眼底血管病理學(xué)改變特征研究

蔣鵬飛，李 翔，彭清華，，陳向東

作者單位:1(410208)中國湖南省長沙市，湖南中醫(yī)藥大學(xué);2(410007)中國湖南省長沙市，湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科

0 引言

眼底血管是活體能唯一觀察到的人體終末血管，是全身血管相關(guān)性疾病的觀察窗口，眼底血管觀察是目診的重要內(nèi)容之一。一些血管性疾病的早期可能觀察到其形態(tài)結(jié)構(gòu)的變化，如糖尿病視網(wǎng)膜病變、高血壓、肝硬化等，所以可將視網(wǎng)膜血管作為疾病診斷的一個重要指標。但眼底血管的病理改變多種多樣，鮮有學(xué)者對其病理學(xué)特征改變進行研究，本文系統(tǒng)總結(jié)了眼底血管的部分常見病理學(xué)改變，以及引起這些改變的常見疾病。

1 眼底血管生理學(xué)特征

1.1 眼底血管的分布 眼底血管的生理與病理特征是眼底血管診斷的基礎(chǔ)，眼底血流是一個低流量、恒速的系統(tǒng)，有兩個分開的循環(huán)系統(tǒng)，內(nèi)2/3層接受視網(wǎng)膜循環(huán)的營養(yǎng)，外1/3層接受脈絡(luò)膜循環(huán)的營養(yǎng)。眼底血管供應(yīng)眼底視網(wǎng)膜、視神經(jīng)營養(yǎng)，由于視網(wǎng)膜與視神經(jīng)細胞構(gòu)成致密，排列復(fù)雜，眼底血管的分布相應(yīng)的具備特點，以利于眼底神經(jīng)遞質(zhì)、光、代謝產(chǎn)物、血管活性因子的傳導(dǎo)。眼底檢查可以看到相對固定與完整的眼底血管三維結(jié)構(gòu)，主要分為顳上、顳下、鼻上、鼻下四支，這種分支狀態(tài)稱為對生分支，這些分支血管又發(fā)出細小動脈，這些細小分支稱為旁生分支，在眼底構(gòu)成放射狀的高度復(fù)雜的眼底血管網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。從血流動力學(xué)來講，對生分支阻力小，旁生分支大多呈直角連接，需要較大的壓力，且流速較快。所以當(dāng)大分支阻塞時，首先受阻的就是旁生分支。

1.2 眼底血管的特點 眼底血管管壁與血管周邊血漿層幾乎是透明的，眼底血管周細胞與內(nèi)皮細胞的數(shù)量比例為1∶1，且這些血管具備一定的收縮性，這種特點能保證眼底血管對眼底血流動力學(xué)產(chǎn)生重要影響，從而調(diào)控視網(wǎng)膜血流。

眼底血管動脈與靜脈有共同的基底膜，交叉處的血管細胞位置緊密，這對眼底血管圖像的提取造成一定的影響，同時這種結(jié)構(gòu)增加了血栓受累形成和受累靜脈阻塞的可能性。

眼底血管是末梢動脈系統(tǒng)，缺乏自主神經(jīng)支配，因此內(nèi)皮細胞產(chǎn)生的擴血管物質(zhì)與縮血管物質(zhì)如NO、內(nèi)皮素、緩激肽等物質(zhì)決定了對眼底血管的調(diào)節(jié)作用［1］。同時，眼底血管可維持血－視網(wǎng)膜內(nèi)屏障結(jié)構(gòu)，病理情況下，這種結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，眼底血管就會表現(xiàn)出一些特異性病理改變。

