小針刀與針刺治療膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床療效Meta分析*

張 雷，危慕彬，劉愛峰

（1．天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381；2．天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）是中老年人常見的一種慢性退行性關(guān)節(jié)疾病。KOA以反復(fù)的膝關(guān)節(jié)疼痛和日常功能受限為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重地危害了患者身心健康[1-3]。隨著中國(guó)老齡化社會(huì)的到來，無論KOA的發(fā)病率，還是患病的絕對(duì)數(shù)都將呈明顯增長(zhǎng)趨勢(shì)。有統(tǒng)計(jì)表明，中國(guó)約66%的65歲以上的老年人患有骨性關(guān)節(jié)炎[4]，不僅造成患者生活質(zhì)量下降，同時(shí)造成其社會(huì)功能受到重大影響，對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來巨大負(fù)擔(dān)[5]。目前臨床治療KOA多采用玻璃酸鈉進(jìn)行關(guān)節(jié)腔注射[6]，但其費(fèi)用較為昂貴，且其代謝周期較短，用藥時(shí)間長(zhǎng)[7]，且安全性仍有質(zhì)疑[8]。小針刀和針刺是治療KOA較為常用的中醫(yī)療法，有不少學(xué)者針對(duì)這兩種療法做過臨床研究，但目前針對(duì)兩種療法療效對(duì)比的Meta分析較少。因此，本研究按系統(tǒng)評(píng)價(jià)的研究方法，通過收集小針刀與針刺對(duì)比治療KOA的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），對(duì)小針刀與針刺治療KOA的臨床療效差異進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)與Meta分析，以期在臨床上為KOA患者合理選擇治療方法提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 檢索數(shù)據(jù)庫：中國(guó)知網(wǎng)，萬方數(shù)據(jù)，維普數(shù)據(jù)，PubMed。檢索時(shí)限：所有數(shù)據(jù)庫檢索年限均從建庫至2017年10月25日。檢索關(guān)鍵詞：中文檢索詞為“小針刀”“膝骨性關(guān)節(jié)炎”“膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎”；英文檢索詞為“needle-knife”“acupotomy”“knee osteoarthritis”。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) 1）研究類型：小針刀與電針治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的RCT或半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，僅限中文和英文語種。2）研究對(duì)象：膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，不限病例來源及其年齡、性別，有明確的公認(rèn)診斷標(biāo)準(zhǔn)。3）干預(yù)措施：治療組為小針刀療法（不配合其他療法），對(duì)照組為針刺（包括電針）治療，排除聯(lián)合其他療法。4）結(jié)局指標(biāo)：治療有效率。

1.2.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) 1）非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。2）診斷標(biāo)準(zhǔn)或療效標(biāo)準(zhǔn)不明確或非公認(rèn)。3）治療組和對(duì)照組配合手法、灸法等其他療法。4）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。5）理論及綜述性文獻(xiàn)、重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)的篩選 2名評(píng)價(jià)人員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，首先閱讀文獻(xiàn)題目及摘要，初步排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，若有不能判斷者，閱讀全文后進(jìn)一步判斷，若兩個(gè)獨(dú)立評(píng)價(jià)人員對(duì)文獻(xiàn)的納入與否及質(zhì)量評(píng)分有分歧，則兩位評(píng)價(jià)人員找雙方認(rèn)同的第3評(píng)價(jià)者共同探討，協(xié)商得出結(jié)論。

1.4 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)推薦的“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”工具對(duì)納入的

文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括7個(gè)條目：1）序列產(chǎn)生（選擇偏倚）。2）分配隱藏（選擇偏倚）。3）對(duì)研究對(duì)象及研究者實(shí)施盲法（實(shí)施偏倚）。4）對(duì)結(jié)局評(píng)價(jià)人員使用盲法（測(cè)量偏倚）。5）結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性（減員偏倚）。6）選擇性結(jié)局報(bào)告（報(bào)告偏倚）。7）其它偏倚。對(duì)以上7項(xiàng)作出評(píng)估（高風(fēng)險(xiǎn)、不清楚、及低風(fēng)險(xiǎn)3種結(jié)果）。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5．3軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用比值比（OR），連續(xù)變量使用標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差（SMD）表示，可信區(qū)間為95%（CI）。先檢驗(yàn)各研究間的異質(zhì)性，若 P＞0．05，或I2＜50%，則用固定效應(yīng)模型；反之則用隨機(jī)效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 在各大數(shù)據(jù)庫檢索文獻(xiàn)共3 550篇，經(jīng)查重及閱讀標(biāo)題和摘要后，初步篩選出132篇文獻(xiàn)，閱讀全文后，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最終納入9篇文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

2.2 納入研究的基本特征 其中9項(xiàng)試驗(yàn)均為單中心臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，各研究患者數(shù)30～120例不等，共655例，其中男253例，女402例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：有3項(xiàng)試驗(yàn)[9-11]采用美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1995年制定的膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，5項(xiàng)[12-16]采用2007版《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)，1項(xiàng)[17]采用孫樹椿主編《中醫(yī)筋傷學(xué)》中所述診斷標(biāo)準(zhǔn)。9項(xiàng)試驗(yàn)均統(tǒng)計(jì)了總有效率。詳見表1。

