單眼一退一縮術(shù)式矯正集合不足型間歇性外斜視短期效果分析

宋金鑫，馬衛(wèi)平，尹 妮，陳麗麗，邢詠新

作者單位:1(710002)中國(guó)陜西省西安市第一醫(yī)院眼科 陜西省眼科研究所西北大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科;2(410000)中國(guó)湖南省長(zhǎng)沙市，湖南博雅眼科醫(yī)院

0 引言

間歇性外斜視(intermittent exotropia，IXT)是兒童外斜視中最常見(jiàn)的類型，約占外斜視的40%以上，間歇性外斜視能夠通過(guò)融合集合功能控制眼位正位，精力不集中或破壞融合后出現(xiàn)顯性外斜視，即正位和外斜狀態(tài)交替、間歇出現(xiàn)。它不但會(huì)影響兒童的外觀，也會(huì)影響其雙眼單視功能。對(duì)于病情發(fā)展，外斜視頻率增加及斜視度增加的IXT，手術(shù)治療是主要治療方法，但手術(shù)治療的長(zhǎng)期隨訪療效并不令人滿意，因術(shù)后隨時(shí)間推移，眼位趨于向外漂移而導(dǎo)致眼位回退可能。術(shù)后的正位率是術(shù)者關(guān)注的焦點(diǎn)，手術(shù)目標(biāo)眼位，是否過(guò)矯、過(guò)矯的幅度、過(guò)矯恢復(fù)的時(shí)間是手術(shù)設(shè)計(jì)需要考慮的問(wèn)題之一。間歇性外斜視根據(jù)視遠(yuǎn)、視近的斜視角分為:(1)基本型:視遠(yuǎn)、視近的斜視角基本相等;(2)分開(kāi)過(guò)強(qiáng)型:視遠(yuǎn)斜視角明顯大于視近15棱鏡(prism diopter，PD)以上;(3)集合不足型:視近斜視角明顯大于視遠(yuǎn)(≥15PD)。對(duì)于集合不足型IXT，如何設(shè)計(jì)手術(shù)可以縮小術(shù)后視遠(yuǎn)、視近斜視度的差異，也是手術(shù)設(shè)計(jì)需要考量的問(wèn)題。一退一縮手術(shù)在大部分學(xué)者認(rèn)為適用于基本型IXT，本研究旨在探索集合不足型IXT由同一術(shù)者進(jìn)行外直肌后退聯(lián)合內(nèi)直肌縮短(簡(jiǎn)稱一退一縮)手術(shù)后短期效果，為評(píng)價(jià)手術(shù)方式及設(shè)計(jì)目標(biāo)眼位提供依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 本研究為病例手術(shù)前后自身對(duì)照研究。選取2018－02/07于我院住院進(jìn)行斜視手術(shù)的單純IXT患者45例，其中男21例，女24例，年齡4～40(平均13.00±8.71)歲，性別間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前兩眼均無(wú)弱視，配戴最佳矯正視力眼鏡。為確保注視視標(biāo)清晰及檢查斜視度準(zhǔn)確，近視患者如等效球鏡＜－0.75DS，配戴至少2wk后手術(shù)。遠(yuǎn)視患者如等效球鏡＞+1.00DS配戴至少3mo后手術(shù);(2)按照 Burian分型［1］，斜視類型為集合不足型(1h診斷性遮蓋試驗(yàn)后，視近較視遠(yuǎn)斜視度大于15PD以上);(3)初次手術(shù)者手術(shù)方式為非主導(dǎo)眼一退一縮手術(shù)(外直肌后退+內(nèi)直肌縮短)，二次手術(shù)患者為未手術(shù)眼(初次手術(shù)對(duì)側(cè)眼)進(jìn)行一退一縮手術(shù);限定僅進(jìn)行單眼一條外直肌后退及一條內(nèi)直肌縮短，且不合并斜肌手術(shù)。(4)手術(shù)矯正斜視度范圍為:－25～－80PD。所有患者及家屬均知情同意，本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 一般檢查 對(duì)所有患兒手術(shù)前詳細(xì)詢問(wèn)病史，術(shù)前對(duì)所有患兒進(jìn)行裸眼及矯正視力檢查、斜視度測(cè)量、單眼及雙眼運(yùn)動(dòng)檢查，眼前節(jié)檢查及眼底照相，非侵襲性淚液分析檢查［2］，12歲以下患兒應(yīng)用阿托品眼用凝膠進(jìn)行睫狀肌麻痹驗(yàn)光，12歲以上患兒采用復(fù)方托吡卡胺進(jìn)行睫狀肌麻痹驗(yàn)光。均按最佳矯正視力配戴眼鏡。

