起搏器治療復(fù)雜暈厥病例1例

蔣金鑫 廖建寧

暈厥是臨床常見病，發(fā)作時伴意識喪失，且持續(xù)時間短，故診斷較為困難，臨床工作中常需要完善多種檢查來明確病因。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，既往不明原因的暈厥已能通過先進(jìn)的技術(shù)手段，明確診斷，但仍有部分復(fù)雜病例難以確診。該患者反復(fù)發(fā)作暈厥，伴意識喪失、小便失禁，發(fā)作十分頻繁，嚴(yán)重危害患者的身心健康、甚至生命，外院多種檢查（動態(tài)心電圖、心臟彩超、心肌灌注斷層顯像、顱腦CT、心內(nèi)電生理檢查、冠脈造影）均未明確診斷，最終植入心電事件記錄儀明確為發(fā)作性心動過緩。植入起搏器后癥狀明顯緩解，但仍有反復(fù)，行直立傾斜試驗陽性，最終分析病史及復(fù)習(xí)相關(guān)病案報道，考慮高迷走張力誘發(fā)暈厥。現(xiàn)匯報病史如下：

1 臨床資料

患者男，55歲，主訴“反復(fù)胸悶暈厥半年，再發(fā)1日”?；颊邿o明顯誘因突發(fā)胸悶，伴呼吸急促、大汗淋漓，隨后意識喪失，約30 s后意識恢復(fù)，伴尿失禁，癥狀反復(fù)發(fā)作。2012年外院查顱腦CT、心電圖、心臟彩超、心內(nèi)電生理、心肌灌注斷層顯像及動態(tài)心電圖均未見明顯異常。冠脈CTA示左前降支近中段心肌橋伴收縮期中度狹窄，左前降支近段輕度狹窄，右冠狀動脈近中段輕度狹窄。2013年開始發(fā)作頻繁，每月發(fā)作一次，嚴(yán)重時每月發(fā)作數(shù)次，就診我院，植入一枚型號為美敦力REAVEL XT 9529（圖1）的植入式心電事件記錄儀。4月15日凌晨4時再次出現(xiàn)暈厥，程控顯示暈厥時的心電圖（圖2）起始為陣發(fā)性II度房室傳導(dǎo)阻滯，后轉(zhuǎn)為Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，交界性逸搏心律，心率約20～28次/分，持續(xù)約1 min?？紤]暈厥與心動過緩有關(guān)，行起搏器植入術(shù)，起搏器的型號為Medtronic ADDRL1，是一款帶有大電池、能自行調(diào)整房室間期、可預(yù)防房撲房顫的多功能雙腔起搏器（圖3）。術(shù)后癥狀緩解。2015年患者白天站立時出現(xiàn)心悸、頭暈、冒冷汗，伴一過性意識喪失，持續(xù)約10余秒鐘后自行蘇醒，伴小便失禁，癥狀與前類似，起搏器及心電事件記錄儀均未記錄到異常。行直立傾斜試驗，藥物激發(fā)后呈陽性。2015年10月13日患者于活動中出現(xiàn)胸悶、咽喉部梗阻感，伴有心悸、頭暈、冒冷汗，平臥休息10 min后自行緩解，此后癥狀間斷發(fā)作，復(fù)查冠脈造影提示右冠近端彌漫狹窄，血管內(nèi)超聲測量面積狹窄最重76%，行支架植入，術(shù)后癥狀緩解。后門診長期隨訪，無明顯不適。

圖1 美敦力 REAVEL XT 9529

2 討論

暈厥是臨床常見病、多發(fā)病，其病因及臨床表現(xiàn)多樣。其發(fā)病率及病因因所選人群及評估方法不同而有所差異[1-6]。弗明漢研究發(fā)現(xiàn)普通人群每1 000人每年出現(xiàn)6.2次暈厥事件,發(fā)病率隨著年齡增加而升高，到70歲開始發(fā)病率顯著增加。經(jīng)過年齡矯正后，每1 000人每年出現(xiàn)7.2次暈厥事件。暈厥的常見病因包括心源性暈厥、神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥、腦源性暈厥、直立性低血壓。有調(diào)查研究[5]顯示其中神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥最常見，約41.8%，心源性暈厥占33.82%，體位性低血壓占8.82%，腦源性暈厥占11.76%，其他原因暈厥占4.41%。

