基于經(jīng)典對感染后發(fā)熱中醫(yī)證治規(guī)律初探

毛莉娜

感染后發(fā)熱又稱感染后低熱，屬于功能性低熱范疇，一般體溫不超過 38 ℃。患者在發(fā)病前往往有細(xì)菌、病毒、衣原體、原蟲等病原體感染，尤其多見于病毒感染后[1]?；颊叨嘁蚍磸?fù)體溫升高就診，但經(jīng)反復(fù)體檢、病理學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查，除體溫升高外未見其他異常， 經(jīng)抗感染、抗結(jié)核或抗風(fēng)濕治療亦無效果。西醫(yī)病因主要考慮是由于體溫調(diào)節(jié)中樞對體溫的調(diào)節(jié)功能未恢復(fù)正常所致，臨床多不用藥治療，建議隨診觀察，臨床亦對此類病例治療方案少有報(bào)道。但此類患者常兼有多汗、怕冷、潮熱、倦怠、失眠等植物神經(jīng)功能紊亂癥狀,長期反復(fù)發(fā)熱亦容易造成患者焦慮及抑郁，更有甚者反復(fù)多次就醫(yī)或長時(shí)間自行使用抗生素或退熱藥物而造成繼發(fā)疾病及癥狀，從而導(dǎo)致疾病加重及醫(yī)療資源浪費(fèi)、費(fèi)用增加。筆者接觸多例本單位就診的感染后發(fā)熱病例，前期在外院反復(fù)檢查及治療療效欠佳，經(jīng)中藥治療均能快速控制體溫及其臨床癥狀。發(fā)現(xiàn)對其進(jìn)行中藥治療在控制癥狀、縮短病程、減少就診費(fèi)用方面均有顯著效果，且其證治有規(guī)律可循，現(xiàn)例舉其中典型病例并歸納總結(jié)如下。

1 病案舉隅

1.1 病案1患者陳某，女，34 歲。2016年6月21日因“間斷發(fā)熱半月”就診。既往體健，2016年4月29日剖宮產(chǎn)?；颊哂诎朐虑笆軟龊蟪霈F(xiàn)發(fā)熱，體溫波動 37.3～37.8 ℃，伴畏寒，肌肉酸痛，無寒戰(zhàn)，咳嗽、咳痰，無尿頻、尿急。尿痛，無惡心、嘔吐，產(chǎn)后惡露已凈。病初未用藥，可自行退熱，入院 3 d前至外院就診，查血常規(guī)正常，給予“頭孢硫脒”抗感染治療 3 d，發(fā)熱癥狀無好轉(zhuǎn)，來我科入院。入院查體：T：37.5 ℃，P：88次/min，R：19次/min，BP：119/80 mmHg，發(fā)育正常，神志清楚，汗多，皮膚無破潰，鞏膜無黃染，頸軟無抵抗，雙側(cè)瞳孔等大等圓3 mm，光反射靈敏，鼻腔無分泌物，咽部充血，聲音正常，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，HR：88次/min， 齊，雙下肢不腫。入院后完善檢查：肺 CT：左肺稍高密度影，考慮多為感染伴左舌葉膨脹不全，左肺小結(jié)節(jié)，建議觀察，雙肺門稍大，雙側(cè)乳腺囊性密度影，考慮假體可能，壁見鈣化灶。心影及所示縱膈大血管未見明顯異常征。血象：WBC：6.72×109/L,N：55.5%，ESR：10 mm/h,血清淀粉蛋白 A(SAA)<5 mg/L,UCRP：0.3 mg/L,PCT<0.05 μg/L；巨細(xì)胞病毒抗體-IgM 陰性；大便常規(guī)、尿常規(guī)正常，肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖、凝血全套、D-二聚體、痰培養(yǎng)、痰抗酸染色、痰革蘭氏染色均未見異常。入院后給予磺芐西林鈉抗感染，補(bǔ)液對癥治療，患者仍畏寒，發(fā)熱，體溫波動37.3～37.6 ℃，伴有全身游走性疼痛、多汗。至入院第4天，患者出現(xiàn)全身散在皮疹伴皮膚瘙癢，考慮藥物疹，予停用西藥并加用中藥治療。患者中醫(yī)四診特點(diǎn)：產(chǎn)后 35 d受涼后出現(xiàn)惡風(fēng)，頭部為甚，汗出，全身游走性疼痛，癥狀持續(xù) 10 余日，無口渴，食睡可，舌淡苔白，脈浮。辨證屬產(chǎn)后發(fā)熱，太陽中風(fēng)，營衛(wèi)不和。予陽旦湯(即桂枝湯)合玉屏風(fēng)散加減疏風(fēng)散寒，調(diào)和營衛(wèi)。處方:桂枝 9 g,炒白芍 9 g,炙甘草 6 g,大棗 10 g,防風(fēng) 10 g 黃芪 10 g,炒白術(shù) 10 g 羌活6 g,共 3 劑，日 1 劑，2次/d?；颊叻?1 d后熱退，3 d后皮疹消退，惡風(fēng)、畏寒癥狀明顯好轉(zhuǎn)，出汗明顯減少，身疼消失。后續(xù)給予桂枝湯合歸脾湯合玉屏風(fēng)散加減調(diào)和營衛(wèi)，補(bǔ)益氣血。處方：桂枝 9 g,炒白芍 9 g,炙甘草 9 g,大棗 10 g,防風(fēng) 10 g,黃芪 10 g,炒白術(shù) 10 g,茯神 9 g,炙黃芪9 g,炒酸棗仁 12 g,黨參 12 g,木香 3 g,當(dāng)歸 8 g,制遠(yuǎn)志 6 g。共3劑，日1劑，2 次/日，帶藥出院，1 月復(fù)診，患者未再發(fā)熱。