1.2.2 手術(shù)方法 根據(jù)患兒視遠(yuǎn)視近斜視度及主導(dǎo)眼［3］，對(duì)初次手術(shù)患兒采取非主導(dǎo)眼外直肌后退術(shù)聯(lián)合內(nèi)直肌縮短術(shù)，對(duì)二次手術(shù)患兒采取未手術(shù)眼(初次手術(shù)對(duì)側(cè)眼)外直肌后退術(shù)聯(lián)合內(nèi)直肌縮短術(shù)。外直肌后退術(shù)采用顳下方穹窿切口，勾出外直肌，暴露肌肉止端，以6－0可吸收縫線在近肌肉止端處做雙套環(huán)縫線，沿肌肉止端剪斷，縫合于肌肉擬后退處?kù)柲\層。內(nèi)直肌縮短術(shù)采用鼻下方穹窿切口，勾出內(nèi)直肌，暴露肌肉止端，將肌肉拉直后于止點(diǎn)外1mm處使用卡尺測(cè)量，以6－0可吸收縫線做雙套環(huán)縫線，剪除縫線前肌肉，將截除后的肌肉固定于原肌肉止點(diǎn)處。所有手術(shù)由同一位主刀醫(yī)師完成。手術(shù)量設(shè)計(jì)以外直肌后退1mm+內(nèi)直肌縮短1mm，矯正外斜視8～9PD計(jì)算，采用內(nèi)直肌手術(shù)量稍大于外直肌手術(shù)量0.5～1mm。

1.2.3 斜視度測(cè)量 術(shù)前及術(shù)后1d，2wk檢查三棱鏡，均采用最佳矯正視力下三棱鏡加交替遮蓋法(PACT)及調(diào)節(jié)性視標(biāo)［3］，檢查患者注視遠(yuǎn)處(5m)第一眼位及向上、下方(25°)及左右側(cè)方注視(25°)眼位的斜視度，以及注視近處(33cm)視標(biāo)時(shí)第一眼位的斜視度，以負(fù)號(hào)(－)表示外斜，正號(hào)(+)表示內(nèi)斜。進(jìn)行PACT時(shí)，盡可能使雙眼融合分離，可適當(dāng)延長(zhǎng)遮蓋時(shí)間，并在更換三棱鏡度數(shù)時(shí)始終保持一眼被遮蓋，增加三棱鏡度數(shù)直至交替遮蓋時(shí)雙眼不再移動(dòng)為止。

