Wernicke腦病致構(gòu)音障礙及康復(fù)1例報(bào)告

江晨銀 徐亞林 牟志偉 陳卓銘 徐靜

Wernicke腦病是一種急性硫胺素（維生素B1）缺乏所導(dǎo)致的神經(jīng)-精神系統(tǒng)疾病[1]，減重手術(shù)后由于硫胺素補(bǔ)充不足或吸收障礙導(dǎo)致疾病發(fā)生。目前，針對(duì)減重術(shù)后Wernicke腦病的構(gòu)音障礙研究較少，本文對(duì)減重手術(shù)后導(dǎo)致wernicke腦病的構(gòu)音障礙患者的語音進(jìn)行分析，以期提高臨床工作者對(duì)Wernicke腦病導(dǎo)致的構(gòu)音障礙的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

1.1 現(xiàn)病史

患者，女，26歲，因四肢乏力2月余入院。于2017年7月29日行減重手術(shù)胃袖狀切除+改良空回腸旁路術(shù)，2017年10月19日無明顯誘因下出現(xiàn)四肢乏力，尚可行走，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診治療后，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，四肢乏力進(jìn)行性加重，出現(xiàn)嗜睡，情緒低落等精神癥狀，并伴有言語含糊，雙眼外展受限。至暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就醫(yī)，診斷為Wernicke腦病，予以抗感染、補(bǔ)充B族維生素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥支持治療2月后，患者情況好轉(zhuǎn)，但仍遺留構(gòu)音障礙及肢體無力等癥狀，為求進(jìn)一步康復(fù)治療，遂于2017年12月25日收住我院康復(fù)科。

1.2 既往史

患者既往有II型糖尿病病史2年余，不規(guī)律使用二甲雙胍、拜糖平及胰島素降糖治療，近期未使用降糖藥物；有肥胖病史10余年。

1.3 體格檢查

入院查體：體溫37.1 ℃，心率96次/分，呼吸頻率20次/分，血壓118/81 mmHg。腹部彭隆，臍左右及右肋弓下可見直徑約1 cm的手術(shù)疤痕。神志清楚，對(duì)答尚切題，言語含糊，記憶力、定向力、記憶力下降，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對(duì)光反射靈敏，雙眼活動(dòng)尚可。雙側(cè)額紋消失，雙側(cè)鼻唇溝變淺，下頜張開、輪替障礙，唇閉合無力，伸舌居中，舌運(yùn)動(dòng)減弱，咽反射減弱。右上肢近端肌力IV級(jí)，遠(yuǎn)端肌力III級(jí)，左上肢肌力IV級(jí)，右下肢肌力II級(jí)，左下肢肌力I級(jí)，四肢肌張力降低。指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)、閉目難立征不能配合，四肢深淺感覺正常，雙側(cè)腱反射未引出，雙側(cè)巴氏征（-）。頸軟，雙側(cè)克氏征、布氏征（-）。

1.4 輔助檢查

2017年10月27日頭顱磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查：雙側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)-中腦導(dǎo)水管周圍腦實(shí)質(zhì)-雙側(cè)視丘-腦橋背側(cè)-延髓背側(cè)及左側(cè)額葉皮層異常信號(hào)，見圖1。

圖1 頭顱磁共振成像

1.5 診斷

①Wernicke腦病；②構(gòu)音障礙；③II型糖尿??；④減重手術(shù)術(shù)后。

2 康復(fù)治療與語音定量評(píng)估

2.1 言語康復(fù)治療方案

2.1.1 近期康復(fù)目標(biāo) 增強(qiáng)唇、舌和下頜運(yùn)動(dòng)功能；改善咽肌肌力，促進(jìn)咽反射恢復(fù)；改善呼吸功能。

2.1.2 康復(fù)治療方案 根據(jù)患者構(gòu)音器官的功能評(píng)估，采用一對(duì)一的康復(fù)治療模式，包括電子生物反饋治療、冰刺激療法、唇力度訓(xùn)練、舌肌靈活度訓(xùn)練、下頜運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練以及呼吸功能訓(xùn)練等。

2.2 語音定量評(píng)估

患者通過讀取漢語普通話構(gòu)音障礙評(píng)估詞表[2]中的82個(gè)音，采用sony zoom h4npro錄音機(jī)錄音，使用cool edit 2.0進(jìn)行剪切、提取元音，通過praat軟件對(duì)患者的語音進(jìn)行分析，線性預(yù)測(cè)編碼(linear predictive coding，LPC)的方法提取元音的共振峰F1、F2。

將元音空間共振峰F1和F2構(gòu)成直角坐標(biāo)平面，將所有受試者所測(cè)得的共振峰F1、F2以坐標(biāo)形式標(biāo)出可做出元音空間離散圖，如圖2。通過圖2的元音空間離散圖，分別取頂點(diǎn)元音/a/、/i/和/u/共振峰F1、F2均值，得出元音空間三角，見圖3。

通過上訴方法對(duì)治療前后患者的語音定量進(jìn)行評(píng)估，治療前為2018年1月25日，治療后2018年3月3日，并與19例正常女性進(jìn)行對(duì)比，見圖2，圖3。

