姜黃素聯(lián)合甲氨蝶呤治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨破壞的療效觀察*

林 靜 ，于慧敏 ，王 濤

（1．哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院中醫(yī)科，哈爾濱 150000；2．黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院博士后工作站，哈爾濱 150000；3．黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)基礎(chǔ)理論教研室，哈爾濱 150000）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種多系統(tǒng)炎癥性自身免疫病，以近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)病變?yōu)橹?，病變呈對稱性、慢性、進(jìn)行性，影像學(xué)早期僅表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松，病情進(jìn)展可出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨及骨的破壞，3 a內(nèi)致殘率較高[1]，因此，防止骨質(zhì)破壞，提高生活質(zhì)量是RA治療的重中之重。中醫(yī)認(rèn)為風(fēng)寒濕邪的侵襲為外因，正氣虛損為發(fā)病的內(nèi)因，將RA歸為“痹證”“厲節(jié)”，中藥姜黃辛散苦燥，性溫，破瘀通經(jīng)之功卓著，而姜黃素是中藥姜黃的主要活性成分，在抗炎、免疫調(diào)節(jié)等方面發(fā)揮獨(dú)特優(yōu)勢[2]，本研究通過對骨代謝相關(guān)因子骨保護(hù)素（OPG）及核因子-κB受體活化因子配體（RANKL）表達(dá)的觀察，進(jìn)一步明確姜黃素抑制骨破壞的機(jī)制。

1 材料和方法

選擇符合研究條件RA患者，均來源于2015年10月—2017年5月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院中醫(yī)科病房，按隨機(jī)數(shù)字表將128例分為對照組（64例）和治療組（64例）。對照組男31例，女33 例，年齡（45±10．31）歲，病程（11．94±8．02）a，中度貧血23例，輕度貧血41例；治療組男 32例，女32 例，年齡（48．39±9．70）歲，病程（9．43±7．93）a，中度貧血25例，輕度貧血39例，兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05），具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)和入組標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2009年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）的RA分類標(biāo)準(zhǔn)和評分系統(tǒng)[3]，評分系統(tǒng)包括4個部分，總分大于6分以上可診斷RA。此評分更具優(yōu)勢，強(qiáng)調(diào)了受累關(guān)節(jié)數(shù)、血清標(biāo)志物、滑膜炎持續(xù)時間和急性時相反應(yīng)物在RA診斷上的重要意義。

貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：通用標(biāo)準(zhǔn)為男性血紅蛋白（HGB）＜120 g/L，女性 HGB＜110 g/L，按嚴(yán)重程度可分為極重度貧血、重度貧血、中度貧血和輕度貧血。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：參照2012版《中醫(yī)病證療效診斷標(biāo)準(zhǔn)》辨證為寒濕痹阻型。

2.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合RA西醫(yī)、中醫(yī)、貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）3周內(nèi)未服用相關(guān)藥物，以免影響療效觀察。3）患者及家屬知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1）除RA外其他風(fēng)濕免疫病有關(guān)節(jié)腫痛等表現(xiàn)者。2）有精神病史，婦女處于哺乳期和妊娠期患者。3）其他臟器病變，包括心腦肝腎肺和造血系統(tǒng)。4）抗腫瘤及免疫抑制藥物服用3周及以上者。

2.3 脫落標(biāo)準(zhǔn) 1）不能堅(jiān)持試驗(yàn)或退出試驗(yàn)者。2）不接受規(guī)定時間的藥物治療，不按時復(fù)診者。3）治療中出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件者。

3 試驗(yàn)方法

3.1 給藥方法 對照組：甲氨蝶呤（上海信誼藥廠有限公司生產(chǎn)）12．5 mg，口服，每周1次，連續(xù)12周。治療組：加用姜黃素膠囊（陜西西大華特科技實(shí)業(yè)有限公司）100 mg，每日3次，連續(xù)12周。

3.2 觀察指標(biāo) 采用改良疾病活動性評分體系（DAS），即DAS28評分對疾病活動性進(jìn)行評估，DAS28（3）=[0．56sqrt（T28）+0．28sqrt（SW28）+0．70 ×Ln（ESR）]×1．08+0．16。DAS28 數(shù)值≤2．6 為緩解，2．6～3．2 為低活動度，3．2～5．1 為中活動度，＞5．1 為高活動度；采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測128例RA患者HGB、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、OPG、RANKL 水平。

3.3 安全性評價 治療前后監(jiān)測患者血細(xì)胞、肝功能，記錄不良反應(yīng)及進(jìn)行相應(yīng)處置。

3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié)果

4.1 活動性比較 兩組患者治療后DAS28評分均較治療前有所降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；治療組與對照組比較，下降幅度更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見表 1。

