高位掛線加低位脫細(xì)胞真皮基質(zhì)填塞治療高位復(fù)雜性肛瘺

李龍

摘要：目的? 探究高位掛線加低位脫細(xì)胞真皮基質(zhì)（AEM）填塞治療高位復(fù)雜性肛瘺。方法? 選取于2017年3月～2018年3月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥市第二人民醫(yī)院收治的56例高位復(fù)雜性肛瘺患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組28例。治療組給予AEM治療，對(duì)照組給予以傳統(tǒng)瘺管切開掛線術(shù)治療，比較兩組患者的治療效果、治愈率及復(fù)發(fā)率。結(jié)果? 治療組的疼痛持續(xù)時(shí)間、傷口愈合時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05）;其術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率及復(fù)發(fā)率分別為3.57%和0，均低于對(duì)照組的39.28%和7.14%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療組治愈率為85.71%，高于對(duì)照組的71.43%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 對(duì)高位復(fù)雜性肛瘺患者采取高位掛線加低位脫細(xì)胞真皮基質(zhì)填塞治療療程短，治愈率高，復(fù)發(fā)率低，臨床治療上具有一定的優(yōu)勢(shì)。

關(guān)鍵詞：脫細(xì)胞真皮基質(zhì);高位;復(fù)雜性肛瘺

中圖分類號(hào)：R657.1+6? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.03.036

文章編號(hào)：1006-1959（2019）03-0116-03

Abstract：Objective? To explore the treatment of high complex anal fistula with high hanging wire and low acellular dermal matrix （AEM） tamponade.Methods? 56 cases of patients with high complex anal fistula admitted to hefei second people's hospital affiliated to anhui medical university from March 2017 to March 2018 were selected as research objects， and randomly divided into treatment group and control group， 28 cases in each group.The treatment group was treated with AEM， and the control group was treated with traditional fistula incision and thread hanging. The treatment effect， cure rate and recurrence rate of the two groups were compared.Results The duration of pain and wound healing time in the treatment group were significantly shorter than those in the control group （P<0.05）.The total incidence and recurrence rates of postoperative complications were 3.57% and 0， both lower than the control group's 39.28% and 7.14%， with statistically significant differences （P<0.05）.The cure rate in the treatment group was 85.71%， higher than that in the control group （71.43%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion The treatment course of high hanging wire and low acellular dermal matrix tamping for patients with high complex anal fistula is short with high cure rate and low recurrence rate.

Key words：Acellular dermal matrix;High;Complex anal fistula

肛瘺（anal fistula）治療的主要目的在于切除肛瘺內(nèi)口和其上皮化瘺管，減少對(duì)括約肌的實(shí)際損傷。臨床上在解決保護(hù)肛門功能和根治肛瘺之間的權(quán)衡存在一定的困難，尤其是治療高位復(fù)雜性肛瘺，其原因主要在于病變位置比較高、管道多而復(fù)雜、深部死腔多存在支管，治療難度極大[1]。如果手術(shù)處理不當(dāng)，極容易出現(xiàn)肛門狹窄、肛門失禁、肛門畸形及其他嚴(yán)重并發(fā)癥，或者瘺管未徹底清除導(dǎo)致復(fù)發(fā)率較高[2]。目前，臨床上仍然會(huì)使用傳統(tǒng)肛瘺手術(shù)治療肛瘺，雖然臨床效果顯著，但存在創(chuàng)傷大、肛門損害嚴(yán)重、肛門愈合時(shí)間較長(zhǎng)等缺點(diǎn)，多數(shù)患者不愿接受。本研究對(duì)高位復(fù)雜性肛瘺患者給予高位掛線加低位脫細(xì)胞真皮基質(zhì)填塞、傳統(tǒng)瘺管切開掛線術(shù)治療，取得一定效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取于2017年3月～2018年3月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥市第二人民醫(yī)院普外科收治的56例高位復(fù)雜性肛瘺患者作為研究對(duì)象，本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，患者知情同意并簽署同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)電子肛門鏡檢查，確診為復(fù)雜性肛瘺;②瘺管穿越其肛門外括約?。ɡs肌上方、括約肌外方、高位括約肌間）30%～50%，均存在復(fù)發(fā)性瘺管;③患者嚴(yán)格按照醫(yī)囑定期復(fù)診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由膿腫切開引流術(shù)誘發(fā)的復(fù)雜性肛瘺患者;②合并高血壓、糖尿病、腸結(jié)核等患者;③全身性系統(tǒng)疾病患者;④腫瘤患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組28例。治療組男16例，女12例;年齡28～65歲，平均年齡（36.45±3.46）歲;病程5個(gè)月～5年，平均病程（2.57±3.48）年;其中馬蹄形肛瘺11例、2個(gè)外口6例、≥2個(gè)外口者4例、≥2個(gè)瘺管者7例。對(duì)照組男17例，女11例;年齡28～66歲，平均年齡（36.57±3.52）歲;病程5個(gè)月～5年，平均病程（2.58±3.53）年;其中馬蹄形肛瘺10例、2個(gè)外口者7例、≥2個(gè)外口者5例、≥2個(gè)瘺管者6例瘺管。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備? 術(shù)前指診、探針檢查、腔內(nèi)B超檢查、肛門鏡等常規(guī)檢查，必要時(shí)均予以造影檢查，明確其內(nèi)口位置、括約肌和瘺管走行之間的關(guān)系，再行血尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖、凝血功能、胸片檢查等，均顯示正常。再做術(shù)前準(zhǔn)備，指導(dǎo)患者術(shù)前1 d進(jìn)食流質(zhì)，晚上口服聚乙二醇，清潔灌腸完成腸道準(zhǔn)備[3]。術(shù)前2 h為患者靜脈滴注廣譜抗生素。對(duì)于病變明顯者，則予以抗炎治療，中藥坐浴對(duì)癥治療，炎癥控制后再行手術(shù)。

