妊娠期子宮破裂高危因素的研究進(jìn)展

李咪琪，黃素芳

子宮破裂（uterine rupture）是指子宮體或子宮下段于妊娠期或在分娩中發(fā)生的破裂，為產(chǎn)科極為嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)病率較低，但產(chǎn)婦和圍生兒死亡率高，是衡量一個地區(qū)產(chǎn)科質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。瘢痕子宮是子宮破裂的主要危險因素之一。剖宮產(chǎn)、人工流產(chǎn)都可導(dǎo)致瘢痕子宮。二胎政策的全面放開后，許多瘢痕子宮的婦女選擇再次妊娠，增加了子宮破裂的風(fēng)險。此外，無瘢痕子宮破裂的發(fā)生率約為1/15 000～1/8 000[1]，因其影響因素紛繁復(fù)雜仍舊不容忽視。

子宮破裂可對產(chǎn)婦及圍生兒造成一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，包括產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、子宮切除，新生兒出生后腦出血、腦室周圍白質(zhì)軟化癥、癲癇發(fā)作以及死亡等[2]。對子宮破裂危險因素進(jìn)行探討，保證圍生期母胎健康與安全刻不容緩。而目前國內(nèi)對于子宮破裂高危因素的研究較少，大多是對分娩時或分娩后子宮破裂進(jìn)行研究，妊娠期子宮破裂的相關(guān)研究幾乎沒有。故本文對國內(nèi)外分娩前子宮破裂高危因素的研究進(jìn)行綜述，并對妊娠期子宮破裂的篩選、評估提出建議，旨在預(yù)防子宮破裂，早發(fā)現(xiàn)、早診斷并且及時采取措施，保障母胎健康與安全。

1 流行病學(xué)概述

1.1 發(fā)生率近年來隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的提高，全球子宮破裂的發(fā)生率尚不明確。但在北歐國家，比利時子宮破裂發(fā)生率為3.6/10 000，荷蘭為5.9/10 000[3]。在發(fā)展中國家，巴基斯坦子宮破裂發(fā)生率為14/10 000[3]。而非洲相關(guān)研究顯示，喀麥隆子宮破裂發(fā)生率為40/10 000[4]，烏干達(dá)為76/10 000[5]。各個國家和地區(qū)子宮破裂的發(fā)生率不同可能與醫(yī)療資源及技術(shù)條件的差異性有關(guān)；同時，各項研究樣本量的不同，導(dǎo)致在統(tǒng)計學(xué)上也有微小的差異。

1.2 死亡率子宮破裂導(dǎo)致產(chǎn)婦和圍生兒的死亡率都較高。非洲地區(qū)埃塞俄比亞的圍生兒死亡率高達(dá)95%，產(chǎn)婦死亡率為2%[6]；烏干達(dá)產(chǎn)婦和圍生兒死亡率分別為10.34%和12%[5]，喀麥隆分別為66%和6%[4]。歐洲地區(qū)比利時的一項研究顯示，圍生兒死亡率為11.7%，但產(chǎn)婦無死亡[7]。

2 子宮破裂的影響因素

2.1 剖宮產(chǎn)所致瘢痕子宮世界衛(wèi)生組織（WHO）調(diào)查顯示，剖宮產(chǎn)后子宮破裂的發(fā)生率為1%，非剖宮產(chǎn)為0.006%。對全球159個國家的調(diào)查表明，全球剖宮產(chǎn)率平均為15.5%，其中剖宮產(chǎn)率最低的國家為尼日爾（1.4%），最高的是巴西（55.6%）[8]。而我國剖宮產(chǎn)率近年來居高不下。2010年WHO在亞洲9國的研究顯示，中國的剖宮產(chǎn)率高達(dá)46%，居亞洲首位[9]。Li等[10]研究表明，2008—2014年我國剖宮產(chǎn)率年均升高1.0%，有800個區(qū)縣的剖宮產(chǎn)率高于50%。剖宮產(chǎn)導(dǎo)致子宮破裂的主要原因如下。

2.1.1 前次剖宮產(chǎn)的切口類型及位置剖宮產(chǎn)的切口位置一般在子宮下段，但如果選擇在子宮體部或與下段交界處，縫合時易出現(xiàn)上下緣解剖對合不良而影響愈合，增加子宮破裂發(fā)生的風(fēng)險[11]。剖宮產(chǎn)切口方式包括橫切口、縱切口、古典式切口和倒“T”形切口，以及不明切口類型。倒“T”形切口對合欠佳，容易發(fā)生子宮破裂，已成為剖宮產(chǎn)的禁忌[12]。橫切口與子宮肌纖維走向相同，縫合容易拉緊，傷口愈合較好，但切口位置過高、切口延裂、縫合技術(shù)不良、出血等可使切口結(jié)締組織增生。故在必須進(jìn)行剖宮產(chǎn)的情況下，建議首選橫切口，降低再次妊娠發(fā)生子宮破裂的可能。

2.1.2 前次剖宮產(chǎn)切口的縫合方式臨床上對剖宮產(chǎn)后的子宮縫合大多采用簡便的單層縫合，也有不少臨床醫(yī)生采取雙層縫合的方式，認(rèn)為更利于切口的愈合。而瑞典的一項研究發(fā)現(xiàn)，單層縫合和雙層縫合對于子宮破裂沒有顯著影響[13]。Gambacorti-Passerini等[14]的研究也指出，71.4%的子宮破裂發(fā)生在既往行子宮肌瘤剔除術(shù)采用雙層縫合的婦女中，28.6%發(fā)生于單層縫合的婦女，而妊娠期與分娩期子宮破裂發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示增加縫合層數(shù)不能完全防止子宮破裂，與Roberge等[15]研究結(jié)果一致。但是單層鎖邊縫合子宮破裂的風(fēng)險高于雙層縫合，可能與鎖邊縫合影響切口血運(yùn)導(dǎo)致愈合不良有關(guān)。

