雙眼視覺訓(xùn)練對兒童功能性視力不良的療效觀察

杜 芬，吳九菊，許 鑫，郭 燕，楊瑩瑩

0引言

受遺傳和用眼強度及環(huán)境等諸多因素的影響，兒童的視覺質(zhì)量問題越來越突顯。美國流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示雙眼視功能異常的人群占20%左右，且有研究顯示兒童視覺功能異常與近視發(fā)生及發(fā)展具有相關(guān)性[1]。在關(guān)注兒童視覺發(fā)育時，臨床醫(yī)生往往忽略視覺功能的檢查。僅有少數(shù)國內(nèi)文獻(xiàn)提到兒童功能性視力下降與雙眼視覺功能有關(guān)聯(lián)[2]。由此我們回顧了22例以視力篩查為主訴的兒童其視力、屈光度及雙眼視功能方面檢查，發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)了功能性視力下降時，其雙眼視覺功能同時存在異常。對其進(jìn)行視覺功能訓(xùn)練后，視力有明顯的提升，雙眼視覺功能也有明顯的改善，現(xiàn)報告如下。

1對象和方法

1.1對象回顧性系列病例研究。選取2018-01/06在我科就診的患兒22例,其中男12例，女10例，年齡6～8.5(平均7.5±0.8)歲。通過視力、屈光、眼前節(jié)及眼底檢查，排除眼部器質(zhì)性疾病、弱視性視力低下及全身疾病引起的視力低下者。其中散瞳驗光后屈光度數(shù)為球鏡+1.00～-1.00D，伴有1.00D以內(nèi)散光或不伴有散光者。

1.2方法所有患者完善眼部基礎(chǔ)疾病的篩查，測裸眼視力、散瞳驗光、矯正屈光不正。綜合驗光儀進(jìn)行雙眼視功能檢查：(1)Von-Graefe測試法測量遠(yuǎn)/近隱斜值(DLP及NLP)。(2)梯度法測量調(diào)節(jié)性輻輳/調(diào)節(jié)(AC/A)比值，其正常值為3～5。(3)移近法測量集合近點(NPC，其正常值為5～7cm)。(4)推進(jìn)法測量調(diào)節(jié)幅度(AMP，其最小的調(diào)節(jié)幅度為15-0.25×年齡)。(5)球鏡測量正相對調(diào)節(jié)和負(fù)相對調(diào)節(jié)(PRA/NRA，PRA正常值為-1.75～-3.00D，NRA正常值為+1.75～+2.25D)。(6)±2.00D翻轉(zhuǎn)拍及20/30視力卡測量雙眼調(diào)節(jié)靈活度(BAF，其正常值為單眼12cpm，雙眼8cpm)。(7)十字視標(biāo)聯(lián)合交叉柱鏡測定調(diào)節(jié)反應(yīng)(BCC，其正常值為0～+0.50D)。(8)根據(jù)患者視功能檢查情況進(jìn)行針對性訓(xùn)練方案，在屈光矯正基礎(chǔ)上進(jìn)行每周1～2次的診室訓(xùn)練(家庭中未戴鏡矯正屈光)。視覺功能訓(xùn)練包括：鏡片閱讀及排序訓(xùn)練提高調(diào)節(jié)幅度、雙面鏡訓(xùn)練提高調(diào)節(jié)靈敏度、Brock線訓(xùn)練提高雙眼自主融像及偏振立體圖加大融像范圍等。1mo后復(fù)查雙眼裸眼視力、屈光狀態(tài)及雙眼視功能。

統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，對訓(xùn)練前后各項參數(shù)進(jìn)行配對樣本t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1訓(xùn)練前后裸眼視力情況經(jīng)過1mo的視覺訓(xùn)練后，22例患兒平均裸眼視力較訓(xùn)練前均有2行及以上的提升。達(dá)到1.0以上38眼(86%)；4眼裸眼視力提升至0.8，1眼裸眼視力提升至0.9，1眼裸眼視力為0.7。訓(xùn)練前后平均屈光度分別為-0.011±0.573、-0.057±0.338D，經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.481，P=0.633)，其中訓(xùn)練前后患兒散光最大絕對值為1.00D，球鏡最大絕對值為0.50D，散光度分布前后無明顯變化，球鏡有明顯向正視傾斜。