1.2 病案2患者丁某，女，59 歲。 2017年5月14日因“發(fā)熱 1 周余”入院?；颊哂?1 周余前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高 38 ℃，無畏寒寒戰(zhàn)，伴發(fā)熱時(shí)頭痛、枕部及頸部疼痛，無惡心嘔吐。自覺乏力，無噴嚏、流涕，不伴咳嗽、咳痰，無胸悶喘息腰痛不適。在社區(qū)醫(yī)院予“頭孢”(具體不詳)抗感染治療 4 d，發(fā)熱、頭痛癥狀無好轉(zhuǎn)。2017年5月11日至外院門診就診，行頭 CT 檢查,結(jié)果未見異常，給予左氧氟沙星靜滴抗感染治療，仍發(fā)熱，患者自覺小便減少， 無腰痛；于昨日在外院門診就診，行泌尿系彩超檢查未見異常，予以鹽酸特拉唑嗪片、寧泌泰膠囊口服治療。自覺尿量較前增多，入院前晚口服“安定”1 片后休息，夜間起床小便時(shí)突發(fā)頭昏，耳鳴，后倒地約1 min后由家屬扶起，自覺倒地過程意識清醒，但全身乏力。發(fā)病1周來每天下午體溫升高至 38 ℃，至凌晨 3 點(diǎn)汗出熱退癥狀無緩解。入院查體：T：37 ℃，P：80次/min，R：20次/min，BP：112/80 mmHg。頸軟無抵抗，咽部未見異常，雙肺呼吸音清， 未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音，HR：80次/min，齊，腹部外形正常，腹軟，無壓痛及反跳痛， 未觸及腹部包塊。肝臟肋下未觸及。脾臟肋下未觸及。腎臟未觸及。輔助檢查：胸部 X 線示：雙下支氣管炎。血象：WBC：7.1×109/L,N：66.5%,尿常規(guī)：WBC 1+。泌尿系彩超示：未見明顯異常。肝功能、腎功能、呼吸病毒：陰性，甲、乙、丙、丁、戊肝陰性，梅毒、HIV：陰性。降鈣素原、紅細(xì)胞沉降率測定、甲狀腺功能、尿液培養(yǎng)及鑒定、體液免疫功能檢查、結(jié)核菌涂片檢查、肺炎支原體衣原體抗體檢測等均未見明顯異常；頭CT 未見異常。肺 CT 見兩肺紋理增強(qiáng)；雙下葉少許炎性灶，右上葉約 5 mm 淡薄結(jié)節(jié)，建議觀察。心臟彩超及左心功能測定,診斷意見:二尖瓣反流(輕度)三尖瓣反流(輕度)。顱腦MRI:1)雙側(cè)半卵圓中心腔隙性腦梗塞。2)頸椎退行性改變；C6、Th1、Th2 椎體斑片狀脂肪沉積。3)C2/3、C3/4、C4/5、C5/6 及 C6/7 椎間盤稍突出。上腹部+下腹部 CT:1)肝內(nèi)稍低密度影，建議進(jìn)一步檢查。2)胰腺顯示飽滿，胰尾稍大、密度尚可，部分胰管顯示，建議進(jìn)一步檢查。3)左腎小結(jié)石；右腎囊腫伴鈣化；右腎上極不典型斑片狀稍低密度影，建議進(jìn)一步檢查。4)右腎上腺區(qū)低密度占位性病變，建議進(jìn)一步檢查。5)胃充盈不良，部分胃壁稍厚，建議結(jié)合臨床。支氣管鏡：雙側(cè)支氣管炎癥，行右上葉尖端支氣管肺泡灌洗術(shù)，灌洗液檢查未見指標(biāo)細(xì)菌、真菌、結(jié)核菌；液基薄層細(xì)胞制片術(shù)診斷意見:未見腫瘤細(xì)胞。骨穿結(jié)果：淋巴細(xì)胞占有核細(xì)胞 12%，各亞群分布正常；原始趨于細(xì)胞占有核細(xì)胞 0.5%，單核細(xì)胞占有核細(xì)胞 3.5%，表型成熟，粒細(xì)胞約占有核細(xì)胞 79.5%，比例增高，未見發(fā)育異常； 形態(tài)學(xué)檢查：髓像各系比值未見明顯異常。入院后予頭孢曲松+熱毒寧靜滴治療 5 d，患者持續(xù)發(fā)熱，體溫波動37～38.5 ℃， 結(jié)合以上所有結(jié)果，考慮感染后發(fā)熱，于2017年5月20日起停用抗生素，2017年5月21日開始口服中藥，當(dāng)時(shí)患者發(fā)熱、畏寒、汗出，頭側(cè)、頸背痛，大便干結(jié)，精神不佳，不欲飲食，舌淡紅，苔白，脈弦。予桂枝湯合小柴胡湯加減調(diào)和營衛(wèi)。中藥處方：桂枝12 g，炒白芍9 g，炙甘草6 g，大棗 10 g，粉葛根10 g，火麻仁6 g，麩炒枳實(shí)3 g，大黃3 g，姜厚樸9 g，燀苦杏仁5 g，法半夏 9 g，陳皮15 g，柴胡20 g，酒黃芩6 g，甘草6 g，黨參6 g，薄荷10 g，淡竹葉10 g，木香6 g，砂仁6 g。共3劑,每劑200 ml,每日1劑，早晚2次。服用1劑后，患者體溫明顯好轉(zhuǎn)，波動在36.7～37 ℃，予帶藥 3 劑出院，隨訪半年， 患者未再發(fā)熱。