2 眼底血管病理特征改變

2.1 氧飽和度改變 生理情況下眼底血管內(nèi)氧飽和度會隨著視網(wǎng)膜光感受器細胞耗氧的不同而變化，如日間視網(wǎng)膜光感受器細胞耗氧量增加，氧飽和度也會相應(yīng)的增加以維持光感受器細胞的需求。如果氧飽和度下降，視神經(jīng)纖維因代謝要求高，很快就會受到影響，除此之外，缺氧還會促進眼底血管內(nèi)皮細胞增殖，導(dǎo)致視網(wǎng)膜新生血管。Moreton等［2］研究了38例早產(chǎn)兒的眼底血管圖像，并對眼底血管的血氧飽和度進行了分析，發(fā)現(xiàn)眼底血液氧飽和度較高(91%～95%)的嬰兒眼底血管的長度短于氧飽和度較低的早產(chǎn)兒。說明眼底血液的氧飽和度較高或較低都會對眼底血管產(chǎn)生影響。眼底分支靜脈阻塞的患者，由于靜脈血流速度和血流減少而氧飽和度降低，但其動脈氧飽和度反而增加［3］，其機制尚不清楚，眼底血管氧飽和度是眼底血管病理改變的一個極其重要的指標，對其進行分析、研究，可能對某些疾病的診斷起到良好作用。

2.2 眼底血管阻塞與缺血 眼底血管一旦發(fā)生阻塞，阻塞區(qū)下游血管塌陷，出血毛細血管擴張、靜脈分流、微血管瘤形成、外膜硬化等一系列變化，甚至出現(xiàn)毛細血管閉塞。阻塞發(fā)生后，局部的缺氧、缺血會導(dǎo)致視網(wǎng)膜局部代謝紊亂，如果阻塞后血液不能及時供應(yīng)，那么局部聚集的生長因子就會導(dǎo)致視網(wǎng)膜新生血管的發(fā)生。

2.3 血管創(chuàng)傷 包括直接創(chuàng)傷、間接創(chuàng)傷、頭胸部創(chuàng)傷與牽拉性損傷等多種形式，都可引起眼底血管的病理改變。直接創(chuàng)傷嚴重時可導(dǎo)致小動脈阻塞與梗死;間接創(chuàng)傷一般會造成眼底血管管腔內(nèi)壓力急劇升高，繼發(fā)性引起毛細血管小動脈閉塞、微梗死;頭胸部創(chuàng)傷會導(dǎo)致眼底血管微血管瘤;牽拉性損傷不僅會引起視網(wǎng)膜脫離，還會引起損傷區(qū)血管閉塞。

2.4 血管管徑改變 包括管徑增寬、變窄與閉塞。眼底動脈血管管徑增寬少見，主要發(fā)生于某些特殊類型的動脈炎、Coats病、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的Plus病、慢性良性高血壓的動脈硬化;眼底靜脈血管管徑增寬多見，除最常見的靜脈阻塞外，靜脈炎、葡萄膜炎、視盤疾病、腫瘤、糖尿病視網(wǎng)膜病變、各種局限性疾病的反應(yīng)性擴張、外傷、中毒等。

眼底血管管徑變窄多見于動脈，有彌漫性與局限性之分，彌漫性主要見于急性高血壓、炎癥、視網(wǎng)膜變性、視網(wǎng)膜萎縮等，局限性主要見于炎性、硬化或阻塞。眼底血管管徑變窄時，造影檢查比鏡下觀察可信度高，因為在血管鞘膜管壁浸潤時鏡下觀察會有血柱變窄現(xiàn)象，造影檢測則無此改變。眼底血管閉塞可見于器質(zhì)性病變，如栓子、血栓、炎癥或慢性疾病的眼底血管萎縮，眼底血管造影檢查可發(fā)現(xiàn)熒光素?zé)o灌注區(qū)，除常見疾病外，眼底血管閉塞還可由更高層次的血管病變引起，如眼動脈、頸內(nèi)動脈、頸總動脈的炎癥或者粥樣硬化時，應(yīng)注意與器質(zhì)性病變相鑒別。

眼底毛細血管壁主要由周細胞與內(nèi)皮細胞構(gòu)成，內(nèi)皮細胞與屏障功能相關(guān)，損害時血管通透性增加，周細胞與毛細血管緊張性有關(guān)，損害時毛細血管擴張，微動脈囊形成，內(nèi)皮細胞與周細胞消失時，毛細血管閉塞，造影檢查時顯示毛細血管無灌注區(qū)。