1.2.4 觀察指標(biāo) 測(cè)量術(shù)后1d，2wk由同一位醫(yī)師檢查患者分別注視遠(yuǎn)處視標(biāo)(5m)及注視近處視標(biāo)(33cm)時(shí)第一眼位的斜視度。視遠(yuǎn)斜視度回退定義為兩次視遠(yuǎn)斜視度的差值(術(shù)后1d－術(shù)后2wk)，視近斜視度回退定義為兩次視近斜視度的差值(術(shù)后1d－術(shù)后2wk)。遠(yuǎn)近斜視度差異定義為同一時(shí)間檢查中視遠(yuǎn)及視近斜視度的差值(視近－視遠(yuǎn))。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行資料統(tǒng)計(jì)，采用配對(duì)t檢驗(yàn)分別比較術(shù)后2wk與術(shù)后1d視遠(yuǎn)及視近的三棱鏡度差值。采用重復(fù)測(cè)量方差分析進(jìn)行術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)測(cè)量的差異性，如有差異，再利用LSD－t檢驗(yàn)進(jìn)行組間兩兩比較。不同時(shí)間點(diǎn)遠(yuǎn)近斜視度差異、視遠(yuǎn)視近斜視度回退的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，以P＜0.05表示相關(guān)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 IXT術(shù)前及術(shù)后斜視度 IXT術(shù)前視遠(yuǎn)斜視度為－44.02±18.48PD，術(shù)后 1d視遠(yuǎn)平均過(guò)矯 8.27±7.17PD，術(shù)后2wk視遠(yuǎn)平均欠矯1.18±6.98PD，術(shù)后1d和術(shù)后2wk相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.795，P＜0.01)。術(shù)前視近斜視度為 －51.68±21.02 PD，術(shù)后1d視近平均過(guò)矯2.40±8.86PD，術(shù)后2wk視近平均欠矯4.36±7.83PD，術(shù)后1d和術(shù)后2wk相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.670，P＜0.01)。術(shù)后2wk內(nèi)，視遠(yuǎn)平均回退9.45±6.40PD，視近平均回退6.77±7.92PD，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.584，P＜0.05)。

2.2 不同時(shí)間遠(yuǎn)近斜視度差異 術(shù)前遠(yuǎn)近斜視度差異為7.65±6.55PD，術(shù)后 1d 為 5.86±5.44PD，術(shù)后 2wk 為3.18±5.60PD。術(shù)后遠(yuǎn)近斜視度的差異逐漸減小，對(duì)不同時(shí)間點(diǎn)經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析計(jì)算，時(shí)間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=9.69，P＜0.05)。經(jīng) LSD－t檢驗(yàn)，術(shù)后 1d與術(shù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但與術(shù)后2wk差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);術(shù)后2wk遠(yuǎn)近斜視度的差異與術(shù)前相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，遠(yuǎn)近斜視度的差異在一退一縮術(shù)后明顯變小。

2.3 不同時(shí)間點(diǎn)遠(yuǎn)近斜視度差異的相關(guān)性分析 術(shù)后2wk遠(yuǎn)近斜視度差異與術(shù)前呈正相關(guān)(r=0.318，P＜0.05)，而與術(shù)后1d遠(yuǎn)近斜視度差異無(wú)相關(guān)性(r=0.224，P＞0.05)，術(shù)后1d與術(shù)前遠(yuǎn)近斜視度差異無(wú)相關(guān)性(r=－0.003，P＞0.05)。提示術(shù)后1d斜視度不穩(wěn)定，術(shù)后2wk斜視度差異開(kāi)始穩(wěn)定，并與術(shù)前差異保持相同的趨勢(shì)。

2.4 不同時(shí)間點(diǎn)視遠(yuǎn)、視近斜視度的相關(guān)性分析 對(duì)術(shù)后兩次視遠(yuǎn)斜視度和視近斜視度進(jìn)行相關(guān)分析，術(shù)后1d和術(shù)后2wk視遠(yuǎn)斜視度呈顯著正相關(guān)(r=0.592，P＜0.01)、術(shù)后1d和術(shù)后2wk視近斜視度呈顯著正相關(guān)(r=0.556，P＜0.01)。視遠(yuǎn)斜視度回退與視近斜視度的回退也呈顯著正相關(guān)(r=0.556，P＜0.01)。表明術(shù)后隨時(shí)間推移，患者眼位向原斜視方向偏斜的情況(眼位回退)是同步的，且具有一定的比例關(guān)系。相關(guān)系數(shù)接近，表明內(nèi)外直肌術(shù)后反應(yīng)性過(guò)矯為暫時(shí)的，會(huì)隨時(shí)間推移同步回退。

