醫(yī)改的“老問題”與“新藥方”

張燕　銀昕

“今年的任務，中央已經(jīng)明確，就是要把更多救命救急的好藥納入醫(yī)保，我們現(xiàn)在正在全力以赴抓緊工作?！眹裔t(yī)療保障局局長胡靜林3月3日在全國兩會“部長通道”接受采訪時表示，2019年將改革現(xiàn)行的醫(yī)保目錄管理辦法，建立醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制，同時啟動2019年目錄調(diào)整工作，重點考慮基本藥物、癌癥和罕見病等重大疾病用藥、慢性疾病用藥和兒童疾病用藥。

醫(yī)保目錄調(diào)整加速、穩(wěn)步推進分級診療、提高居民基本醫(yī)保補助標準和大病保險報銷比例、加快新藥審評審批改革，每逢兩會，這些事關生計民生的重點話題總會引起代表委員們的熱烈討論。

加快醫(yī)保目錄調(diào)整，納入更多救命救急的藥品

政府工作報告指出，2019年要繼續(xù)提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病保險保障水平，居民醫(yī)保人均財政補助標準增加30元，一半用于大病保險。降低并統(tǒng)一大病保險起付線，報銷比例由50%提高到60%。

國家癌癥中心發(fā)布的《2019年全國癌癥報告》顯示，惡性腫瘤死亡目前已占居民全部死因的23.91%，中國目前每年惡性腫瘤所致的醫(yī)療花費超過2200億元。與其他慢性病相比，癌癥治療尤其昂貴。

2018年9月，國家醫(yī)保局通過談判將17種抗癌藥納入國家醫(yī)保目錄，平均降價56.7%，最大降幅達到71%，大部分進口藥品談判后的支付標準平均比周邊國家或地區(qū)市場價格低36.1%，患者個人費用負擔下降約85%。

“抗癌藥進入醫(yī)保是第一步，怎樣讓患者盡快用上談判藥品，非常重要?！焙o林說，國家醫(yī)保局主要做了兩方面工作：一是明確談判藥品費用不占原來的醫(yī)?？傤~預算;二是會同有關部門明確不得以“藥占比”等為由影響抗癌藥的使用。

目前國家已經(jīng)在癌癥治療上取得了非常大的進步。“目前為止，中國已經(jīng)有至少10個自主研發(fā)抗癌新藥上市?！?b>全國人大代表、貝達藥業(yè)董事長丁列明表示，“癌癥不僅是健康問題，更是個社會問題，怎么樣治療癌癥，是必須面對的重要任務。”

丁列明建議，繼續(xù)降低抗癌藥增值稅稅率?！叭ツ昕拱┧幗刀愋乱?guī)出臺，但很多藥企都反映，實際優(yōu)惠幅度并沒有達到政策預期。藥企選擇簡易征收政策后，從生產(chǎn)到進院經(jīng)歷的每個環(huán)節(jié)都要征收3%的增值稅，累計稅負仍然較高。希望在進一步降低抗癌藥增值稅稅率的基礎上，調(diào)整征管方式，改簡易征收為即征即退，讓企業(yè)稅負明顯降低?！?/p>

全國政協(xié)委員、清華大學生命學院教授羅永章還建議，盡快將防癌體檢納入醫(yī)保。

羅永章認為，可以從癌癥高發(fā)地區(qū)、高危人群入手，將防癌體檢納入醫(yī)保，或在公務員和企事業(yè)單位職工醫(yī)保中試行，在癌癥早診早治的社會經(jīng)濟效益顯現(xiàn)后逐步推廣，最終實現(xiàn)全民防癌普檢。

除了抗癌，代表委員們還十分關心此次政府工作報告中提到的要納入醫(yī)保目錄的罕見病用藥和慢性疾病用藥。其中，罕見病的患病人數(shù)少、藥物研發(fā)成本高，對每個病人來說需要承擔的藥費就更高。

“醫(yī)保像就業(yè)一樣，應該人人平等，一視同仁。”全國人大代表、無錫市人民醫(yī)院副院長陳靜瑜說，對于藥企來說，罕見病藥物的利潤少，應該從國家層面給予支持。

復星醫(yī)藥總裁兼首席執(zhí)行官吳以芳建議，醫(yī)保目錄最好一年一調(diào)整。“上一次醫(yī)保目錄調(diào)整后，一些省份拖延、不執(zhí)行，顯得很不嚴肅。”吳以芳呼吁，國家醫(yī)保目錄調(diào)整之后，各省份應該迅速跟進到位，同步執(zhí)行。