但對于眼底血管管徑的精確測量仍然是個難題，Benatti等［4］發(fā)現(xiàn)常規(guī)的光學(xué)斷層相干掃描(optical coherence tomography，OCT)測量出的眼底血管管徑常常高于正常值，比較而言動態(tài)血管分析儀(dynamic vascular analyzer，DVA)的測量結(jié)果更加精確，但在臨床上更多的使用OCT，所以在對測量者的眼底血管管徑進行分析時，應(yīng)將測量工具因素考慮在內(nèi)。

2.5 眼底血管壁改變 眼底血管壁容易受損害，在正常情況下，檢眼鏡與造影檢查無法見到血管壁，只能看到裝在血管腔里的血液所形成的“血柱”，只有在病理改變下才能依稀推測血管壁的所在。血管壁的改變主要有3點:(1)管壁纖維化，表現(xiàn)為血管鞘，眼底血管被白鞘包裹，管壁變得半透明或不透明，反映血管周圍的炎性細胞集聚;(2)管壁細胞浸潤，常由炎癥導(dǎo)致。與血管白鞘不同的是，管壁細胞浸潤通常呈滴蠟狀或霜枝狀;(3)管壁脂肪浸潤，由于大量脂類物質(zhì)在被吞噬細胞吞噬的過程中帶著脂類物質(zhì)向血管遷移，并呈線狀排列沉積于血管壁上，往往在滲出病灶一側(cè)沉積較多，如果導(dǎo)致滲出的原因消失，隨著吞噬細胞的吞噬作用，這些脂類物質(zhì)最終會被吸收。

2.6 眼底血管異常交通 包括側(cè)枝循環(huán)、動靜脈短路與脈絡(luò)膜－視網(wǎng)膜血管吻合等。(1)側(cè)枝循環(huán)主要發(fā)生在靜脈阻塞晚期，就其出現(xiàn)的位置來說，出現(xiàn)在視盤上的側(cè)枝循環(huán)多呈絞索狀、麻花狀血管袢;出現(xiàn)在視網(wǎng)膜上的側(cè)枝循環(huán)阻塞端與未阻塞端多呈蛇行連接。(2)動靜脈短路可見于先天性因素，如先天性動靜脈交通、蔓狀動脈囊、視網(wǎng)膜動脈囊等，后天動靜脈短路主要見于小面積無灌注區(qū)，此區(qū)毛細血管閉塞，動脈血流只能通過短路回流到靜脈側(cè)。(3)脈絡(luò)膜－視網(wǎng)膜血管吻合早期起源與視網(wǎng)膜深部的毛細血管，形成視網(wǎng)膜－視網(wǎng)膜吻合，而后向深部蔓延，與脈絡(luò)膜血管吻合，表明視網(wǎng)膜內(nèi)血管瘤樣增殖，對于診斷此類疾病有較大意義。

2.7 眼底血管瘤 眼底血管瘤可分為視網(wǎng)膜血管瘤與脈絡(luò)膜血管瘤，又有多種類型，如海綿狀血管瘤、毛細血管瘤等，但形態(tài)上都類似，表現(xiàn)為紅色或暗紅色隆起物。

2.8 眼底新生血管 視網(wǎng)膜下新生血管是指新生血管生長在視神經(jīng)網(wǎng)膜下，但其來源是在脈絡(luò)膜，故稱為脈絡(luò)膜新生血管形成(choroidal neovascularization，CNV)呈網(wǎng)狀細小的血管，沿視網(wǎng)膜表面生長。新生血管的出現(xiàn)是由于視網(wǎng)膜大面積的缺血缺氧，刺激產(chǎn)生血管生長因子，裂隙蛋白 2(Slit2)促進了眼底血管內(nèi)皮細胞的遷移［5－6］，加速新生血管的形成。新生血管出現(xiàn)后視網(wǎng)膜修復(fù)性產(chǎn)生纖維增殖，伴隨著新生血管的增大，纖維組織增多呈膜狀，新生血管逐漸閉鎖，纖維膜逐漸變厚。