1.2.2治療方法? 對(duì)照組予以傳統(tǒng)瘺管切開掛線術(shù)治療，具體操作如下：麻醉后，行常規(guī)消毒鋪巾，利用探針明確瘺管內(nèi)口、外口的位置，切開瘺管至肛門邊緣，先將瘺管低位部分切開，再將瘺管周圍的疤痕組織全部切除，創(chuàng)面完全引流，瘺管的高位部從內(nèi)口引出并用橡皮筋扎緊。

治療組予以高位掛線加低位脫細(xì)胞真皮基質(zhì)填塞治療，具體操作如下：麻醉起效后行常規(guī)消毒鋪巾，選擇美國(guó)生產(chǎn)的COOK肛瘺刷徹底清除管腔中的腐肉、瘺管瘢痕，再進(jìn)行徹底止血，分別應(yīng)用甲硝唑、碘伏水進(jìn)行瘺道沖洗。再利用金屬探針明確瘺道外口、內(nèi)口的具體位置，嚴(yán)格按照其瘺管長(zhǎng)短、走向進(jìn)行分段和部位選擇，穿破瘺道壁，再將瘺道分為遠(yuǎn)、近端肛瘺。高位肛瘺選擇掛線，低位肛瘺則根據(jù)瘺道的長(zhǎng)度、管腔直徑進(jìn)行AEM修剪，并將AEM從外口拉入遠(yuǎn)端的瘺道，并將其縫合固定在遠(yuǎn)端瘺道的內(nèi)口粘膜之下，修剪外口，注意稍低于外口，盡量讓其敞開并進(jìn)行有效引流，確保AEM不外露。

1.2.3術(shù)后處理? 兩組患者均予以流質(zhì)飲食，3 d后改為半流質(zhì)飲食，依據(jù)病情過(guò)渡至普食，3～5 d 1次大便，早晚傷口換藥各1次。對(duì)照組患者予以甲硝唑沖洗肛管，治療組不需沖洗，僅需要定時(shí)更患敷料，保持傷口清潔干燥。術(shù)后均不予以止痛藥物治療。醫(yī)護(hù)人員關(guān)注患者的術(shù)后傷口疼痛，觀察其術(shù)后情況。

1.3觀察指標(biāo)? 比較兩組患者的疼痛持續(xù)時(shí)間、傷口愈合時(shí)間、并發(fā)癥情況、治愈率、復(fù)發(fā)率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用？字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后疼痛持續(xù)及傷口愈合時(shí)間比較? 治療組的疼痛持續(xù)時(shí)間、傷口愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組治愈率和復(fù)發(fā)率比較? 治療組的治愈率高于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較? 治療組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3討論