3 討論

IXT是常見(jiàn)的兒童斜視類型，占外斜視的80%?；拘秃图喜蛔阈虸XT可采取單眼一退一縮的手術(shù)方式，其術(shù)后回退即發(fā)生外斜視漂移是手術(shù)醫(yī)生十分擔(dān)憂的問(wèn)題，也是影響IXT手術(shù)成功率的原因。本文即針對(duì)IXT術(shù)前及術(shù)后兩次隨訪的斜視度變化，分析IXT術(shù)后短期效果，以期為IXT的手術(shù)目標(biāo)角度設(shè)計(jì)、手術(shù)方式的選擇提供佐證。

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，基本型IXT應(yīng)行單眼一退一縮手術(shù)，因該術(shù)式對(duì)看遠(yuǎn)及看近斜視度數(shù)的矯正效果相同，集合不足型IXT應(yīng)行雙眼內(nèi)直肌縮短術(shù)［4］。近年來(lái)有一些學(xué)者提出新的觀點(diǎn)，Burian 等［1］和 von Noorden 等［5］認(rèn)為類似分開(kāi)過(guò)強(qiáng)性IXT經(jīng)診斷性遮蓋后表現(xiàn)為基本型，手術(shù)方式應(yīng)按照基本型，進(jìn)行單眼一退一截術(shù)。對(duì)于基本型IXT，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為行單眼一退一截手術(shù)效果好，也有學(xué)者認(rèn)為雙眼外直肌后退療效相同。Hatt等［6］進(jìn)行系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)對(duì)于基本型IXT，單眼手術(shù)效果好于雙眼手術(shù)。對(duì)于集合不足型IXT，一些學(xué)者提出肌止斷傾斜的雙眼外直肌后退術(shù)［7－8］，肌止端傾斜的雙眼內(nèi)直肌縮短術(shù)［9］，改良的單眼一退一縮術(shù)［10－11］。有學(xué)者對(duì)比集合不足型IXT進(jìn)行不同手術(shù)方式的療效，發(fā)現(xiàn)改良的單眼一退一縮術(shù)式優(yōu)于單眼內(nèi)直肌縮短及雙眼內(nèi)直肌縮短術(shù)［12］。有學(xué)者報(bào)告對(duì)于集合不足型IXT，進(jìn)行雙眼內(nèi)直肌縮短容易引起術(shù)后復(fù)視和過(guò)矯，進(jìn)行壓貼三棱鏡治療用于改善復(fù)視癥狀的時(shí)間從5wk～6mo不等［9］。Kraft等［10］報(bào)告對(duì)集合不足型 IXT 進(jìn)行單眼一退一縮術(shù)，對(duì)內(nèi)直肌手術(shù)量適當(dāng)加大能減少術(shù)后視遠(yuǎn)視近斜視度差異，并減少術(shù)后看遠(yuǎn)過(guò)矯的風(fēng)險(xiǎn)。基于以上分析，我們的手術(shù)方式采用內(nèi)直肌手術(shù)量略大于外直肌手術(shù)量0.5～1mm。從術(shù)后結(jié)果可見(jiàn)，術(shù)后視近視遠(yuǎn)斜視度的差異明顯減小，從術(shù)前7.65±6.55PD縮小至3.18±5.60PD，可見(jiàn)單眼一退一縮手術(shù)方式，并適當(dāng)加大內(nèi)直肌手術(shù)量是合理的。術(shù)后2wk遠(yuǎn)近斜視度差異與術(shù)前的遠(yuǎn)近斜視度差異呈顯著相關(guān)，而與術(shù)后1d遠(yuǎn)近斜視度差異無(wú)相關(guān)，提示術(shù)后2wk斜視差異開(kāi)始穩(wěn)定，并與術(shù)前保持相同趨勢(shì)的差異，進(jìn)一步表明一退一縮手術(shù)方式不改變內(nèi)外直肌的張力狀態(tài)，但可明顯減小遠(yuǎn)近斜視度的差異。