眼底新生血管的病因很多，包括全身性疾病與眼科?？萍膊。Ｒ姷娜硇约膊∮刑悄虿?、高黏滯血癥、主動脈弓綜合征、頸動脈海綿竇瘺、多發(fā)性硬化、血管炎、結(jié)節(jié)病等，此外，很多遺傳性疾病也可導(dǎo)致眼底新生血管的發(fā)生，如鐮狀血紅蛋白異常、色素失禁癥，這兩種均是常染色體顯性遺傳病。眼科?？萍膊“‥ales病、視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞、視網(wǎng)膜血管栓塞、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、葡萄膜炎脈絡(luò)膜黑色素瘤與血管瘤等，眼局部的遺傳性疾病也可導(dǎo)致眼底新生血管的發(fā)生，如家族性滲出性玻璃體視網(wǎng)膜病變、先天性視網(wǎng)膜靜脈串珠樣變、視網(wǎng)膜劈裂癥、視網(wǎng)膜色素變性、常染色體顯性玻璃體視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變等。

2.9 棉絨斑 棉絨斑是由視網(wǎng)膜毛細血管前小動脈阻塞導(dǎo)致神經(jīng)纖維層發(fā)生的缺血性微小梗死灶，為眼底血管的常見的非特異性病變，可見于多種疾?。?］。

2.10 藥物對眼底血管的影響 全身用藥會對眼底血管造成影響，因此在對患者進行眼底血管檢查前要排除一些藥物對患者眼底血管的影響，如哇巴因可引起嚴重的視網(wǎng)膜萎縮，誘導(dǎo)眼底毛細血管向視網(wǎng)膜下生長，引起毛細血管閉塞。

2.11 修復(fù)與重塑 眼底血管有一定的修復(fù)能力，當(dāng)其發(fā)生阻塞后，病變部位會處于持續(xù)的淤滯狀態(tài)，造成局部持續(xù)的低氧與灌注減少，微血管會相應(yīng)的修復(fù)與重塑，來改變這種淤滯狀態(tài)，主要表現(xiàn)為毛細血管擴張、微血管瘤形成以及血管硬化或再通。修復(fù)與重塑的區(qū)域新生血管形成較少，這對眼底的組織起到一定的保護作用。

3 常見眼底血管病理改變的疾病

3.1 糖尿病眼底血管改變

3.1.1 非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變 非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變(non－proliferative diabetic retinopathy，NPDR):(1)微血管囊樣改變:主要表現(xiàn)為毛細血管壁內(nèi)周細胞丟失，導(dǎo)致微血管囊形成，毛細血管閉鎖進而形成無細胞的毛細血管。形成微血管囊的機制目前尚不清楚，可能與上皮細胞增生導(dǎo)致血管增生因子的釋放、周細胞丟失導(dǎo)致血管壁脆弱，視網(wǎng)膜連接異常以及血管內(nèi)壓力增高等有關(guān)。毛細血管微血管囊樣改變在糖尿病視網(wǎng)膜病變的初期即可發(fā)生，雖然毛細血管微血管囊樣改變也可見于其他疾病，如血管堵塞或視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞，但這一改變?nèi)匀皇翘悄虿∫暰W(wǎng)膜病變的標志，如果眼底僅見微血管囊樣改變單獨存在并不會引起臨床癥狀，但如果眼底微血管囊樣改變增多則表明糖尿病視網(wǎng)膜病變在進展，當(dāng)其繼續(xù)增加時，很可能會出現(xiàn)其他的眼底血管改變。(2)血管通透性改變:隨著微血管囊樣改變的增加，損傷了眼底血管內(nèi)皮細胞緊密連接，破壞內(nèi)層的血－視網(wǎng)膜屏障，使眼底血管通透性增加，表現(xiàn)為視網(wǎng)膜水腫、硬性滲出等。(3)毛細血管閉塞:當(dāng)無細胞毛細血管區(qū)域增多時常發(fā)生融合，供應(yīng)這些毛細血管的末端小動脈往往發(fā)生閉塞，組織因缺氧壞死形成灰白色水腫，即棉絨斑。當(dāng)毛細血管閉塞增多，可出現(xiàn)視網(wǎng)膜出血，或靜脈串珠樣改變，最終導(dǎo)致視網(wǎng)膜缺血，新生血管的形成，而新生血管的形成則標志著糖尿病視網(wǎng)膜病變進入增殖期。