3 討論

圖2 正常女性與患者治療前后元音空間對(duì)比圖

圖3 正常女性與患者治療前后元音三角形對(duì)比圖

2010年歐洲神經(jīng)病學(xué)會(huì)聯(lián)盟(European Federation of Neurological Societies，EFNS)對(duì)Wernicke腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)如下，具備以下4項(xiàng)中的2項(xiàng)：①有營(yíng)養(yǎng)障礙或長(zhǎng)期飲酒史；②眼部癥狀；③小腦性共濟(jì)失調(diào)；④精神意識(shí)改變或輕度記憶功能障礙[3]。構(gòu)音障礙在Wernicke腦病中較為常見[4～6]，其中還有起病的首發(fā)癥狀為構(gòu)音障礙和單側(cè)面神經(jīng)麻痹的報(bào)道[7]。構(gòu)音障礙是由于中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)病變引起的對(duì)言語機(jī)制的肌肉控制紊亂而引起的言語障礙[8]，Wernicke腦病是硫胺素缺乏所引起的，而硫胺素嚴(yán)重缺乏可造成有氧代謝障礙和神經(jīng)細(xì)胞的變性、壞死、自溶，從而導(dǎo)致中腦和大腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)出現(xiàn)點(diǎn)狀出血點(diǎn)、細(xì)胞壞死和膠質(zhì)增生，第三腦室、第四腦室底部、乳頭體、小腦等處亦可發(fā)生[9]，從而造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變，導(dǎo)致構(gòu)音障礙的發(fā)生。

本文患者減重手術(shù)后進(jìn)流食約200 ml即感惡心、嘔吐不適，導(dǎo)致硫胺素的攝入不足，而未進(jìn)行及時(shí)補(bǔ)充。硫胺素是通過胃腸道吸收，其在血液中的半衰期僅為96 min，半衰期短，存儲(chǔ)量低，正常人每天需要大約1～2 mg硫胺素，而身體的儲(chǔ)備量?jī)H為30～50 mg，若不及時(shí)補(bǔ)充，其將在4～6周內(nèi)完全耗盡，從而導(dǎo)致Wernicke腦病的發(fā)生[10]。對(duì)于硫胺素的補(bǔ)給，劑量在50～600 mg/天是無害的，只有在更高的劑量下才顯示出毒性作用[1]?；颊咄ㄟ^肌肉注射硫胺素200 mg/天結(jié)合鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子18 μg/天營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，構(gòu)音障礙的訓(xùn)練等治療，1月余后再次分析其語音，并比較前后變化，如圖2，圖3。

產(chǎn)生元音的聲源為聲帶的振動(dòng)，聲帶發(fā)出聲音后首先要經(jīng)過不同形狀的聲道來調(diào)音，通過聲道時(shí)聲音頻率得到放大而形成共振峰。聲道是從聲帶開始止于唇，是一個(gè)截面不均勻的管狀結(jié)構(gòu)，可通過多個(gè)地方（如舌、唇、下頜等）改變管狀結(jié)構(gòu)的橫截面積而影響共振峰，從而影響元音的發(fā)音[11]。共振峰F1、F2頻率的差異對(duì)總體語音清晰度有極大貢獻(xiàn)[12]。

Karlsson等[13]證實(shí)元音共振峰彌散度(vowel formant dispersion，VFD)可為語音清晰度的衡量標(biāo)準(zhǔn)。在元音空間的VFD視圖中，建立元音空間中心點(diǎn)后，每個(gè)元音被認(rèn)為是始于此點(diǎn)的向量，每個(gè)元音矢量被定義為具有元音空間中心的元音共振峰離散度的長(zhǎng)度，被稱為VFD，它可以通過發(fā)現(xiàn)元音橢圓的象限在發(fā)音方面的特性對(duì)元音進(jìn)行分類，以便系統(tǒng)地評(píng)估元音發(fā)音特性。圖2中每個(gè)元音的4個(gè)點(diǎn)分別是患者讀取元音的4個(gè)聲調(diào)，患者第一次的元音散點(diǎn)相對(duì)于正常人的元音空間更為分散，經(jīng)過一系列治療后第二次的元音散點(diǎn)更加聚集，并有向正常人元音空間靠攏的趨勢(shì)。第一次的6個(gè)元音較第二次各自更為分散，變異度大，可能是由于患者對(duì)舌、唇和下頜等構(gòu)音器官的控制較第二次弱，構(gòu)音器官發(fā)音時(shí)不穩(wěn)定造成。圖2可見，元音/u/和/a/治療前變異度最大，推斷是該病影響構(gòu)音器官的唇、下頜運(yùn)動(dòng)。經(jīng)過治療患者逐漸好轉(zhuǎn)，對(duì)構(gòu)音器官的控制趨于穩(wěn)定，因此第二次的元音散點(diǎn)更為集中，并有逐漸向正常人的元音空間靠攏的趨勢(shì)。

從圖3可以看出，第一次的元音空間三角比第二次受限。有研究表明，對(duì)于構(gòu)音障礙的個(gè)體中，可能由于構(gòu)音器官的活動(dòng)受限，不能達(dá)到正常人發(fā)音時(shí)的部位，導(dǎo)致發(fā)音不準(zhǔn)確而造成元音的集中，從而使元音空間縮小[14]。因此第一次的元音空間三角較第二次小，經(jīng)過治療后，第二次元音空間三角接近正常元音空間均值。在肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥、外傷性腦損傷研究中，也發(fā)現(xiàn)構(gòu)音障礙的兒童中有出現(xiàn)元音空間受限的情況[9]。Mou等[15]通過對(duì)31名卒中后構(gòu)音障礙患者進(jìn)行語音分析，證實(shí)受限的元音空間與言語可理解性有顯著相關(guān)性。因此，第一次評(píng)估中的元音空間三角較第二次受限，證實(shí)患者元音發(fā)生好轉(zhuǎn)的趨勢(shì)。

綜上所述，Wernicke腦病可能會(huì)導(dǎo)致構(gòu)音障礙的發(fā)生，藥物結(jié)合言語訓(xùn)練有助于構(gòu)音能力的康復(fù)。