有關(guān) IXT 術(shù)后回退的研究較多，大部分學(xué)者［11－12］認(rèn)為IXT術(shù)后早期暫時(shí)性的過(guò)矯可以獲得良好的長(zhǎng)期療效。王利華等［13］認(rèn)為對(duì)于4～10歲兒童，術(shù)后早期應(yīng)適當(dāng)過(guò)矯，單眼一退一縮術(shù)式可少量過(guò)矯(＜10PD)，并認(rèn)為過(guò)矯持續(xù)10d～3wk會(huì)自然消失。李月平等［14］認(rèn)為術(shù)后輕度過(guò)矯為反應(yīng)性過(guò)矯，為非設(shè)計(jì)性的，在術(shù)后2～3wk可以自愈，不需要手術(shù)治療。我們的研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后2wk內(nèi)，視遠(yuǎn)平均回退 9.45±6.40PD，視近平均回退 6.77±7.92PD，與其他學(xué)者研究相似。且隨著時(shí)間推移，還可能發(fā)生繼續(xù)回退，所以術(shù)后短期內(nèi)過(guò)矯有利于遠(yuǎn)期正位，也不必引起術(shù)者太大恐慌。我們認(rèn)為術(shù)后目標(biāo)眼位過(guò)矯10PD有利于術(shù)后遠(yuǎn)期保持正位，術(shù)后即時(shí)欠矯將導(dǎo)致術(shù)后遠(yuǎn)期大角度欠矯并可能導(dǎo)致二次手術(shù)。有研究表明術(shù)后回退可能原因?yàn)閮?nèi)直肌縮短后的韁繩效應(yīng)有助于手術(shù)后的早期效果，而術(shù)后導(dǎo)致的水平非共同性會(huì)使融合力不斷丟失繼而導(dǎo)致外斜視漂移［15］。

本研究對(duì)術(shù)后不同時(shí)刻視遠(yuǎn)及視近的斜視度進(jìn)行相關(guān)分析還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后視遠(yuǎn)及視近斜視度的回退程度呈顯著正相關(guān)，表明患者術(shù)后2wk與術(shù)后1d比較，視遠(yuǎn)及視近的斜視度回退是同步的，其術(shù)后反應(yīng)性過(guò)矯可自發(fā)消失。術(shù)后兩次視遠(yuǎn)斜視度的回退(9.45±6.40PD)、視近斜視度的回退(6.77±7.92PD)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且呈同步回退，結(jié)合術(shù)后2wk視遠(yuǎn)視近斜視度差異(3.18±5.60PD)較術(shù)前(7.65±6.55PD)明顯減小，我們認(rèn)為對(duì)集合不足型IXT行單眼一退一縮術(shù)式，并適當(dāng)加大內(nèi)直肌手術(shù)量是行之有效的，且不改變患者內(nèi)外直肌的張力狀態(tài)。

通過(guò)本次IXT術(shù)后短期研究，可見(jiàn)不僅僅是基本型IXT可以應(yīng)用單眼一退一縮術(shù)式，集合不足型IXT一樣適用。不但能減少術(shù)后短期遠(yuǎn)近斜視度差異，使術(shù)后保持視遠(yuǎn)視近眼位一致，還能保留一只眼為“干凈眼”，為二次手術(shù)設(shè)計(jì)提供便利。術(shù)者在設(shè)計(jì)手術(shù)時(shí)，要關(guān)注患者遠(yuǎn)近斜視度的差異，尤其注意檢查包眼后最大斜視度來(lái)設(shè)計(jì)手術(shù)，并根據(jù)手術(shù)中肌肉的彈性、松緊度等適當(dāng)調(diào)整，才能設(shè)計(jì)出最佳的手術(shù)方案。我們還需進(jìn)行術(shù)后更長(zhǎng)時(shí)間、更多時(shí)間點(diǎn)的隨訪檢查，爭(zhēng)取獲得更完備、更準(zhǔn)確、更科學(xué)的數(shù)據(jù)，以指導(dǎo)IXT手術(shù)治療，觀察IXT術(shù)后轉(zhuǎn)歸。