表1 兩組患者治療前后DAS 28評分比較（±s）Tab.1 Comparison of DAS 28 of patients between two groups before and after treatmen（t±s） 分

表1 兩組患者治療前后DAS 28評分比較（±s）Tab.1 Comparison of DAS 28 of patients between two groups before and after treatmen（t±s） 分

注：與本組治療前比較，*P＜0．05；與對照組治療后比較，#P＜0．05。

例數(shù)64 64組別對照組治療組治療前 治療后4．59±0．79 3．07±0．81*4．66±0．96 2．28±0．80*#

4.2 HGB、PLT比較 兩組治療后HGB水平均有不同程度的上升，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；治療組與對照組比較，升高水平不明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。兩組治療后較治療前比較PLT表達(dá)均下降，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；治療組比對照組下降程度更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見表 2。

4.3 TNF-α比較 兩組治療后TNF-α水平均較治療前有不同程度的下降，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；治療組較對照組下降水平更明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。見表 2。

表2 兩組治療前后HGB、PLT和TNF-α水平變化比較（±s）Tab.2 Comparison of changes HGB、PLT and TNF-α between two groups before and after treatment（x±s）

表2 兩組治療前后HGB、PLT和TNF-α水平變化比較（±s）Tab.2 Comparison of changes HGB、PLT and TNF-α between two groups before and after treatment（x±s）

注：與本組治療前對比，*P＜0．05；與對照組治療后比較，#P＜0．05。

組別 例數(shù) 時間 HGB（g/L） PLT（×109/L） TNF-α（ng/L）對照組 64 治療前 91．52± 6．27 278．48± 66．62 33．58±5．40治療后 122．14±11．64*189．69± 53．46* 21．11±4．84*治療組 64 治療前 90．53± 5．46 302．70±110．80 34．25±6．00治療后 125．05±13．99*169．89± 52．43*#19．63±4．38*

4.4 OPG表達(dá)水平比較 兩組治療后OPG表達(dá)水平均有不同程度的升高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；以治療組升高水平明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見表3。

4.5 RANKL表達(dá)水平 數(shù)據(jù)顯示，治療后兩組RANKL的表達(dá)下降明顯，與治療前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；以治療組下降更顯著，與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見表 3。

4.6RANKL/OPG比值 兩組治療后，RANKL/OPG比值均有下降（P＜0．05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；以治療組下降水平更明顯（P＜0．05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 兩組治療前后OPG、RANKL、OPG/RANKL變化比較（±s）Tab.3 Comparison of changes of OPG，RANKL，OPG/RANKLbetweentwogroupsbeforeandaftertreatment（x±s）

表3 兩組治療前后OPG、RANKL、OPG/RANKL變化比較（±s）Tab.3 Comparison of changes of OPG，RANKL，OPG/RANKLbetweentwogroupsbeforeandaftertreatment（x±s）

注：與本組治療前對比，*P＜0．05；與對照組治療后比較，#P＜0．05。

對 治組別 例數(shù) 時間 OPG（pg/mL） RANKL（pg/mL） RANKL/OPG照組 64 治療前 537．45±178．21 384．11±139．80 0．71±1．03治療后 821．61±361．23*251．22±146．21* 0．31±0．38*療組 64 治療前 529．81±187．73 377．73±134．87 0．70±0．98治療后 967．72±343．38*#165．58±103．58*#0．17±0．18*#

4.7 安全性分析 治療過程中，治療組出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高1例、胃腸道反應(yīng)1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為3．13%；對照組出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高1例、胃腸道反應(yīng)2例、白細(xì)胞下降1例、口腔潰瘍1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為7．81%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。兩組經(jīng)過對癥處置后可繼續(xù)觀察，未影響觀察結(jié)果。整個過程無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。見表4。

