肥胖與肝病:肝移植的新時代

沃琪 任咪 張金彥 徐軍明

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)根據(jù)病情進程可分為單純性脂肪變性、脂肪性肝炎、進展期肝纖維化和肝硬化。NAFLD已成為許多發(fā)達國家最常見的慢性肝病。美國國家器官獲取和移植網(wǎng)絡/移植受者科學登記處(OPTN/SRTR)的最新年度報告顯示，丙型肝炎病毒(HCV)感染不再是肝移植最常見的指征，取而代之的首要指征是“其他/未知病因”的肝病，最終因為該指征而接受肝移植的人數(shù)也最多[1]。而大多數(shù)被歸類為其他/未知肝病的病例就是NAFLD。標志著肝移植適應證正向以NAFLD為主的非傳染性肝臟疾病時代過渡。

肥胖是導致NAFLD的最常見危險因素。NAFLD患者通常表現(xiàn)為代謝綜合征，主要有2型糖尿病、血脂異常和高血壓。這些患者的死亡原因中心血管并發(fā)癥居第一位，肝臟病變居第二位[2]。據(jù)評估，美國每年用于NAFLD相關疾病的直接醫(yī)療費用高達1 030億美元，患者人群以45～65歲為主[3]。NAFLD作為一種代謝性疾病，并發(fā)癥多，治療費用高昂，其應對與控制極具挑戰(zhàn)性。

對于需要接受肝移植的肥胖和NAFLD患者，目前尚無標準的術前處理方案。術前減肥方案通常由于肝功能失代償而受到限制，而且減肥過程中將可能加重這些患者肌肉萎縮、虛弱和營養(yǎng)不良等風險。雖然在肝移植術前、術中及術后進行袖狀胃切除減肥手術均有一定成效，但至今因統(tǒng)計樣本量太小而無法給出指導性建議。在等待肝移植的成人患者中，術前死亡率NAFLD患者所占比例最高[1]。在圍手術期，肥胖患者發(fā)生非手術性膽道并發(fā)癥、傷口感染裂開以及全身感染的機率更高，并且住院時間明顯延長。值得注意的是，BMI <40 kg/m2的肥胖患者的生存期和移植物存活率與體型正常者無明顯差異。而當BMI> 40 kg/m2時，肥胖患者的5年移植物存活率和生存期明顯降低。因此美國肝病研究協(xié)會和美國移植學會將BMI> 40 kg/m2列為肝移植的相對禁忌證[4]。

鑒于NAFLD已成為美國肝移植手術的主要指征，以及肥胖對肝移植預后的負面影響，Parikh及其同事評估了當前肥胖和NAFLD在等待肝移植名單中增加的動態(tài)變化趨勢，并預測NAFLD對未來等待肝移植人數(shù)增長所造成的負擔[5]。他們采用2000年至2014年的OPTN、UNOS、行為風險因素監(jiān)測系統(tǒng)(BRFSS)以及1999年至2014年國家健康與營養(yǎng)檢查調(diào)查(NHANES))等多個數(shù)據(jù)庫中的數(shù)據(jù)來確定以往歷年新增肝移植等待人數(shù)和全國范圍及各地區(qū)肥胖流行情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2000年至2014年期間，美國肥胖人口總體增加44.9%。肝移植等待名單上的NAFLD相關人數(shù)也從2000年的391例增加到2014年的1 605例。有趣的是，NAFLD相關的移植等待名單的增加數(shù)量，可通過9年前肥胖的患病率進行推算。據(jù)此趨勢估計，到2025年，美國肥胖成年人口將增加到9 200萬以上。2016年至2030年，NAFLD相關等待肝移植人數(shù)預計將增加55.4%(1 354人至2 104人)。由此，Parikh得出結(jié)論，由于未來10年美國肥胖人群的增加，NAFLD患者對肝移植的需求預計將會顯著增多。

雖然以往也有類似結(jié)果報道，但Parikh等的報道由于采用數(shù)據(jù)巨大且完整，無疑更有說服力，他們通過對現(xiàn)有最完整的數(shù)據(jù)庫進行分析，得出肥胖患病率和肝移植等候名單新增人數(shù)的關系，并發(fā)現(xiàn)肥胖者進展為NAFLD患者大約需要9年。值得注意的是，由于HCV感染導致的肝硬化等并發(fā)癥顯著下降預計要到下一個10年才會出現(xiàn)，因此慢性肝病的負擔仍將繼續(xù)增加?？傮w而言，這是一項非常有意義的研究，非常客觀地展示了未來數(shù)年肥胖與NAFLD給醫(yī)保帶來的沉重負擔。

肥胖者和NAFLD相關肝移植數(shù)量的增加預示著今后肝臟病學的實踐方向?qū)l(fā)生根本性改變。首先，肝病學家應該象對待肝炎病毒那樣，在解決肥胖流行病學方面發(fā)揮重要作用，并參與包括兒童患者在內(nèi)的公共衛(wèi)生工作，以遏制肥胖發(fā)病率不斷上升這一現(xiàn)象。其次，由于NAFLD是一種代謝性疾病，伴有諸如糖尿病等其他系統(tǒng)并發(fā)癥。因此治療上需要肝病學家、營養(yǎng)師、內(nèi)分泌學家、心理學家、內(nèi)鏡醫(yī)師和外科醫(yī)生等多學科協(xié)同合作，共同開展疾病預防和干預治療。目前大多數(shù)醫(yī)療中心都已開展多學科治療模式，其中具有多學科工作經(jīng)驗的肝病學家應在這個治療團隊中發(fā)揮主導作用。需要強調(diào)的是，肝病學家以及多學科肥胖團隊的所有成員均應接受關于健康生活方式指導的專業(yè)培訓，從而為肥胖患者提供更加專業(yè)的健康生活管理建議，這些建議無疑有助于改善患者的長期預后。具備肝硬化等慢性疾病管理經(jīng)驗的團隊將能幫助NAFLD患者提高生活質(zhì)量、控制花費，增加效能和改善預后等。由于醫(yī)保支付更加強調(diào)性價比，因此控制醫(yī)保的成本變得至關重要，這使得進一步發(fā)展針對肥胖和NAFLD的多學科治療模式迫在眉睫。最后，無論伴或不伴NAFLD，肥胖導致的肝移植等待名單的增加可能給美國的肝臟移植工作帶來巨大的財政壓力。由于肥胖患者的肝移植手術并發(fā)癥更為復雜，因此需要不斷的技術創(chuàng)新來應對，包括移植等待階段的治療(即內(nèi)鏡和/或藥物治療肥胖的方法)、 圍手術期護理轉(zhuǎn)移至門診(包括積極的傷口護理)以及多學科肥胖團隊積極參與術后管理等，唯有如此才能在提高療效的同時控制費用。

當前在我國HBV感染仍是引起肝病的最常見原因，HBV感染導致的肝硬化和肝癌也是國內(nèi)最常見的肝移植適應證。但隨著經(jīng)濟的快速發(fā)展及生活水平的顯著提高，國內(nèi)肥胖及NAFLD相關肝病增長速度之快同樣令人擔憂，因NAFLD而接受肝移植的比率也在不斷升高。身處當前非傳染性肝病劇增的過渡時期，我們認為肝病學家在調(diào)整臨床工作方向的同時，其作用不僅僅是對肝病及其并發(fā)癥進行直接治療，而且還應在針對肥胖的多學科管理團隊中發(fā)揮主導作用。