3.1.2 增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變 增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR):在PDR初期，新生血管僅僅表現(xiàn)為芽狀，檢眼鏡難以看清，典型的新生血管呈輪輻狀由血管網(wǎng)的中央向周圍放射狀發(fā)出直達其圓周狀邊界。新生血管具有先增殖后部分或完全退化的周期，新生血管退化時從中央開始，首先表現(xiàn)為中央血管數(shù)量和管徑減小，隨即被部分纖維組織替代，之后，周圍血管開始變細，長度增加，血管網(wǎng)增大，有時退化之后的眼底好像從未出現(xiàn)過新生血管一樣［8］。

3.2 動脈硬化眼底血管改變

3.2.1 周身大動脈粥樣硬化 主要表現(xiàn)為眼底血管出血點在中周部。由于大動脈粥樣硬化增長造成管腔狹窄，使眼底血管灌注壓減低，引起眼底血管慢性供血不足的一系列改變，若粥樣硬化斑塊脫落，容易產(chǎn)生眼底血管缺血性病變，但由于動脈斑塊在全身血管的分布，可能在眼底并不表現(xiàn)出癥狀，所以眼底血管無癥狀，并不能排除動脈粥樣硬化。

3.2.2 彌漫性增生性小動脈硬化 主要由慢性血壓升高引起，在眼底血管的表現(xiàn)為眼底動脈狹窄、病變規(guī)則，動靜脈血管交叉壓迫癥、眼底斑狀出血、微動脈瘤、棉絨斑。

3.2.3 慢性高血壓 主要眼底血管改變?yōu)?眼底動脈管徑擴張、眼底血管彎曲度增加，分支成直角、眼底血管光反射帶增寬，呈銅絲樣改變、眼底血管動靜脈交叉現(xiàn)象明顯。

3.2.4 急性高血壓 較少見，主要眼底血管改變?yōu)?視網(wǎng)膜動脈痙攣、淺層視網(wǎng)膜血管出血、棉絨斑等。

3.3 全身性疾病的眼底血管改變

3.3.1 貧血 常見的眼底血管改變有出血、棉絨斑、眼底靜脈血管迂曲。當(dāng)貧血合并有血小板減少時，出血更為常見。

3.3.2 白血病 隨著對白血病治療方法的改進，白血病患者生存時間延長的同時，也出現(xiàn)了一些新的問題，如在治療過程中放療與化療的副作用、骨髓移植后的移植物抗宿主排斥反應(yīng)(graft－versus－h(huán)ost disease，GVHD)、免疫抑制和廣泛應(yīng)用抗生素造成的機會感染，所有這些因素都會導(dǎo)致眼底血管的改變，所以白血病導(dǎo)致的眼底血管改變極為復(fù)雜。眼底血管的改變主要為貧血改變、血小板減少改變與血細胞數(shù)量增加。血液中血細胞數(shù)量增加會導(dǎo)致高黏滯血癥，表現(xiàn)為眼底靜脈血管迂曲擴張、眼底血管出血、棉絨斑、眼底靜脈血管阻塞、眼底血管微血管囊樣改變等。

3.3.3 紅細胞增多癥 分為原發(fā)性與繼發(fā)性紅細胞增多癥，但其眼底血管表現(xiàn)類似，都由血粘度增高所致，表現(xiàn)為眼底動脈顏色較暗，與靜脈顏色相近，而靜脈迂曲擴張，顏色變深。

3.3.4 高脂血癥 當(dāng)血中甘油三酯超過4000mg/dL時，可導(dǎo)致眼底血管內(nèi)高脂血癥，表現(xiàn)為眼底血管呈奶油色，從顏色上難以區(qū)分動脈與靜脈。