2 討論

感染后發(fā)熱的疾病特點(diǎn)眾所周知，感染過程中，機(jī)體在致熱源作用下，體溫調(diào)定點(diǎn)向高溫一側(cè)移動，造成體溫上升，引起發(fā)熱。大多數(shù)病人在感染病原體清除后，體溫即可恢復(fù)正常。但少部分病人會遺留有較長時(shí)間低熱，其體溫一般不超過 38 ℃[2]，經(jīng)反復(fù)體檢、病理學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查無其他異常，可診斷為感染后低熱，考慮為體溫調(diào)節(jié)中樞對體溫的調(diào)節(jié)功能尚未恢復(fù)正常所致。此病臨床并不多見，但因其病情遷延不愈，且多有出汗等伴隨癥狀，患者反復(fù)就診，西醫(yī)無特殊治療方法，從心理及經(jīng)濟(jì)上對患者常造成較大壓力。

從感染后發(fā)熱的疾病特點(diǎn)分析，患者疾病起因?yàn)楦腥就庑?，但?jīng)過一段時(shí)間治療后，病原體清除，但發(fā)熱不退。發(fā)熱癥狀多表現(xiàn)為低熱[3]。所以，從中醫(yī)理論上來分析，其病機(jī)有外邪入侵的過程，但在本疾病階段特點(diǎn)為外邪已除。而機(jī)體由于外邪引動，臟腑功能失調(diào)、氣血運(yùn)轉(zhuǎn)失衡而出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。其病證不能簡單歸結(jié)為內(nèi)傷發(fā)熱或外感發(fā)熱范疇，而是一類比較特殊的發(fā)熱，需要具體分析。《黃帝內(nèi)經(jīng)》作為中醫(yī)學(xué)公認(rèn)的“醫(yī)家之宗”，是中醫(yī)基礎(chǔ)理論的發(fā)源地。它對于疾病的病因病機(jī)有著系統(tǒng)而詳盡的論述，亦為中醫(yī)臨床診治提供了依據(jù)。感染后發(fā)熱病起于外感，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“今夫熱病者，皆傷寒之類也”。其病因由外而發(fā)，外邪中人，必然有一個(gè)先決條件， 即“正氣不足”?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”(《素問·刺法論》)。“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人”“卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨(dú)傷人”(《靈樞·百病始生》)。邪氣要入侵人體的前提條件是正氣虛，如《素問·評熱病論》中“邪之所湊，其氣必虛”，《靈樞· 口問》中“故邪之所在，皆為不足。”