該患者是中老年男性，反復(fù)發(fā)作暈厥，伴有胸悶、氣短的前驅(qū)癥狀，傾向心源性暈厥。行植入式心電事件記錄儀后大約39天發(fā)病，記錄到Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，心室率20～28次/分，持續(xù)1 min?？紤]心動過緩導(dǎo)致暈厥。多項隨機試驗及觀察研究[7-9]已證實植入式心電事件記錄儀（ICM）對暈厥病因診斷的意義。在一項前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，ICM的診斷率為55%，傳統(tǒng)的診斷率為19%，同時該研究也發(fā)現(xiàn)，ICM的診斷率高，同時費用也相對低。因此在2017 ACC/AHA/HRS暈厥診斷與處理指南中指出可疑心律失常造成暈厥患者，ICM植入是IIa推薦[10]。研究發(fā)現(xiàn)ICM植入3、6、12個月后再發(fā)暈厥的發(fā)生率分別為19%、26%、36%。其中78%的研究患者能明確暈厥的病因，而病因中75%為心源性暈厥。該患者反復(fù)暈厥，臨床考慮心源性暈厥，行ICM植入后很快明確診斷，相對于冠脈造影及心內(nèi)電生理檢查既經(jīng)濟又高效。因此對于反復(fù)發(fā)作的不明原因暈厥，建議首先植入心臟事件記錄儀，能夠盡快明確診斷。心內(nèi)電生理檢查（EPS）對于結(jié)構(gòu)性心臟病來說診斷率為50%、對于無結(jié)構(gòu)性心臟病診斷率為10%。研究提示心電圖、Holter結(jié)果正常相對于心電圖及Holter結(jié)果異常的患者，EPS檢查結(jié)果異常的百分比分別為為9%、82%。該患者雖有冠心病，但核素顯像未見運動相關(guān)的心肌缺血，心電圖及Holter未見明顯異常，EPS最終未誘發(fā)心律失常，未得出病因診斷。患者因心動過緩反復(fù)發(fā)作暈厥，遂植入起搏器。術(shù)后患者癥狀發(fā)作次數(shù)明顯減少，隨訪3年僅發(fā)作一次。生活質(zhì)量明顯改善。與目前研究[11]相一致，起搏器植入能夠有效緩解癥狀，但仍有復(fù)發(fā)可能。臨床植入起搏器需與患者及家屬充分溝通，避免因癥狀反復(fù)產(chǎn)生醫(yī)患糾紛。

圖2 暈厥時心電事件記錄儀的結(jié)果

圖3 美敦力 Medtronic ADDRL1

陣發(fā)性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的常見原因包括缺血、迷走張力過高、藥物中毒、風(fēng)濕免疫性疾病、退行性疾病等[12]。該患者出現(xiàn)發(fā)作性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，一般情況下無明顯不適，心內(nèi)電生理檢查未發(fā)現(xiàn)房室結(jié)功能障礙，退變導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯的可能性小。該患者右冠中段中重度狹窄，不排除心肌缺血導(dǎo)致房室結(jié)功能障礙誘發(fā)緩慢性心律失常。但患者頻發(fā)發(fā)作時冠脈造影提示冠脈病變不明顯，使用起搏器治療癥狀明顯緩解，發(fā)作頻率大大降低，且發(fā)作時心臟事件記錄儀未發(fā)現(xiàn)心肌缺血改變，臨床依據(jù)不足。結(jié)合患者臨床癥狀及直立傾斜實驗結(jié)果，考慮高迷走張力導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯及血管迷走性暈厥。部分研究[13]中也有類似發(fā)現(xiàn)。目前研究發(fā)現(xiàn)對于神經(jīng)反射介導(dǎo)的暈厥行起搏器治療獲益的資料有限，無充分證據(jù)證實常規(guī)使用起搏器治療神經(jīng)反射介導(dǎo)性暈厥的遠(yuǎn)期獲益，除非患者反復(fù)暈厥，或ICM證實存在停搏。目前仍需要進(jìn)一步的研究來證實起搏治療對于神經(jīng)反射介導(dǎo)暈厥的意義。

誘發(fā)暈厥的病因多種多樣，明確病因?qū)τ跁炟实脑\斷至關(guān)重要，ICM對于反復(fù)發(fā)作不明原因的暈厥確診意義重大，但目前使用率偏低，對于傾向于心源性疾病導(dǎo)致的不明原因暈厥，建議盡早植入ICM有助于明確病因。起搏器有助于緩解神經(jīng)反射介導(dǎo)的暈厥癥狀，但對于預(yù)后及避免復(fù)發(fā)仍需進(jìn)一步研究，臨床對于該類患者是否植入起搏器需慎重。