基于德爾菲法對(duì)冠心病痰瘀互結(jié)證辨證依據(jù)的研究*

謝 蓉 ，連新福 ，周 旋 ，王 彬 ，方 格 ，任 琦 ，何美瑩 ，李先濤

（1．廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，珠海 519015；2．廣州中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，廣州 510006）

冠心病是目前世界衛(wèi)生組織（WHO）公認(rèn)的首位死亡原因[1]，嚴(yán)重威脅人類健康與生命。痰瘀互結(jié)證是冠心病的主要證候之一，有學(xué)者將冠心病痰瘀互結(jié)證與非痰瘀證進(jìn)行對(duì)比研究，證實(shí)冠心病痰瘀互結(jié)證較非痰瘀證更為常見且病變程度更為嚴(yán)重，提示痰瘀互結(jié)證的出現(xiàn)表示冠心病病情可能加重[2-3]。目前，關(guān)于冠心病痰瘀互結(jié)證診斷標(biāo)準(zhǔn)的確立，尚未形成共識(shí)[4-6]。德爾菲法，作為一種定量與定性相結(jié)合的預(yù)測(cè)、評(píng)價(jià)方法正廣泛應(yīng)用于中醫(yī)診療中[7-8]。本課題組采用德爾菲法期望獲得冠心病痰瘀互結(jié)證辨證依據(jù)的專家共識(shí)?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 專家咨詢問卷?xiàng)l目篩選 專家咨詢問卷的建立基于課題組前期收集整理文獻(xiàn)循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果：專著67本、合格研究論著44篇和典型病例31案，將相關(guān)文獻(xiàn)錄入數(shù)據(jù)庫，對(duì)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行頻數(shù)分析，冠心病痰瘀互結(jié)證的常見病因病機(jī)為：形體肥胖、因勞累或活動(dòng)后加重；常見臨床表現(xiàn)有：胸悶、胸痛，氣短，心悸，倦怠乏力，體胖，肢體困重，口黏（粘），唇青紫，面色晦暗等30多項(xiàng)；常見舌脈象有：舌質(zhì)黯，舌有瘀斑、斑點(diǎn)，苔膩/苔白膩，脈滑，脈弦，脈弦滑，脈澀[9]。參照中醫(yī)學(xué)術(shù)語專著對(duì)癥狀名稱進(jìn)行規(guī)范，初步擬定《冠心病痰瘀互結(jié)證德爾菲法專家咨詢問卷》，問卷?xiàng)l目包括：胸悶、胸痛，體胖，肢體困重，口黏（粘），唇青紫，面色晦暗，舌質(zhì)暗（黯）紫，舌有瘀斑、斑點(diǎn)，舌下脈絡(luò)青紫，苔膩，脈弦滑，脈弦澀共12項(xiàng)。

1.2 咨詢專家的選擇 選擇的專家絕大部分為目前臨床一線的高年資人員，并對(duì)納入咨詢的專家從年齡、性別、職稱、地域分布等方面進(jìn)行評(píng)估，保證專家的權(quán)威性和代表性。

1.3 問卷?xiàng)l目重要程度賦值 對(duì)問卷的各個(gè)條目的重要程度表述為：很重要、比較重要、一般、不太重要、一點(diǎn)也不重要。賦分依次為 9、7、5、3、1 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)庫的建立采用Epidata3．1版，數(shù)據(jù)分析采用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS 19．0版，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果及分析

2.1 咨詢專家一般情況 本課題共進(jìn)行了2輪德爾菲法專家咨詢，第1輪共專家咨詢23名，第2輪專家咨詢65名，合計(jì)88位專家。對(duì)這些專家的一般情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。性別：男49位，女39位，表明性別分布合理；年齡與職稱：主要集中在高年資的臨床醫(yī)生，職稱以高級(jí)為主，表明所咨詢的專家從事臨床時(shí)間較長(zhǎng)，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)；也適當(dāng)包括少部分年輕的臨床醫(yī)生，旨在對(duì)問卷的理解和可應(yīng)用性等方面提出意見，提示咨詢專家的代表性較好。地區(qū)：這些專家分別來自天津、北京、廣東、河南、陜西、河北、江蘇、山東、福建、湖南、甘肅、遼寧、上海、浙江、香港等15個(gè)省、市或特別行政區(qū)，表明參與咨詢專家的地區(qū)分布廣泛，有較好的代表性。