3.4 風(fēng)濕病眼底血管改變 風(fēng)濕病包括風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)、硬皮病、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、多發(fā)軟骨炎、各種血管炎等，不同的風(fēng)濕病在眼部的表現(xiàn)不同，眼底血管改變主要出現(xiàn)在血管阻塞疾病(如SLE)和各種血管炎等疾病。

3.4.1 血管炎 主要表現(xiàn)為眼底動脈阻塞與棉絨斑。

3.4.2 SLE 與SLE病情活動有關(guān)，在其活動期，眼底血管表現(xiàn)主要為小動脈閉塞與靜脈迂曲、棉絨斑等，在SLE的晚期，可見眼底血管大量硬化與阻塞［9］。

3.4.3 Behcet病 是由土耳其的一名叫Behcet的皮膚科醫(yī)生首先發(fā)現(xiàn)的，是一種慢性、反復(fù)發(fā)作的、致盲率高的病，其眼部病變反復(fù)發(fā)作，每發(fā)作一次，下次發(fā)作的間隔時間就會縮短，開始可能是幾個月一次，后來幾周一次，隨著每次發(fā)作，視力會損害一次，日本人統(tǒng)計不超過5a就會失明，但隨著現(xiàn)代治療方法改進，可以使每次間隔的時間延長，當(dāng)炎癥不再復(fù)發(fā)，再處理繼發(fā)的白內(nèi)障、青光眼，患者可能會保留一定的視力。其眼底血管病理改變主要是眼底血管炎癥［10］，伴有血管阻塞，熒光素眼底血管造影檢查可發(fā)現(xiàn)其毛細血管彌漫性滲漏，眼底新生血管常常從視盤部生長出來。

3.4.4 結(jié)節(jié)性多動脈炎 其眼底血管表現(xiàn)與血管炎相似，均有眼底動脈阻塞與棉絨斑。

3.4.5 Takayasu動脈炎 此病也稱無脈癥，主要累及主動脈的分支，其特征性炎癥過程是全身動脈炎伴肉芽腫性炎癥，累及的血管最終狹窄閉塞，其在眼部的表現(xiàn)與頸內(nèi)動脈和眼動脈狹窄引起的缺血有關(guān)，主要為眼底毛細血管擴張和小動脈瘤形成［11］，在疾病后期，由于缺血嚴重甚至可引起新生血管。

3.4.6 Wegener肉芽腫 眼底血管損害的發(fā)生率為10%～18%，其表現(xiàn)通常很輕微，僅表現(xiàn)為棉絨斑或眼底血管阻塞，但其可發(fā)生視盤部的血管炎，會引起廣泛的眼底血管阻塞和血管周圍鞘，也可導(dǎo)致新生血管的形成。

3.4.7 硬皮病與皮肌炎 硬皮病導(dǎo)致的眼底血管改變主要是膠原沉著病腎危象引起的惡性高血壓導(dǎo)致的病變，包括棉絨斑、眼底血管出血等。皮肌炎的眼底血管表現(xiàn)主要為血管炎，也偶有發(fā)現(xiàn)棉絨斑與視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞的報道［12］。

3.5 創(chuàng)傷性疾病的眼底血管改變 主要表現(xiàn)為眼底血管出血，包括挫傷與眼球擠壓引起的眼底動脈阻塞、Valsalva視網(wǎng)膜病變、Terson綜合征、shaken baby綜合征等。

挫傷與擠壓傷引起的眼底微動脈阻塞，通常見于頭顱或胸部嚴重的外傷，在外傷后2d內(nèi)雙眼視盤周圍血管出血與棉絨斑。當(dāng)舉重、排便、咳嗽或嘔吐時聲門緊閉(Valsalva動作)導(dǎo)致胸腔或者腹腔內(nèi)壓力突然升高，引起眼底靜脈壓的快速升高，眼底毛細血管破裂出血，稱之為Valsalva視網(wǎng)膜病變［13］。Terson綜合征是自發(fā)性或外傷性顱內(nèi)出血后合并的眼內(nèi)出血，其眼底血管表現(xiàn)為眼底小靜脈與毛細血管擴張并出血。shaken baby綜合征是兒童被虐待時表現(xiàn)的常見形式，由于搖晃胸部時頭頸驟然運動引起的眼內(nèi)與顱內(nèi)出血［14］，常發(fā)生在2歲以下的兒童，因為2歲以下的兒童頭部較大而重，頸部肌肉尚未發(fā)育完全，且2歲以下兒童體重很輕，在被搖晃時同樣的力量所產(chǎn)生的加速度明顯大于更大年齡的兒童，其眼底血管表現(xiàn)與Terson綜合征相似，都為眼底小靜脈與毛細血管的出血，出血一般較局限［15］。

