死亡與臨終關懷在醫(yī)學教育中的實施與思考

梁金銳，虞燕波，鄭玉

由國際醫(yī)學教育委員會（IIME）研究和建立的“全球醫(yī)學教育最基本要求”（GMER）規(guī)定在任何國家培養(yǎng)的醫(yī)生都應該達到的在醫(yī)學知識、技能、職業(yè)態(tài)度、行為和價值觀等方面的最基本要求[1]。包括美國畢業(yè)后教育認證委員會（ACGME）也明確提出核心勝任力應該作為醫(yī)學生最主要的培養(yǎng)目標和方向，它體現(xiàn)在以下六方面：患者照顧、臨床知識和技能、人際交往能力、終身學習能力、職業(yè)精神、基于系統(tǒng)的實踐。但我們目前對住院醫(yī)師（包括七年制研究生）的規(guī)范化培訓仍以“知識和技能”為重點，以臨床知識和技能為教育內容和評價指標。這顯然已不能與目前的衛(wèi)生系統(tǒng)改革目標相匹配，不能滿足“以患者為中心”的醫(yī)療保健發(fā)展目標。尤其在告知病情和臨終關懷等患者照顧和醫(yī)患溝通方面沒有足夠的重視和研究。鄭柳寧[2]曾采用溝通行為量表對191名臨床醫(yī)學實習生進行測試，結果為20%左右的醫(yī)學生覺得自己缺乏溝通行為的機會。如何將指導住院醫(yī)師與患者溝通、交流并獲得他們對治療的理解與配合，是當前醫(yī)學教育面臨的新問題。

對2013年7月至2014年12月在首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院接受培訓的內科住院醫(yī)師及七年制研究生，進行了告知病情和臨終關懷教育，包括講座、討論及結合到臨床的多站式實際考試之中，培訓過程中選取2個典型病例。病例1為急診患者，男性，54歲，突發(fā)胸痛就診，診斷為“急性廣泛前壁心肌梗死”擬行介入手術治療，但患者既往有“胃潰瘍”病史，10年前曾有上消化道出血病史，此次手術可能出現(xiàn)哪些問題需向家屬交待？病例2為男性，67歲，患者因呼吸困難入院，5年前曾患肝癌行導管化療，此次經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)有腫瘤肺部、骨、腎上腺轉移伴發(fā)胸腔積液?，F(xiàn)家屬要求積極救治，拒不出院，應如何處理？

告知病情培訓中除了學習醫(yī)學的相應法律法規(guī)外，還應重點強調人文關懷，給患者提問和思考的機會。溝通中需告知其初步和最終診斷、疾病特點、病情及準備擬行治療的目的、具體方法和相關費用等。鼓勵住院醫(yī)師結合患者實際情況提出合理性建議、并對醫(yī)療行為做出預想效果及改善程度的判斷。對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、后遺癥、意外情況和客觀存在的各種醫(yī)療風險要有明確交待，最終與患者達成共識。我院組織在對39名經(jīng)過3年住院醫(yī)基地培訓的住院醫(yī)考試中進行了“告知壞消息”的測試，內容是以一名“經(jīng)過支氣管鏡粘膜活檢提示為腺癌，骨掃描發(fā)現(xiàn)多發(fā)骨轉移，確診為肺腺癌Ⅳ期，多發(fā)骨轉移”患者為例，進行病情交待和與患者溝通。通過考試我們感到欣慰的是大多數(shù)考生都能夠對此患者施以仁愛、同情。實際過程中也發(fā)現(xiàn)了一些值得我們思考的問題：①由于住院醫(yī)師臨床經(jīng)驗少，往往對病情的程度判斷不夠明確，講解病情不夠細致；②更多的關注醫(yī)學知識的解答；③不注重體會患者的感受，一直自己敘述；④沒有讓家庭成員參與治療建議；⑤交流和同情少，話語直白或專業(yè)術語多，患者難以理解，容易讓患者產(chǎn)生焦慮、恐懼心理；⑥將自己的想法強加于人，夸大醫(yī)療能力；⑦醫(yī)患雙方達不成共識，醫(yī)生僅僅是告知而已，不征詢患者意見。上述結果的體會是醫(yī)德人文教育不僅僅是落在書本上和口頭，在與患者的所有醫(yī)療行為中都應該滲透其中，在實際工作中將醫(yī)德與醫(yī)療實踐密切結合，時刻體現(xiàn)出醫(yī)生的職業(yè)道德和人文素養(yǎng)。早在1988年12月15日中華人民共和國衛(wèi)生部就頒布了醫(yī)德法規(guī)，如何將這些規(guī)范融入“臨終關懷”的教學中，我們在后來的醫(yī)師培訓中進行了初步嘗試，通過更多的具體實例，制定教學計劃和內容。教學方法以互動形式為主，從尊重患者人格、隱私入手。站在患者的立場上換位思考，用通俗易懂的語言客觀的解釋病情，并在交談過程中耐心傾聽患者敘述，了解他們希望得到的信息后給予同情和撫慰。盡可能從具體的行為中幫助其克服恐懼、悲觀、消極等不良情緒。鼓勵患者與家人、醫(yī)生和病友之間建立信任和關愛，適時調整治療計劃等，使住院醫(yī)生們從觀念上得到改變。

