1例嬰兒硬膜下血腫腦疝形成的手術麻醉體會及文獻綜述*

羅永溫，徐財文，鄧智京，朱偉霞，劉百靈，黃 鵬

(東莞市長安醫(yī)院麻醉科,廣東 東莞 523843)

硬膜下血腫是嬰兒創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫的常見類型，多數(shù)患兒及其家長不能清楚描述受傷經(jīng)過或者主要癥狀，且患兒接受查體及相關輔助檢查時配合度差，這給臨床診斷和傷情評估帶來較大的困難。我院收治1例創(chuàng)傷性硬膜下血腫腦疝形成的患兒，接受常規(guī)硬膜下血腫清除術治療后病情穩(wěn)定最后康復出院。本文擬從麻醉學角度，分析硬膜下血腫清除手術過程中麻醉操作的配合與體會。

1 病例介紹

患兒，男，1歲，因“摔傷頭部昏迷20分鐘”于2018年5月27日22∶02入院。由急診科直送外科ICU病房，忠兒入病房后呼吸停止，予人工輔助呼吸并急請麻醉科會診進行氣管插管行人工呼吸。?？魄闆r：P 106次/min，R 6次/min，BP 88/56 mmHg， T 36.6 ℃，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，體重8 kg，身長75 cm，神志深昏迷，頭顱右額顳部頭皮腫脹，眼球固定，右側(cè)瞳孔直徑約4.0 mm，左側(cè)瞳孔直徑約2.0 mm，直接及間接對光反射消失，角膜反射消失，耳鼻無異常分泌物，頸軟，肌張力增加。病理征陰性，腦膜刺激征(-)，GCS 9分。在人工呼吸下完成頭顱CT檢查。完成CT檢查后緊急行右側(cè)顳葉微創(chuàng)針穿刺血腫引流減壓術，后行全麻下行右額顳頂開顱去骨瓣減壓硬膜下血腫清除術。

患兒23∶30平車送手術室，深昏迷，帶氣管導管，人工輔助呼吸，入室后給予監(jiān)護，P 142次/min，R 6次/min，BP 76/44 mmHg，給予快速誘導麻醉，更換加強型氣管導管，確認后機控呼吸，采用壓力控制模式機控呼吸，同時行呼吸末二氧化碳監(jiān)測(PETCO2)，根據(jù)PETCO2結果調(diào)整呼吸參數(shù)，保證患兒氧供，防止二氧化碳潴留。丙泊酚(0.5 mg·kg-1)+芬太尼(1 μg·kg-1)維持全麻，開通二條輸液通道,一條用于輸注晶體液，另一條備用輸血。經(jīng)補充液體適量護容后患兒的心率由入手室的142次/min降到124次/min,血壓也由入室時76/44 mmHg升到82/54 mmHg。接著開始手術，手術開始立即輸注去白細胞懸浮紅細胞1.5單位，配合手術中出血量及出血速度調(diào)節(jié)輸液速度及量和輸血速度，維持血壓、心率在適合范圍。因術前低血鉀(2.59 mmol·L-1)術中補鉀1.5 g，術中循環(huán)控制平穩(wěn)，血壓維持70～90/40～50 mmHg，心率維持110～120次/min，呼吸末二氧化碳(PETCO2)26～32 mmHg。手術歷時60 min，手術經(jīng)過順利。術中輸入晶體液850 mL，5%葡萄糖100 mL,紅細胞1.5單位。手術出血300 mL，有尿量300 mL，術畢復蘇恢復自主呼吸，予少量芬太尼、丙泊酚維持淺麻醉狀態(tài)下帶管回ICU繼續(xù)搶救。

2 討 論

嬰幼兒創(chuàng)傷性硬膜下血腫多因家長照顧疏忽，致使其由高處跌落，頭部撞傷，可出現(xiàn)腦挫裂傷、顱內(nèi)出血等，較少出現(xiàn)多發(fā)傷。急性創(chuàng)傷性硬膜下血腫病情危重，進展迅速，病死率高[1]。微創(chuàng)針穿刺血腫引流術的操作較為簡便，可在局麻下進行，通過微創(chuàng)針穿刺血腫引流術，將部分血腫清除，有效緩解顱內(nèi)壓，然后再行開顱手術。這樣可彌補開顱手術準備時間較長的缺陷，盡快減輕腦干的壓迫，為進一步行開顱手術創(chuàng)造了條件[2]。本例患兒經(jīng)過一系列積極的搶救措施后，意識水平得到顯著的改善，自主呼吸恢復，取得本例嬰兒硬膜下血腫搶救的初步成功。