建議對專利創(chuàng)新藥實施補償，激勵企業(yè)自主創(chuàng)新

在國家政策的引導和支持下，我國創(chuàng)新藥研發(fā)取得了較大的進步，目前已經(jīng)有一批自主研發(fā)的創(chuàng)新藥相繼問世。國產(chǎn)創(chuàng)新藥上市后，也面臨了一些市場準入難題。據(jù)丁列明介紹，某種程度上，國產(chǎn)創(chuàng)新藥企的研發(fā)回報情況尚不如發(fā)達國家的藥企。

“獲得充分的市場回報是醫(yī)藥企業(yè)持續(xù)創(chuàng)新的根本動力，而完善的知識產(chǎn)權保護制度和合理的專利保護期限是企業(yè)獲得市場回報的重要保障?！倍×忻鞔肀硎荆瑢ξ覈焉鲜袆?chuàng)新藥剩余專利保護期的分析表明，我國創(chuàng)新藥難以在現(xiàn)有專利期內(nèi)獲得良好的經(jīng)濟回報。

丁列明代表介紹說，根據(jù)創(chuàng)新藥一般市場收益模型，銷售額需要經(jīng)過5到8年的快速增長，才能進入穩(wěn)定收益期。目前國產(chǎn)一類新藥獲批后剩余專利期平均僅為8年。而美國創(chuàng)新藥專利期為13.2年。另一方面，由于我國在創(chuàng)新藥研究、開展臨床試驗、申報、審批方面經(jīng)驗和能力不足，需要花費比醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)達國家更長的時間完成研發(fā)，創(chuàng)新藥上市后享受的有效專利期更短。因此，相比國外企業(yè)，我國研發(fā)創(chuàng)新藥更加需要專利期補償制度。

丁列明認為，關鍵核心技術是買不來、要不來的。要切實降低人民群眾的藥費負擔，必須依靠自主創(chuàng)新，打破進口藥的壟斷，真正把醫(yī)療衛(wèi)生戰(zhàn)略安全、百姓看病定價權牢牢掌握在自己手中。

提升基層醫(yī)療服務水平，穩(wěn)步推進分級診療

由于種種原因，人們對于在基層醫(yī)療機構就醫(yī)存在顧慮。異地問診的現(xiàn)象依然突出。

全國政協(xié)委員、北京市豐臺區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任吳浩介紹，我國正逐漸進入老齡化社會，慢性病患者已超過3億人?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構是提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務的重要載體，基層醫(yī)務人員是慢性病防控和老年人健康管理的主力軍。然而，基層醫(yī)療領域存在全科醫(yī)生數(shù)量嚴重不足、各業(yè)務系統(tǒng)不聯(lián)通、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部信息不共享、服務能力弱、群眾對其服務能力信任度不高等問題。

全國人大代表、河北省涿州市刁窩鎮(zhèn)刁四村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生周松勃認為，目前國家正在積極推進分級診療制度，能否推行下去關鍵在于省、市、縣、鄉(xiāng)四級醫(yī)療衛(wèi)生架構和配備資源?！澳壳白钔怀龅膯栴}是這四級醫(yī)療架構不完整，尤其是人力資源配置不足和缺失。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源都集中在省級的大型醫(yī)院，但市、縣、鄉(xiāng)的人力資源配置滿足不了當?shù)厝嗣袢罕娍床【歪t(yī)的需求。”

全科人才缺乏、能力不足是導致醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展受限的主要原因之一。數(shù)據(jù)顯示，目前全國注冊執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)生不到30萬人。

“受社會發(fā)展水平限制，我國全科醫(yī)生的培訓與我們‘健康中國的需求還存在差距，基層仍然是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的短板?！?b>全國人大代表、石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司總經(jīng)理吳相君建議，相關部門應著力提升全科醫(yī)生的教育診療水平，培養(yǎng)高素質(zhì)的全科醫(yī)生。

“一半以上的全科醫(yī)生薪資待遇只有每月3000元左右，導致該崗位缺乏吸引力，分級診療制度很難在基層得到落實。”吳相君說。

他建議，要提高全科醫(yī)生的教育診療水平。進一步在基層擴大學習規(guī)模，包括實行其他的模擬培訓、網(wǎng)絡培訓、臨床教學，實行班級式的臨床再教育，培養(yǎng)高素質(zhì)的全科醫(yī)生。