3.6 眼科專科疾病的眼底血管改變

3.6.1 視網(wǎng)膜血管瘤 包括眼底毛細血管瘤、海綿狀血管瘤、蔓狀血管瘤、眼底視網(wǎng)膜血管增生性腫瘤(VTR)等。

目前認為，多發(fā)的眼底毛細血管瘤屬于希佩爾－林道(VHL)綜合征，該病是一種遺傳性疾病，常合并有全身其他部位的腫瘤。就組織病理學(xué)表現(xiàn)來說，眼底血管瘤由增生的血管內(nèi)皮細胞和血管腔構(gòu)成，光鏡下可見到眼底血管瘤的血管細小而壁薄與空泡樣含有脂質(zhì)的細胞。眼底血管瘤常見周邊型與內(nèi)生型，兩者的眼底表現(xiàn)略有不同。周邊型的眼底血管瘤位于周邊，起初為紅色或略帶灰色，大小與糖尿病微小動脈瘤相似，其動脈與回流的靜脈只比眼底正常血管稍擴張，當(dāng)腫瘤逐漸增大，可見到邊界清楚的橘紅色結(jié)節(jié)樣瘤體，供養(yǎng)血管瘤的血管迂曲擴張如蚯蚓，向后延伸至視盤。

眼底海綿狀血管瘤通常只累及單眼，眼底表現(xiàn)為由多數(shù)顏色暗紅、大小不一的囊狀動脈瘤組成的簇狀或葡萄串樣改變，其表面常有灰白色的纖維膜，沒有供養(yǎng)血管。其FFA有特征性的表現(xiàn):血管瘤內(nèi)各個小動脈瘤的熒光充盈出現(xiàn)較晚且不完全，在動脈瘤管腔內(nèi)，紅細胞沉積在下方，血漿在上方，形成明顯的界面［16］。

蔓狀血管瘤是眼底血管的畸形發(fā)育，表現(xiàn)為眼底血管迂曲擴張，動靜脈吻合，見不到腫瘤瘤體。

VTR是發(fā)生在眼底視網(wǎng)膜上的以神經(jīng)膠質(zhì)和血管增生為特征的良性病變，表現(xiàn)為眼底單發(fā)的黃色或粉紅色的瘤樣病變，其內(nèi)富含血管，邊界清楚，眼底血管改變?yōu)樵诩毿〉哪z質(zhì)細胞中有豐富的毛細血管網(wǎng)分布，其擴張的血管壁有顯著的玻璃纖維樣變。FFA有特征性改變:在造影早期瘤體迅速出現(xiàn)熒光素充盈，顯示出瘤體內(nèi)豐富的血管網(wǎng)，但見不到粗大迂曲的供養(yǎng)血管，晚期瘤體血管多出現(xiàn)明顯的熒光滲漏。

