下頜下窩的錐形束CT 影像分析

曹焜 李家鋒 孫玉華 鮑強(qiáng) 盧秋寧 唐巍

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院口腔頜面外科 徐州 221002

在下頜骨行種植手術(shù)時(shí)，除了下頜神經(jīng)管，還應(yīng)重視下頜下窩、舌下腺窩等骨倒凹的存在。下頜下窩是位于下頜骨內(nèi)斜線下方的骨凹陷，其內(nèi)側(cè)有下頜下腺導(dǎo)管、舌動(dòng)脈分支等經(jīng)過，在下頜磨牙區(qū)行種植手術(shù)可能發(fā)生舌側(cè)骨壁穿孔，降低種植體初期穩(wěn)定性，影響手術(shù)成功率，因此臨床醫(yī)生術(shù)前需了解下頜下窩的形態(tài)、分布及毗鄰關(guān)系等詳細(xì)信息，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。既往下頜骨的研究報(bào)道多集中于下頜神經(jīng)管，國(guó)外學(xué)者[1]曾對(duì)西方人下頜下窩進(jìn)行測(cè)量分析，而國(guó)內(nèi)有關(guān)下頜下窩的研究甚少。本研究旨在通過錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）對(duì)下頜下窩進(jìn)行觀察、測(cè)量和分析，為下頜磨牙區(qū)種植手術(shù)提供參考。

1 材料和方法

1.1 材料

選取2015年9月—2017年5月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院放射科拍攝的成人下頜骨CBCT影像資料100例，其中男58例，女42例，平均年齡42歲，共觀察361個(gè)測(cè)量位點(diǎn)，其中第一磨牙區(qū)182個(gè)測(cè)量位點(diǎn)，第二磨牙區(qū)179個(gè)測(cè)量位點(diǎn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：18歲以上成人；下頜骨重建圖像清晰、完整；無嚴(yán)重牙周疾患；頜骨無占位性病變或外傷手術(shù)史。

1.2 儀器與設(shè)備

CBCT（卡瓦盛邦公司，美國(guó)），Invivo Dental Demo軟件。掃描范圍：14 cm×8.5 cm，360°全掃描。掃描參數(shù)：層厚0.2 mm，掃描時(shí)間23 s，工作電壓120 kV，電流30.89 mA。輸出數(shù)據(jù)以Dicom格式儲(chǔ)存。

1.3 圖像采集

由放射科專業(yè)人員完成拍攝，并調(diào)整影像對(duì)比度和銳化度，再由Invivo Dental Demo軟件處理，測(cè)量以下數(shù)據(jù)，所有數(shù)據(jù)重復(fù)測(cè)量3次，每次測(cè)量間隔時(shí)間不少于2周，取平均值。

1.4 觀察及測(cè)量

1.4.1 下頜下窩的形態(tài)觀察 觀察下頜下窩的形態(tài)，參照Parnia等[2]對(duì)西方人下頜下窩形態(tài)的分類方法，將下頜下窩形態(tài)分為3類：Ⅰ類，骨倒凹深度小于1 mm；Ⅱ類，骨倒凹深度1～2 mm；Ⅲ類，骨倒凹深度大于2 mm。

1.4.2 下頜下窩的測(cè)量項(xiàng)目 CBCT掃描圖像經(jīng)Invivo 5軟件處理后，在下頜骨矢狀位進(jìn)行測(cè)量。將圖像分別定位在第一、二磨牙牙長(zhǎng)軸所在位置，辨別下頜下窩骨倒凹最深點(diǎn)，最深點(diǎn)至牙槽嵴頂?shù)拇怪本嚯x記為L(zhǎng)1，最深點(diǎn)至頰側(cè)骨壁的水平距離記為L(zhǎng)2；繪制經(jīng)過舌側(cè)骨板最突兩點(diǎn)的輔助線，測(cè)量最深點(diǎn)至輔助線的垂直距離D，即為下頜下窩骨倒凹深度（圖1）。

1.4.3 下頜管的測(cè)量項(xiàng)目 測(cè)量平面同下頜下窩，下頜管上緣至牙槽嵴頂?shù)拇怪本嚯x記為H1，即為管嵴距；下頜管頰側(cè)至下頜骨頰側(cè)骨壁的水平距離記為H2；下頜管舌側(cè)至下頜骨舌側(cè)骨壁的水平距離記為H3（圖2）。

圖1 下頜下窩測(cè)量示意圖Fig 1 Schematic diagram of measurement of submandibular fossa

圖2 下頜管測(cè)量示意圖Fig 2 Schematic diagram of measurement of mandibular canal

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)測(cè)量數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，各測(cè)量結(jié)果按性別、左右及是否有牙分組進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 下頜下窩形態(tài)分類

下頜下窩形態(tài)分類依次為Ⅰ類129例（35.6%），Ⅱ類182例（50.5%），Ⅲ類50例（13.9%）。

2.2 下頜下窩的測(cè)量結(jié)果

下頜下窩的深度最小值為0.9 mm，最大值為4.1 mm，下頜下窩的測(cè)量具體結(jié)果見表1。

表1 下頜下窩測(cè)量值Tab 1 Submandibular fossa measurements mm

下頜下窩深度結(jié)果中，性別、左右及是否有牙的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但第一、二磨牙區(qū)下頜下窩深度差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；下頜下窩最深點(diǎn)至牙槽嵴頂距離在性別以及是否有牙的差異上，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