5 討論

RA作為一種結(jié)締組織病，可出現(xiàn)多種炎性細(xì)胞因子升高，除滑膜病變外，還可出現(xiàn)血管炎、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等關(guān)節(jié)外損害[6]，HGB下降和PLT升高是典型的血液系統(tǒng)損害，出現(xiàn)輕度至中度正細(xì)胞貧血[7]，當(dāng)伴有失血、營養(yǎng)不良、感染及服用抑制骨髓造血藥物時，可以使貧血達(dá)到重度。HGB下降的程度與疾病活動性及骨破壞呈正相關(guān)，提示疾病預(yù)后[8]；PLT可參與免疫反應(yīng)，與炎癥因子的直接或間接作用相關(guān)[9]，PLT升高程度與活動性滑膜炎數(shù)目及關(guān)節(jié)外表現(xiàn)相關(guān)。因此，HGB和PLT可以成為判斷RA病情活動及預(yù)后的指標(biāo)[10-11]。本研究顯示，姜黃素聯(lián)合甲氨蝶呤能降低DAS28評分及PLT、TNF-α水平，提高HGB水平，且優(yōu)于單用甲氨蝶呤組，提示這種藥物組合能改善患者癥狀、抑制炎癥因子的釋放，可顯著控制活動期病情。RA發(fā)病早期骨量丟失明顯，破骨細(xì)胞數(shù)目增多，成骨細(xì)胞數(shù)目減少，骨吸收大于骨形成，兩者數(shù)量失衡在發(fā)病中起決定性作用。Visnjic等[12]研究結(jié)果均提示成骨細(xì)胞在骨髓造血中具有重要的作用，Zhu等[13]發(fā)現(xiàn)骨密度下降，可伴隨造血組織體積的下降及成骨細(xì)胞的下降，研究證實(shí)小鼠去卵巢后骨質(zhì)疏松的同時伴隨有造血功能的減退，提示骨質(zhì)疏松與造血可能有關(guān)。本研究顯示RA伴貧血患者RANKL/RANK/OPG骨代謝調(diào)節(jié)軸在骨破壞的過程中發(fā)揮重要作用。RANKL是位于破骨細(xì)胞細(xì)胞膜上的NF-κB受體激活劑，與核因子-κB受體活化因子（RANK）結(jié)合，不僅能使破骨細(xì)胞前體被誘導(dǎo)分化，還能激活成熟的破骨細(xì)胞，發(fā)揮骨吸收的功能。OPG是天然的RANKL誘騙受體，可抑制前破骨細(xì)胞及成熟破骨細(xì)胞的分化和吸收，增加骨密度。有研究顯示在RANKL/RANK/OPG作用下，信號通路Wnt和NF-κB被激活，破骨細(xì)胞活化，骨量流失[14]，并且，RA外周血RANKL/OPG比值高者，骨破壞更加明顯[15]。邱艷等[16]的研究數(shù)據(jù)提示RA大鼠在應(yīng)用姜黃素后，RANKL/OPG比值及骨密度水平均顯著增加。本研究顯示，姜黃素聯(lián)合甲氨蝶呤能有效降低RANKL、RANK 水平及 RANKL/OPG 比值（P＜0．05），升高 OPG 水平（P＜0．05），提示此用藥組合可能通過抑制破骨細(xì)胞的分化成熟，調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞失衡狀態(tài)以發(fā)揮其抗骨吸收的作用。RA在中醫(yī)學(xué)中又被稱作“尪痹”“鶴膝風(fēng)”“白虎厲節(jié)”等，歸為“痹證”范疇，風(fēng)、寒、濕是痹證發(fā)病的重要外因。中藥姜黃辛散溫通，外散風(fēng)寒，內(nèi)行氣血，善于通痹止痛，內(nèi)外兼顧，針對寒濕所致痹痛功效頗佳。姜黃素作為姜黃的主要成分，具有清除自由基、抑制炎癥介質(zhì)、免疫調(diào)節(jié)等多重作用，不僅能降低白介素-6（IL-6）、TNF-α等因子的表達(dá)，還能調(diào)節(jié)T、B淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等的活性，發(fā)揮強(qiáng)大的免疫調(diào)節(jié)作用[17]。Kloesch等[18]研究表明姜黃素能通過誘導(dǎo)人成纖維樣滑膜細(xì)胞凋亡而發(fā)揮抗炎作用，因此建議將姜黃素治療作為RA等疾病的天然療法。本研究結(jié)果顯示，64例寒濕痹阻型RA患者應(yīng)用姜黃素膠囊聯(lián)合甲氨蝶呤療程12周結(jié)束后，DAS28評分下降明顯（P＜0．05），并且 PLT、TNF-α、RANKL 表達(dá)水平明顯下降，OPG、HGB水平明顯升高，RANKL/OPG比值顯著降低（P＜0．05），表明此聯(lián)合用藥可以抑制炎癥細(xì)胞因子的活性，改善RA癥狀及關(guān)節(jié)功能情況，提高患者生活質(zhì)量。

表4 兩組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較（±s）Tab.4 Comparing of adverse drug reaction between two groups（±s） 例（%）

表4 兩組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較（±s）Tab.4 Comparing of adverse drug reaction between two groups（±s） 例（%）

總不良反應(yīng)發(fā)生率對照組 64 1（1．56） 2（3．13） 1（1．56） 1（1．56） 5（7．81）治療組 64 0（0．00） 1（1．56） 1（1．56） 0（0．00） 2（3．13）組別 例數(shù) 白細(xì)胞減少胃腸道反應(yīng)肝功能受損口腔潰瘍