本例患兒整個硬膜下血腫腦疝形成，導致呼吸及循環(huán)功能的失常 因此麻醉風險較大，但通過恰當?shù)奶幚?，?jīng)過順利。體會如下： (1)麻醉誘導及術中用藥。誘導及術中力求麻醉平穩(wěn)，為防止加重腦疝，不用笑氣，可吸入七氟烷麻醉，既要有良好的肌松便于氣管插管，又要考慮到患兒處于昏迷狀態(tài)，麻醉誘導要快速平穩(wěn)。同時面罩加壓給氧要快速而且小潮氣量，術中完善的肌松，良好的鎮(zhèn)痛，有利于控制呼吸，減輕掙扎而降低耗氧量，減輕呼吸道壓力[3]。此時顱腦受壓麻醉耐受差機體對麻醉藥可能異常敏感，某些麻醉藥對循環(huán)有著較大的影響，誘導時和術中盡量使用對心血管抑制較輕的藥物。

(2)術中呼吸道等各項指標的管理。小兒腦疝往往有明顯的肺換氣功能不足，患肺順應性和肺血流量均降低，從而出現(xiàn)缺氧高碳酸血癥和酸中毒等病理，生理改變，又由于小兒特殊的呼吸道結構，因此，在實施機械通氣時，無效腔要小，可采用低潮氣量，高頻率控制呼吸即淺而快的控制呼吸[4]。

(3)另外還應注意術前、術中及術后胃腸減壓要定時進行充分吸引,保持通暢。

(4)術中體液管理。小兒對失血的耐受力較差，開顱手術創(chuàng)面大，失血和失液量多，常?？蓪е掠行аh(huán)血量的減少，不注意補充有可能出現(xiàn)組織缺氧或休克狀態(tài)，另一方面小兒心臟儲備功能差不能接受快速擴溶，因此術中補液最為重要。根據(jù)失血量適當補充血液，以維持血容量和心排血量，糾正低血壓，同時也要避免輸液過多而造成肺水腫。小兒顱腦外傷手術，輸血輸液管理是麻醉管理的重點和難點，適當和適時的輸注液體、血液至關重要[5]。此次手術出血較多，需輸血補液，所以進入手術室后給予適量擴容，補足缺失量并給予適量儲備，但注意防止過量擴容引起心衰，為防止中術組織缺氧手術開始就給予輸注紅細胞，即時補充手術丟失的紅細胞，適量擴溶盡早輸血及為關鍵。有文章報道術中補液根據(jù)喪失量調(diào)整輸血補液量，小于5歲小兒手術開始即開始輸血[6]。

(5)手術麻醉中監(jiān)護困難。小兒麻醉實施有創(chuàng)動脈測壓、中心靜脈測壓困難，更不用說進行心排量監(jiān)測，所以還是常規(guī)進行無創(chuàng)測壓，心電監(jiān)護，脈搏血氧飽和度監(jiān)護，如何判斷患兒循環(huán)是否穩(wěn)定有一定困難，只能靠麻醉師平時積累的經(jīng)驗，本病例我們把心率維持在接近生理正常范圍大約110～120次/min，血壓維持在70～90/40～50 mmHg，同時注意觀察尿量，尿量的多少是循環(huán)是否穩(wěn)定的結果，為方便觀察尿量該病例我們把引流尿袋連接上注射筒，每隔10 min觀察一次行更精準監(jiān)測。

另外，術前和術中要注意糾正缺氧及酸中毒，改善通氣，同時要注意術中及術后患兒的保暖問題，術后待呼吸循環(huán)穩(wěn)定，小兒完全清醒后方可拔出氣管導管[7-8]。對傷情較重，患兒情況較差者，保留氣管導管到監(jiān)護室，待病情好轉(zhuǎn)，通氣功能正常及循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定后再拔出氣管導管[9]。該例患兒病情危重術后雖然恢復自主呼吸還是不能輕易拔除氣管導管，仍是帶管回ICU,待病情進一步穩(wěn)定才考慮拔管問題。