肛瘺一期治愈是治療的最終目標(biāo)，應(yīng)最大限度降低復(fù)發(fā)率、減輕肛門功能損傷。據(jù)統(tǒng)計(jì)肛瘺的首次術(shù)后復(fù)發(fā)率為18%左右，其術(shù)后肛門的失禁率為10%左右[4]，多次手術(shù)后會(huì)加重肛門狹窄、肛門失禁及肛門畸形等多方面的障礙，嚴(yán)重影響了患者的康復(fù)進(jìn)程和生活質(zhì)量。2011年美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)的最新肛瘺治療指南中明確提出，肛門功能保護(hù)、肛瘺治愈均為臨床醫(yī)師應(yīng)重視的兩個(gè)方面。臨床醫(yī)師在其治療的過(guò)程中應(yīng)對(duì)括約肌的切開程度進(jìn)行權(quán)衡，把握治愈率和術(shù)后肛門功能之間的關(guān)系。目前臨床上常見的治療高位肛瘺手術(shù)包括瘺管剔除術(shù)、選擇性黏膜瓣推移術(shù)、切開掛線術(shù)及LIFT術(shù)，以上手術(shù)均存在共同的缺點(diǎn)，即創(chuàng)傷大、肛門損害嚴(yán)重、肛門愈合時(shí)間較長(zhǎng)。部分患者經(jīng)以上手術(shù)治療后容易發(fā)生肛門功能嚴(yán)重受損，導(dǎo)致大便失禁，會(huì)加大患者的痛苦[5]。保留肛門的括約肌手術(shù)方法，如予以肛直腸黏膜瓣下移內(nèi)口修補(bǔ)術(shù)，采用生物蛋白膠封堵術(shù)等，存在很高的復(fù)發(fā)率。因此，臨床醫(yī)師需要不斷探討出新的微創(chuàng)治療方法來(lái)解決肛瘺治療的難題。

脫細(xì)胞真皮基質(zhì)（Acellular epidermal matrix， AEM）填塞技術(shù)是一種新型的微創(chuàng)技術(shù)，既能保護(hù)患者的肛門功能，又能方便臨床醫(yī)師操作，具有創(chuàng)傷小、技術(shù)簡(jiǎn)單、操作簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)[6]。但是單純地進(jìn)行AEM填塞治療高位復(fù)雜性肛瘺存在局限性，復(fù)雜性肛瘺具有瘺管長(zhǎng)、分支多、走向復(fù)雜，易造成填塞不完全的問(wèn)題，致使引流不暢、復(fù)發(fā)幾率高。對(duì)于高位復(fù)雜性肛瘺采用高位掛線加低位脫細(xì)胞真皮基質(zhì)填塞治療治療，既保留了傳統(tǒng)低切高掛的優(yōu)點(diǎn)，又彌補(bǔ)了創(chuàng)傷大、操作復(fù)雜、并發(fā)癥多等諸多缺點(diǎn)，顯著增強(qiáng)了臨床療效[7]。本研究中，治療組疼痛持續(xù)時(shí)間、傷口愈合時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05）;術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率及復(fù)發(fā)率分別為3.57%和0，均低于對(duì)照組的39.28%和7.14%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療組治愈率為85.71%，高于對(duì)照組的71.43%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示高位掛線加低位脫細(xì)胞真皮基質(zhì)填塞治療的臨床效果優(yōu)于傳統(tǒng)肛瘺切除術(shù)治療。要保證手術(shù)仍需注意以下幾點(diǎn)：①充分的術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)前后合理地使用抗生素治療;②術(shù)中明確瘺管和分支的位置，徹底清除壞死組織和瘺管壁的疤痕組織;③術(shù)中利用脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)進(jìn)行有效固定;術(shù)后予以有效地清潔護(hù)理。

綜上所述，相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)方法及單純AEM填塞治療方法，高位掛線加低位脫細(xì)胞真皮基質(zhì)填塞治療高位復(fù)雜性肛瘺具有療程短，治愈率高，復(fù)發(fā)率低，臨床治療上具有一定的優(yōu)勢(shì)。

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收稿日期：2018-10-18;修回日期：2018-11-15

編輯/宋偉