2.2 德爾菲法專家咨詢問卷信度和效度評(píng)價(jià) 對(duì)德爾菲法專家咨詢問卷進(jìn)行了信度（Cronbachα系數(shù)）和效度（累積方差貢獻(xiàn)率）分析，信度為0．589 0，效度為71．724%，提示問卷可靠性和有效性良好。

2.3 專家意見的一致程度以及總體意見 專家意見一致程度，采用兩輪專家評(píng)分的一致性進(jìn)行比較。兩輪專家問卷調(diào)查所有條目P＞0．05，提示兩輪專家意見一致性良好。各個(gè)條目的專家評(píng)分，5分及5分以上占絕大部分，3分及其以下占極少部分，提示所納入條目的代表性良好。兩輪專家意見統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表1。

2.4 專家意見匯總 采用均數(shù)、滿分頻率、等級(jí)和、變異系數(shù)等指標(biāo)，評(píng)價(jià)咨詢專家對(duì)冠心病痰瘀互結(jié)證德爾菲法問卷各條目理解意見的集中程度和協(xié)調(diào)程度，篩選冠心病痰瘀互結(jié)證辨證依據(jù)條目。

2.4.1 集中程度 專家意見的集中程度采用算術(shù)均數(shù)、滿分頻率、等級(jí)和評(píng)價(jià)。算術(shù)均數(shù)、滿分頻率越大，等級(jí)和越小，提示該條目的地位越重要，專家的意見越集中，結(jié)果見表2。表2結(jié)果表明：專家意見的集中程度較好。

2.4.2 協(xié)調(diào)程度 協(xié)調(diào)程度采用變異系數(shù)來評(píng)價(jià)，主要用來判斷各專家對(duì)每個(gè)條目的評(píng)價(jià)是否存在較大分歧，找出專家高度協(xié)調(diào)的條目。變異系數(shù)小，提示協(xié)調(diào)程度越高。結(jié)果見表3。表3結(jié)果表明：專家意見的協(xié)調(diào)程度較好。

2.4.3 部分專家建議補(bǔ)充的條目 在咨詢過程中，部分專家建議補(bǔ)充一些條目，將專家建議補(bǔ)充條目，頻數(shù)2次以上匯總結(jié)果見表4。

2.4.4 小結(jié)冠心病痰瘀互結(jié)證的辨證依據(jù) 依據(jù)各個(gè)條目的集中程度以及協(xié)調(diào)程度的測(cè)評(píng)結(jié)果，得出診斷冠心病痰瘀互結(jié)證辨證標(biāo)準(zhǔn)如下。

1）關(guān)鍵條目：胸悶、胸痛，苔膩，舌質(zhì)暗（黯）紫。以上3條體現(xiàn)專家意見集中程度的均數(shù)、滿分頻率以及等級(jí)和均排在前3位，提示集中程度高，且變異系數(shù)小排在前4，提示3者協(xié)調(diào)程度較高。表明專家意見高度一致，說明這3個(gè)條目在冠心病痰瘀互結(jié)證辨證依據(jù)中占據(jù)關(guān)鍵地位。

表1 兩輪問卷一致性分析以及總體意見統(tǒng)計(jì)Tab.1 Correspondence analysis between two rounds of consensus and general opinion by expert

2）重要條目：舌有瘀斑、瘀點(diǎn)，肢體困重，唇青紫。以上3條體現(xiàn)專家意見集中程度的均數(shù)、滿分頻率以及等級(jí)和排序靠前，且其協(xié)調(diào)程度較高，提示這3個(gè)條目在診斷冠心病痰瘀互結(jié)證時(shí)居于較為重要的地位。