作為醫(yī)生，目前我們還不能戰(zhàn)勝所有疾病和衰老，讓患者生命永恒。如何客觀的解釋病情和選擇治療不僅是醫(yī)術問題，更是社會問題，是醫(yī)務人員職業(yè)道德的體現(xiàn)。臨終關懷是對晚期患者及其家屬所提供的全面照護，晚期患者預期生命不超過6個月為標準。其宗旨是使患者的生命質量得以提高，能夠無痛苦、舒適、安祥和有尊嚴地走完人生的最后旅程[3]。但是，目前很多人對于“死亡”不能正確理解和接受。特別是慢性疾病終末期的患者，如惡性腫瘤晚期，臟器衰竭等，患者及家屬在身心上沒有做好充足準備，住院醫(yī)師過分強調治療、檢查、搶救等醫(yī)療行為，而忽視對患者的臨終關懷。因此，我們將死亡教育與臨終關懷作為必修課，通過學習逐漸建立起對于死亡的正確認識，尊重醫(yī)學專業(yè)評判，維護臨終患者的自身尊嚴。就此我們在臨床教育中做了以下幾方面的嘗試：①臨終患者的要求 ：臨終患者在肉體上的要求主要是克服疾病所造成的諸如疼痛、憋悶等不適。 心理要求來講主要是對其安全感的需求。國外報道21.6%的心衰患者伴有嚴重抑郁，發(fā)生率是普通人群的2-3倍。國內調查顯示20%的心衰患者伴有焦慮，抑郁達23.4%，嚴重者可自殺[4,5]。②死亡的標準 ：第22屆世界醫(yī)學會議指導診斷標準為腦干死。③理解生命有極限：無論年齡、職位、生活在何處，其實每天都在面臨著死亡的威脅；④盡量滿足臨終者的需求：臨終者要承受病痛、心理和社會等各方面的壓力，單靠藥物支持遠遠不夠。因此臨終關懷者須有良好的溝通能力，公平對待生命，善意地理解他們的心理寄托，平和地解釋病情，協(xié)助他們解除對死亡的恐懼。⑤正確實施臨終救助：漠視生命和過度治療，是困擾醫(yī)生的兩大難題。醫(yī)生應出于專業(yè)的慮，根據(jù)患者實際情況和現(xiàn)有醫(yī)療水平做出抉擇，一方面要符合醫(yī)療法律的原則，不能無原則的滿足臨終者的一切要求，或盲目跟從家屬的意見；另一方面強調醫(yī)療的公平性，不浪費有限的醫(yī)療資源。

一個具有良好醫(yī)德的醫(yī)生才能取得患者的信任。做到尊重有禮、保護隱私、關懷同情，即便是壞消息或實施臨終關懷也會讓患者充滿希望、有接受治療的勇氣。

[1]萬學紅,張肇達,李甘地,等. 全球醫(yī)學教育最基本要求的研究與在中國的實踐[J]. 醫(yī)學教育,2005,2:11-3.

[2]鄭柳寧. 醫(yī)學生醫(yī)患溝通行為及影響因素研究[D]. 中南大學碩士論文. 2009,5.

[3]孫慕義. 放棄治療與生命質量[J]. 醫(yī)學與哲學,2000,6(21):1-3.

[4]Goodlin SJ,Kutner JS,Connor SR,et al. Hospice care for heart failure patients[J]. J Pain Symptom Manage,2005,29(5):525-8.

[5]顧東風,黃廣勇,何江,等. 中國心力衰竭流行病學調查及其患病率[J]. 中華心血管雜志,2003,31(1):3-7.