3.6.2 中毒及放射性視網(wǎng)膜病變 一氧化碳(CO)中毒會引起組織缺氧，眼底血管表現(xiàn)為眼底動脈閉塞，靜脈迂曲擴張，可見小的出血點。很多全身性藥物具有眼底血管毒性，長期大量應(yīng)用容易導(dǎo)致中毒反應(yīng)，損傷眼底血管，甚至可能引起永久性視力損傷:(1)硫酸奎寧，目前主要用來治療夜間肌痙攣或“下肢不寧綜合征”，該藥的推薦日劑量小于2g，高于4g時出現(xiàn)全身毒性反應(yīng)，8g為口服致死劑量，無意攝入或有意用于自殺而過量服用奎寧后，可出現(xiàn)眼底血管的中毒反應(yīng)，在毒性反應(yīng)的急性期，表現(xiàn)為輕微的眼底靜脈擴張，動脈管徑正常，在之后的數(shù)周至數(shù)月內(nèi)，動脈管徑變細［17］。(2)順鉑和卡莫司汀，用于惡性神經(jīng)膠質(zhì)瘤和轉(zhuǎn)移性乳腺癌的治療，眼底血管中毒性表現(xiàn)主要為動脈阻塞與血管炎［18］。(3)滑石粉，常見于靜脈濫用成癮性藥物的患者，成癮者粉碎口服藥物，經(jīng)過加水和加熱后形成混懸液，用棉花、紗布過濾后將溶液吸入注射器中靜脈給藥，由于這些藥物中含有滑石粉作為填充劑，長時間的注射后，栓塞到肺血管的小顆粒通過肺血管的側(cè)枝循環(huán)進入體循環(huán)，小于7μm的顆?？梢圆煌ㄟ^肺血管的側(cè)枝循環(huán)直接到達眼底血液循環(huán)，滑石粉到達眼底血管后會出現(xiàn)典型的缺血性表現(xiàn):微血管瘤、棉絨斑、眼底血管靜脈擴張、出血等，甚至可以出現(xiàn)新生血管［19］。(4)口服避孕藥，避孕藥中的雌激素與黃體酮類合成物會激活血中的凝血因子使血液處于高凝狀態(tài)，長期口服避孕藥會使眼底血液出現(xiàn)循環(huán)障礙，表現(xiàn)主要為眼底血管的阻塞、出血，相應(yīng)的眼底血管由于出血、滲出，可有白色血管鞘。(5)氨基糖苷類抗生素，玻璃體腔內(nèi)注藥、球結(jié)膜下注藥等都可以引起眼底血管的毒性反應(yīng)，大劑量使用會導(dǎo)致眼底血管出血、棉絨斑、動脈變細和靜脈串珠樣改變［20］，小劑量使用被認為是安全的，但仍會引起不嚴重的毒性改變［21］。(6)干擾素，!－干擾素常用于治療Kaposi肉瘤、慢性丙型肝炎、黑色素瘤等，可導(dǎo)致眼底血管分支動脈阻塞，甚至是中央靜脈阻塞，表現(xiàn)為棉絨斑與出血［22］，眼底血管損害的嚴重程度可能與劑量相關(guān)［23］。

4 討論

隨著科技的發(fā)展，越來越多的檢查設(shè)備用于眼科疾病的診斷［24－25］，使得以前難以直觀看到的眼底血管越來越清晰地顯露出來，也使得這些眼底改變與許多疾病聯(lián)系起來，有些疾病甚至在眼底血管出現(xiàn)特征性改變，對于診斷這些疾病有很好的幫助作用。同時，這些疾病的眼底血管改變常常導(dǎo)致視力的喪失，在治療這些疾病的同時，針對眼底血管的病理改變也應(yīng)加以治療，保護患者的視力。另外，一些藥物的眼底血管損害也不容忽視。

眼科?？品浅Ｖ匾曆鄣籽艿牟±砀淖?，但在常規(guī)眼底檢查的情況下，容易造成對眼底血管細微改變的漏診。針對此種情況，本文對部分常見疾病的眼底血管改變進行了總結(jié)，仍不夠全面，目前仍然缺乏疾病與眼底血管的雙向?qū)?yīng)聯(lián)系，即某一病對應(yīng)的眼底血管改變與某一眼底血管改變對應(yīng)的疾病關(guān)系，這在一定程度上限制了眼底血管診斷疾病的特異性，需要大量醫(yī)師與研究人員的共同努力，將眼底血管病理改變較為系統(tǒng)全面的總結(jié)出來，在此基礎(chǔ)上建立眼底血管病理改變數(shù)據(jù)庫或者眼底血管診斷的研究平臺將會極大的促進眼底血管診斷的發(fā)展，使之成為一種完備的診斷方法。