2.3 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià) 5篇納入文獻(xiàn)[9-10，13-14，17]僅提及隨機(jī)分組，未描述隨機(jī)分配方法，4篇納入文獻(xiàn)[11-12，15-16]提到了采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分配，1篇納入文獻(xiàn)[15]提及用不透明信封對(duì)隨機(jī)數(shù)據(jù)進(jìn)行隱藏；所有納入文獻(xiàn)均未提及采用盲法；2篇納入文獻(xiàn)[12，15]提及無缺失及脫落，1 篇納入文獻(xiàn)[10]提及2名患者拒絕隨訪而脫落。納入試驗(yàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)，見圖2。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 有效率比較 針刀組與針刺組有效率進(jìn)行比較分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為 χ2=12．48，P=0．13，I2=36%，表明異質(zhì)性較低，使用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果為[OR=3．07，95%CI（1．93，4．88），Z=4．73，P＜0．000 01]，表明針刀組有效率高于針灸組，見圖3。

2.4.2 臨床控制（治愈）率比較 針刀組與針刺組臨床控制（治愈）率進(jìn)行比較分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為 χ2=6．86，P=0．14，I2=42%，表明異質(zhì)性較低，使用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果為 [OR=2．28，95%CI（1．33，3．90），Z=3．02，P=0．003]，表明針刀組臨床控制（治愈）率高于針灸組，見圖4。

2.4.3 治療后視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分比較 針刀組與針刺組治療后VAS評(píng)分比較分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為 χ2=10．60，P=0．005，I2=81%，表明異質(zhì)性較高，使用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果為[OR=-1．31，95%CI（-2．12，-0．50），Z=3．18，P=0．001]，表明針刀組治療后VAS評(píng)分較針刺組低，說明針刀組疼痛緩解效果較針刺組效果好，見圖5。

3 討論

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Fig.1 Flow diagram

表1 納入研究的基本特征Tab.1 Basic characteristics of inclusion studies

圖3 針刀與針刺治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的有效率比較Fig.3 Comparison of efficiency of acupotomy versus acupuncture for knee osteoarthrits

3.1 研究意義 小針刀療法作為介于傳統(tǒng)針灸和現(xiàn)代手術(shù)之間的一種保守療法，遵循“筋骨并重”的理念，且對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎具有良好的治療效果，可以很好地緩解膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀。但是小針刀的歷史并不長(zhǎng)，和針刺治療比起來，小針刀治療還是具有一定的爭(zhēng)議的。本研究通過比較小針刀和針刺治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的有效性、臨床控制（治愈）率以及VAS評(píng)分來探討小針刀的療效，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)小針刀治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的有效率和臨床控制（治愈）率均較針刺高，治療后VAS評(píng)分較針刺低，說明小針刀治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效較針刺療效佳。通過本研究，期望為小針刀治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床效果提供一定的證據(jù)，消除大眾對(duì)小針刀的誤解或畏懼心理。

圖4 針刀與針刺治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床控制（治愈）率比較Fig.4 Comparison of clinical control(cure)rate of acupotomy versus acupuncture for knee osteoarthrits

圖5 針刀與針刺治療膝骨性關(guān)節(jié)炎后的VAS評(píng)分比較Fig.5 Comparison of VAS scores after acupotomy versus acupuncture for knee osteoarthrits

3.2 小針刀治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的機(jī)制 膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)動(dòng)態(tài)力學(xué)平衡被打破，引起局部炎癥，是KOA發(fā)生的主要原因之一，小針刀可對(duì)局部軟組織的粘連、攣縮進(jìn)行剝離和疏通，恢復(fù)關(guān)節(jié)的生物力學(xué)平衡，從而達(dá)到治療膝骨關(guān)節(jié)炎的目的[18]。炎癥介質(zhì)在KOA的發(fā)病中發(fā)揮了重要的作用[19]。白介素-1（IL-1）是KOA發(fā)病的最核心的因子，腫瘤壞死因子-α（TNF-α）是滑膜炎發(fā)病過程中常見的影響因素，小針刀可調(diào)節(jié)IL-1和TNF-α等細(xì)胞因子來治療關(guān)節(jié)炎[20]。小針刀可有效改善軟骨的代謝，促進(jìn)軟骨細(xì)胞再生，抑制其凋亡，并且可調(diào)整兒茶酚胺類神經(jīng)遞質(zhì)和5-羥色胺的產(chǎn)生與傳導(dǎo)，緩解KOA的疼痛，從而達(dá)到治療目的[21]。實(shí)驗(yàn)研究表明，小針刀治療輕中度KOA具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、療效顯著、療程短、經(jīng)濟(jì)安全等優(yōu)點(diǎn)[20]。

3.3 納入文獻(xiàn)的不足 各研究觀察的指標(biāo)和評(píng)價(jià)方法不統(tǒng)一，導(dǎo)致無法進(jìn)行連續(xù)變量結(jié)局（即計(jì)量資料）的Meta分析，因此造成缺少對(duì)一些具體指標(biāo)的分析。此外納入的文獻(xiàn)質(zhì)量參差不齊，造成文獻(xiàn)質(zhì)量比較低的原因有以下幾方面：1）對(duì)隨機(jī)方法的描述不具體，其中4篇文獻(xiàn)僅提及“隨機(jī)”字樣。2）分配隱藏未提及，僅1篇文獻(xiàn)提及采用不透明的信封將隨機(jī)卡隱藏。3）9篇文獻(xiàn)無一提及采用盲法，此類實(shí)驗(yàn)采用盲法有一定困難，但如果研究者在實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)考慮全面，盲法在其中一些環(huán)節(jié)是可以實(shí)現(xiàn)的。4）僅4篇文獻(xiàn)提及失訪與退出，并且僅有的提及“退出”1篇文獻(xiàn)，并未交代是如何處理丟失結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的。文獻(xiàn)質(zhì)量的提升，有賴于研究者設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)時(shí)的合理及全面，今后需要各研究者設(shè)計(jì)出更加合理的，多中心，大樣本的實(shí)驗(yàn)，以期為臨床工作提供更加準(zhǔn)確和可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。