2.3 下頜管的測(cè)量結(jié)果

下頜管的測(cè)量結(jié)果具體見表2。

表2 下頜管的測(cè)量值Tab 2 Mandibular canal measurements

下頜管各組測(cè)量值在左右及性別之間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），故將左右及不同性別測(cè)量數(shù)據(jù)合并分析；下頜管至舌側(cè)骨壁的距離較其至頰側(cè)骨壁的距離近，兩者之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。下頜管上緣至牙槽嵴頂距離，在是否有牙2種情況的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），而下頜管頰舌向的位置，在是否有牙2種情況的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

根據(jù)上述測(cè)量數(shù)據(jù)及影像學(xué)觀察可知，下頜管從下頜孔區(qū)開始下降，在第一、二磨牙處位置最低，在第一、二前磨牙處又逐漸上升。在垂直向上，下頜管距下頜下緣的距離較牙槽嵴頂近，偏下頜骨中下1/3；在水平向上，下頜管在磨牙區(qū)靠近舌側(cè)骨壁走行，于前磨牙區(qū)逐漸向頰側(cè)移行，左右兩側(cè)下頜管的走行基本對(duì)稱。下頜管管壁由一薄層骨密質(zhì)形成，厚度由后向前逐漸變薄，從第一磨牙遠(yuǎn)中開始部分管壁不完整。

3 討論

種植體是否能夠準(zhǔn)確植入上下頜骨的理想部位，是影響手術(shù)成功率的關(guān)鍵因素之一，同時(shí)也影響義齒后期修復(fù)能否獲得良好的美學(xué)效果和功能狀態(tài)[3]。種植手術(shù)前對(duì)植入?yún)^(qū)可對(duì)骨組織進(jìn)行詳細(xì)的分析和評(píng)估，可提高手術(shù)成功率[4]；下頜后牙區(qū)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，既往研究多集中于下頜神經(jīng)管，對(duì)骨組織倒凹研究甚少，國(guó)內(nèi)曾有學(xué)者[5]利用多層螺旋CT分析舌下腺窩對(duì)種植手術(shù)的影響，而關(guān)于下頜下窩對(duì)其的影響少有報(bào)道。本研究旨在使用CBCT測(cè)量數(shù)據(jù)對(duì)下頜下窩和下頜管的位置、毗鄰關(guān)系進(jìn)行觀察分析，為臨床手術(shù)提供一定的參考。

以往關(guān)于頜骨的研究數(shù)據(jù)主要是從標(biāo)本、根尖片和口腔全景片測(cè)量獲得，其結(jié)果精確度低、誤差大，本研究采用CBCT，其成像分辨率和精確度高，可實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的精確測(cè)量，誤差小，且操作簡(jiǎn)單，特別適用于口腔種植的術(shù)前分析[6-7]。

Sumer等[8]對(duì)西方人下頜下窩進(jìn)行測(cè)量、分析后提出，下頜下窩深度為（1.99±0.21）mm，其中45%以上的下頜下窩深度大于2.02 mm。Yildiz等[9]通過測(cè)量得出，下頜下窩深度在1.1～4.5 mm。本研究測(cè)量結(jié)果顯示，下頜下窩的平均深度在第一磨牙區(qū)為（1.2±0.73）mm，第二磨牙區(qū)為（1.7±0.54）mm，小于西方人的測(cè)量數(shù)據(jù)，這可能與不同種族有關(guān)。在本研究中，第一、二磨牙區(qū)的深度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且第二磨牙區(qū)大于第一磨牙區(qū)，與Park等[10]研究結(jié)果相同，因此提示臨床醫(yī)生，在磨牙區(qū)行種植體植入時(shí)，越靠后時(shí)越應(yīng)重視下頜下窩的存在；性別間的差異及是否有牙的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與Kim等[11]的結(jié)論一致，說明下頜骨骨性倒凹在頜骨發(fā)育完成后，具有相對(duì)穩(wěn)定性，不受性別及是否缺牙等因素的影響。大量研究已證實(shí)，牙缺失后，牙槽骨在垂直向和水平向均會(huì)發(fā)生不同程度的吸收和改建，本研究中下頜下窩最深點(diǎn)至牙槽嵴頂距離和下頜管上緣至牙槽嵴頂距離在是否有牙時(shí)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且男性略大于女性，分析其可能原因有：下頜下窩的解剖形態(tài)因人而異；男性的下頜骨體高度大于女性[12]；牙齒缺失導(dǎo)致牙槽骨吸收。

通過CBCT對(duì)下頜下窩形態(tài)的初步觀察和分析發(fā)現(xiàn)，一般情況，下頜下窩較淺，但有時(shí)骨倒凹很深，這會(huì)影響種植體植入時(shí)的可用骨量，容易發(fā)生種植體舌側(cè)骨壁穿孔、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥，因此，當(dāng)患者下頜下窩較深使植入?yún)^(qū)可用骨量不足時(shí)，可根據(jù)倒凹情況適當(dāng)調(diào)整種植體的植入方向，避免并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是Ⅲ類下頜下窩形態(tài)者，其術(shù)中發(fā)生舌側(cè)穿孔的可能性及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率會(huì)明顯增加[2]，de Souza等[13]和本次研究的結(jié)果均支持這一觀點(diǎn)。

綜上所述，多數(shù)情況下，下頜下窩最深點(diǎn)略低于下頜管上壁，在下頜磨牙區(qū)行種植手術(shù)時(shí)，應(yīng)綜合考慮下頜下窩和下頜管對(duì)手術(shù)的影響，下頜下窩解剖形態(tài)因人而異，利用CBCT進(jìn)行精確的術(shù)前分析可減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)成功率，對(duì)臨床工作具有重要的指導(dǎo)意義。本研究樣本量較少，深入研究可增加樣本量，分層抽樣，配對(duì)分析，從而得到更精確的參考數(shù)據(jù)。