何為正氣？按《黃帝內(nèi)經(jīng)》的文意，“人有精、氣、津、液、血、脈，余意以為一氣耳”(《靈樞·決氣 》)，氣就是人體維持生命活動的功能基礎(chǔ)，而精、氣、津、液、血、脈不過是氣具體存在的物質(zhì)形態(tài)?；凇鹅`樞·百病始生》中“氣有定舍，因處為名”，《靈樞·營衛(wèi)生會》中“五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)。營在脈中，衛(wèi)在脈外，營周不休…… 陰陽相貫，如環(huán)無端”，可以看出氣的循行狀態(tài)，其偏聚、經(jīng)絡(luò)內(nèi)行走者為營，散布于體表，經(jīng)外行走者即為衛(wèi)氣[4]。營衛(wèi)二者隨聚隨散，實(shí)為一氣。

另一方面，而營衛(wèi)之氣又有所不同，《素問·痹論》云：“衛(wèi)者，水谷之悍氣也。其氣慓疾滑利，不能入脈也”。《靈樞·本臟》：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也”。講述了衛(wèi)氣的循行特點(diǎn)及生理功能，而正是因?yàn)槠鋸浬⒃谕猓殖袚?dān)了濡養(yǎng)肌膚腠理的生理功能，其比偏聚于內(nèi)的營氣更容易受到外界的影響。當(dāng)邪氣入侵人體后，會引發(fā)機(jī)體正氣的反應(yīng)，表現(xiàn)出一系列的癥狀，此時(shí)即為感染的癥狀?！鹅`樞·官能》曰“邪之中人也，灑淅動形”，清代名醫(yī)尤在涇把這種情況描述為“無正則邪不顯”[5]。人之正氣奮起對抗，此正氣即為衛(wèi)氣。

但此時(shí)的正氣本就有所不足，衛(wèi)氣強(qiáng)行調(diào)動起來抵御外來病邪，驅(qū)邪外出后，其氣更虛。營陰不足則難以收攝、化生衛(wèi)氣，此時(shí)就會出現(xiàn)衛(wèi)氣功能紊亂或不足的癥狀，《靈樞·營衛(wèi)生會》記載：“此外傷于風(fēng)，內(nèi)開腠理，毛蒸理泄，衛(wèi)氣走之，固不得循其道，此氣慓悍滑疾， 見開而出，故不得其道，故命曰漏泄”，出現(xiàn)汗多癥狀。衛(wèi)氣不足，則“司開闔”的功能受到影響，腠理開泄而多汗。也就是我們常常所說的，營氣內(nèi)有不足，而衛(wèi)氣虛性亢奮于外， 衛(wèi)氣失于開闔，從而發(fā)熱而汗出。另外，此類患者多有精神、睡眠不佳的癥狀。由《靈樞·營衛(wèi)生會》可知，營氣與衛(wèi)氣相伴而行，營在脈中，衛(wèi)在脈外，營周不休，五十而復(fù)大會，陰陽相貫，如環(huán)無端，所以營衛(wèi)不和則“使人臥不安”(《靈樞·淫邪發(fā)夢》)。

綜上所述，感染后發(fā)熱的病因?yàn)橥庑耙讶ィ龤獗咎?，奮起抗邪后營衛(wèi)平衡被打亂， 即會出現(xiàn)營衛(wèi)失和的諸多癥狀。由此而知，其治法不在于“去邪”而是在于調(diào)和營衛(wèi)。

調(diào)和營衛(wèi)的治療大法一出，臨床方藥自然是號稱“仲景群方之魁”[6]的桂枝湯了。其中，桂枝、生姜味辛主發(fā)散屬陽以養(yǎng)衛(wèi)氣，芍藥味酸屬陰以和營氣。甘草、大棗味甘以助陰陽、營衛(wèi)調(diào)和。全方雖無大補(bǔ)之劑，但卻是散中有收，起到補(bǔ)充、調(diào)和營衛(wèi)的作用，動物實(shí)驗(yàn)亦證實(shí)，其對體溫調(diào)節(jié)中樞是有干預(yù)作用的[7]。臨床觀察可見，其對于感染后發(fā)熱患者退熱效果顯著。

感染后發(fā)熱在臨床上實(shí)屬少見疾病，但由于長期以來對其治療手段有限，多數(shù)患者并未能得到有效治療。本文以中醫(yī)經(jīng)典理論為基石，從理法方藥各個(gè)角度分析其診治規(guī)律，為此類患者找到行之有效的治療方法。臨床病例結(jié)果表明，使用中醫(yī)藥方法是可以明顯縮短感染后發(fā)熱病程，改善其臨床癥狀并明顯減輕其治療費(fèi)用的。但由于此類病例臨床少見，本文獲取的樣本量較小，在其后的工作中，我們會繼續(xù)關(guān)注并跟進(jìn)其診治，以進(jìn)一步補(bǔ)充和完善此類患者的診治方案，為感染后發(fā)熱患者解決疾病痛苦。