3）備選條目：體胖，口黏（粘），面色晦暗，舌下脈絡(luò)青紫，脈弦滑，脈弦澀。基于集中程度和協(xié)調(diào)程度的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，排序均靠后，以上6條可作為診斷時(shí)的備選條目。

表2 專家意見的集中程度排序Tab.2 Ranking of the degree of concentration of expert opinions

表3 專家意見的協(xié)調(diào)程度排序Tab.3 Ranking of the degree of coordination of expert opinions

表4 專家建議補(bǔ)充的條目匯總Tab.4 Summary of items by expert's supplement 次

3 討論

近40年冠心病中醫(yī)證候特征研究文獻(xiàn)分析表明，冠心病痰瘀互結(jié)證候逐年上升[7]，已經(jīng)成為冠心病的最常見的證候之一。國(guó)醫(yī)大師沈?qū)毞谥委熜哪X血管疾病時(shí)，往往從痰瘀論治，并基于自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)了痰瘀同治中藥、痰瘀同治方劑，并創(chuàng)制了痰瘀同治經(jīng)驗(yàn)方和特色制劑，并在臨床上廣泛應(yīng)用，提高了冠心病的臨床療效。張伯禮院士[10]也認(rèn)為冠心病從痰瘀論治是科學(xué)可行的。

準(zhǔn)確的識(shí)別證候是中醫(yī)精準(zhǔn)治療的前提和基礎(chǔ)，因此，證候標(biāo)準(zhǔn)化研究就成為是中醫(yī)學(xué)的核心問題之一，是需要突破的，而且是急需解決的問題。臨床醫(yī)生對(duì)冠心病痰瘀互結(jié)證的規(guī)范而準(zhǔn)確的把握能提高中醫(yī)藥治療冠心病的臨床療效。專家經(jīng)驗(yàn)在中醫(yī)藥學(xué)術(shù)中較之西醫(yī)有獨(dú)特的作用和較高的地位[11-12]，中醫(yī)證候的標(biāo)準(zhǔn)化研究，應(yīng)該基于中醫(yī)學(xué)自身特點(diǎn)，充分聽取專家意見，科學(xué)合理地提取中醫(yī)、中西醫(yī)專家醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)是證候標(biāo)準(zhǔn)化研究的關(guān)鍵。德爾菲法正是充分依據(jù)若干個(gè)專家的知識(shí)、智慧、經(jīng)驗(yàn)、信息和觀念等對(duì)評(píng)價(jià)對(duì)象作出評(píng)價(jià)的一種定量與定性相結(jié)合的預(yù)測(cè)、評(píng)價(jià)方法，目前正廣泛應(yīng)用于各種評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的建立和具體指標(biāo)的確定過程[13]。

本研究中冠心病痰瘀互結(jié)證辨證依據(jù)的關(guān)鍵條目為胸悶、胸痛，苔膩，舌質(zhì)暗（黯）紫，重要條目為舌有瘀斑、瘀點(diǎn)，肢體困重，唇青紫，備選條目脈弦澀，面色晦暗，體胖，其研究結(jié)果可作為臨床辨證時(shí)的參考。

筆者基于德爾菲法，對(duì)冠心病痰瘀互結(jié)證辨證依據(jù)各個(gè)條目的重要性、集中程度以及協(xié)調(diào)程度的進(jìn)行測(cè)評(píng)研究，建立其專家共識(shí)、指導(dǎo)臨床參考。隨著臨床實(shí)踐的深入，證候還需要在定性研究基礎(chǔ)上進(jìn)一步量化分級(jí)，以便更好地指導(dǎo)臨床辨識(shí)病證、鑒別診斷和療效判定[14]。所幸的是，目前已有不少證候研究團(tuán)隊(duì)意識(shí)到證候的量化分級(jí)的重要性，并著手研究。但僅僅是停留于宏觀研究，顯然還不夠，需要在定性定量的基礎(chǔ)上，將證候研究細(xì)化到微觀方面，通過多視角，全方位的對(duì)“證本質(zhì)”的進(jìn)行研究，可以促進(jìn)證候?qū)W的發(fā)展。