2.2訓(xùn)練前后雙眼視覺功能各參數(shù)情況

2.2.1訓(xùn)練前后集合功能指標(biāo)水平隱斜、NPC及AC/A：視覺訓(xùn)練前最大的遠(yuǎn)隱斜量為-10△，平均值為-3△±2.97△，訓(xùn)練后最大的遠(yuǎn)隱斜量為-5△，平均為-1.18△±1.6△，兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-1.789，P=0.089)。視覺訓(xùn)練前最大的近隱斜量為-15△，平均值為-6.27△±4.56△，訓(xùn)練后最大的近隱斜量為-9△，平均為-2.82△±2.56△，提示經(jīng)過集合訓(xùn)練后，近隱斜量較前有所減少。NPC在訓(xùn)練前后的平均值分別為7.73±2.15、3.05±0.69cm，訓(xùn)練前的集合近點平均值大于7cm，訓(xùn)練后平均值為3cm，提示集合近點近移。AC/A在訓(xùn)練前后的平均值分別為2.00±1.55、3.64±0.5，可見訓(xùn)練前AC/A低于正常值，同樣提示集合不足，訓(xùn)練后也有明顯的提高。其中水平近隱斜量(t=-2.190，P<0.05)、NPC(t=6.882，P<0.01))及AC/A(t=-3.331，P<0.01)進(jìn)行訓(xùn)練前后比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2.2訓(xùn)練前后調(diào)節(jié)功能指標(biāo)雙眼視覺訓(xùn)練前的NRA及PRA的平均值分別為1.61±0.41、-1.98±0.71D，其中NRA低于+1.75D，說明調(diào)節(jié)不能放松。經(jīng)過視覺訓(xùn)練后的NRA及PRA的平均值分別為2.09±0.23、-3.89±0.71D，NRA處于正常范圍內(nèi)，而PRA較前有明顯的提升，代表調(diào)節(jié)的儲備能力增強了。BCC在訓(xùn)練前平均值為0.09±0.38D，可見訓(xùn)練前存在調(diào)節(jié)超前，訓(xùn)練后調(diào)節(jié)功能有所改善，其值提升至0.39±0.13D。AMP其訓(xùn)練前后的平均值分別為9.55±2.54與11.55±1.13D，訓(xùn)練前調(diào)節(jié)幅度與年齡不匹配，而訓(xùn)練后調(diào)節(jié)幅度有所改善。我們觀察的患兒中幾乎都存在BAF的異常，其訓(xùn)練前的平均值為3.36±2.73cpm，訓(xùn)練后可達(dá)到9.64±1.5cpm。所有的調(diào)節(jié)功能指標(biāo)NRA(t=-3.371，P<0.01)、PRA(t=6.300，P<0.01)、BCC(t=-2.466，P<0.05)、BAF(t=-6.677，P<0.01)、AMP(t=-2.383，P<0.05)，在訓(xùn)練前后進(jìn)行比較均具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3討論

功能性視力不良為在未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變，也沒有弱視危險因素前提下，發(fā)現(xiàn)視力或矯正視力不良，而屈光不正度數(shù)與矯正視力不相符的這類不良視力[2]。此類型的視力不良容易被臨床醫(yī)師忽略或激進(jìn)地給予配鏡及行弱視訓(xùn)練處理。本研究中的患兒即是無特殊主訴下被家長帶來醫(yī)院例行檢查，才發(fā)現(xiàn)視力不良。文獻(xiàn)復(fù)習(xí)時提示這類視力不良與雙眼的集合及調(diào)節(jié)功能異常有關(guān)[3-5]。本研究中的22例患兒均有調(diào)節(jié)功能異常，他們的平均年齡為7.5±0.8歲，其PRA、NRA、AMP及BAF均明顯低于正常同齡兒。他們處于學(xué)齡早期，長時間的近距離用眼及高強度的用眼頻率使得他們的調(diào)節(jié)功能出現(xiàn)異常，且大部分都表現(xiàn)為調(diào)節(jié)痙攣狀態(tài)。盡管尚未出現(xiàn)成年人中典型的視疲勞癥狀，但還是導(dǎo)致了裸眼視力的下降。調(diào)節(jié)功能異常有調(diào)節(jié)過度、調(diào)節(jié)不足、調(diào)節(jié)靈敏度異常及調(diào)節(jié)不能持久。調(diào)節(jié)功能異常會引起視物模糊，如調(diào)節(jié)痙攣患者通常表現(xiàn)為遠(yuǎn)視力下降，而調(diào)節(jié)麻痹患者則多表現(xiàn)為近視力的下降[6-7]。Sreenivasan等[8]研究認(rèn)為較低的正相對調(diào)節(jié)可能是視近眼疲勞和近視發(fā)生的早期征兆。只有保持雙眼有充分調(diào)節(jié)儲備和放松調(diào)節(jié)能力，才不會出現(xiàn)調(diào)節(jié)性視疲勞及視力下降。本研究中的就是這種類型的兒童，如果不能及時發(fā)現(xiàn)及糾正用眼習(xí)慣，進(jìn)行必要的干預(yù)治療，日后將發(fā)展為近視而導(dǎo)致視力進(jìn)一步受損。我們的研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)其中16例患兒存在集合不足并調(diào)節(jié)痙攣。我們分析集合不足及外隱斜大的患者通常動用融像性集合和近感性集合，以保證雙眼所接受物像分別落在黃斑中心凹上，集合不足勢必帶動調(diào)節(jié)來補償，從而表現(xiàn)出調(diào)節(jié)痙攣或調(diào)節(jié)不穩(wěn)定，導(dǎo)致視力的下降，這與Hargrave[9]的觀點是一致的。

本研究中的患兒家長在接受治療時首先是抗拒配鏡的。盡管一部分患兒采用阿托品或其他藥物進(jìn)行散瞳，減輕調(diào)節(jié)痙攣，能讓矯正視力暫時性提高，但是藥物失效后視力仍不能持久。國內(nèi)外均有采用視覺訓(xùn)練來提升青少年近視調(diào)節(jié)功能及視力的文獻(xiàn)報道[3,10-14]，為此我們對本研究中功能性視力不良患兒采用了針對性的雙眼視覺功能訓(xùn)練來治療。通過視覺功能訓(xùn)練后，所有患兒的裸眼視力有了明顯提升，且屈光度朝向正視方向傾斜；調(diào)節(jié)功能和集合功能都有明顯改善，尤其是代表著調(diào)節(jié)儲備能力的PRA有明顯的提升。這與之前的文獻(xiàn)提到PRA減少，是視疲勞及近視的早期征兆結(jié)果相匹配。也有文獻(xiàn)分析患兒視力的提高可能是通過視覺訓(xùn)練提高視覺質(zhì)量代償了視網(wǎng)膜模糊成像[15]?？偠灾?，在臨床工作中，對于視力下降又無器質(zhì)性疾病的患者，應(yīng)該詳細(xì)檢查調(diào)節(jié)功能與集合功能，以排除由雙眼視功能不良引起的視力下降，確診后可以進(jìn)行視覺訓(xùn)練治療以提高視力。