2.1.3 前次剖宮產(chǎn)切口的愈合情況剖宮產(chǎn)手術(shù)后切口延裂或炎癥可導(dǎo)致切口水腫，難以愈合，愈合后瘢痕面積增大，組織的彈性恢復(fù)較慢，肌層彈性較弱，再次妊娠時發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險增加。

2.1.4 前次剖宮產(chǎn)距本次妊娠的間隔時間El-Agwany等[16]研究報道，當(dāng)前次剖宮產(chǎn)距本次妊娠的間隔時間小于16個月時，子宮破裂風(fēng)險增加約2.3倍。而Bujold等[17]納入1 768例單胎妊娠剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)孕婦的研究發(fā)現(xiàn)，間隔時間≥24個月的患者子宮破裂發(fā)生率為1.3%（17/1 323），18～23個月的發(fā)生率為1.9%（5/257），＜18個月的發(fā)生率為 4.8%（9/188）。剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年子宮瘢痕肌肉化程度達(dá)到最佳，此后肌肉化程度降低，瘢痕處組織失去彈性，子宮破裂的風(fēng)險增大。故剖宮產(chǎn)的患者建議在前次剖宮產(chǎn)后1～2年再次妊娠。

2.1.5 子宮瘢痕的厚度剖宮產(chǎn)后瘢痕處肌肉組織的恢復(fù)情況不同，導(dǎo)致瘢痕處的組成及厚度與其他部位不同。在產(chǎn)前檢查時，B型超聲（B超）下測量子宮下段瘢痕厚度，對于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷子宮破裂具有很大的意義。Kok等[18]研究報道，在妊娠晚期超聲檢查中，B超提示子宮下段瘢痕厚度小于2.3～2.5 mm時，子宮破裂的風(fēng)險增加；如果提示子宮瘢痕處菲薄不均，僅顯示漿膜層，則考慮不完全子宮破裂；當(dāng)提示肌層連續(xù)性中斷、缺損，胎兒及其附屬物進(jìn)入腹腔，即證明已完全破裂。

2.1.6 胎盤異常胎盤異常包括前置胎盤、胎盤植入和胎盤粘連等，其中胎盤植入是導(dǎo)致子宮破裂的主要因素。隨著近年來人工流產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率的升高，胎盤植入的發(fā)生率也逐漸增多。據(jù)報道，胎盤植入的發(fā)生率約為1/5 000[1]。胎盤植入發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險是非胎盤植入的20.82倍[19]。當(dāng)子宮有炎癥或者瘢痕時，胎盤易于附著，由于胎盤植入后改變了子宮內(nèi)膜的厚度以及肌層組織的彈性，更易發(fā)生子宮破裂且癥狀不明顯。

2.1.7 剖宮產(chǎn)次數(shù)隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，子宮肌層結(jié)構(gòu)變化、彈性降低，容易形成胎盤植入、胎盤粘連或前置胎盤，導(dǎo)致子宮破裂。林鑫子等[20]研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)次數(shù)≥2次的孕婦發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險為僅有1次剖宮產(chǎn)史孕婦的54.97倍。各項研究的風(fēng)險不一，但是都說明了剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加是造成瘢痕子宮破裂的重要因素。

2.2 其他婦產(chǎn)科手術(shù)所致瘢痕子宮Sturzenegger等[19]研究報道，有子宮手術(shù)史的孕婦發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險是無子宮手術(shù)史孕婦的12.51倍，包括輸卵管切除術(shù)、子宮隔膜切除術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、人工胎盤摘除術(shù)[7]、子宮角切除術(shù)以及刮宮術(shù)。Damiani等[21]報道1例初產(chǎn)婦在孕23周時發(fā)生自發(fā)性子宮破裂，可能與其因人工流產(chǎn)行刮宮術(shù)及子宮縱隔切除史有關(guān)。目前我國性教育仍較缺失，人們對正確避孕的認(rèn)知不足，人工流產(chǎn)甚至反復(fù)人工流產(chǎn)增加了子宮損傷和瘢痕子宮風(fēng)險。

2.3 非瘢痕子宮

2.3.1 子宮畸形子宮畸形包括雙角子宮、子宮隔膜、子宮發(fā)育不良和宮頸機(jī)能不全等。隨著人們健康意識的提高，子宮異常通常能早期發(fā)現(xiàn)，其發(fā)生子宮破裂的情況較少。但研究表明子宮畸形仍是造成子宮破裂不可忽視的因素[7,22]。由于大多子宮畸形導(dǎo)致子宮破裂的初始表現(xiàn)為腹部癥狀，當(dāng)孕婦子宮畸形并伴有非特異性癥狀尤其是腹部癥狀時，要密切觀察病情，加強(qiáng)警惕[23]。

2.3.2 難產(chǎn)難產(chǎn)導(dǎo)致子宮破裂最主要的是頭盆不稱（梗阻性難產(chǎn)）及胎位不正。埃塞俄比亞的一項研究表明，頭盆不稱所導(dǎo)致的子宮破裂約占74%，居于該研究中子宮破裂危險因素的首位，胎先露異常導(dǎo)致的胎位不正位居第三，約占9%[6]。樸恩誼[22]的研究指出，在不完全子宮破裂的病例中，梗阻性分娩相關(guān)者約占13.6%。Al-Zirqi等[24]研究表明，胎位不正導(dǎo)致子宮破裂的風(fēng)險是胎位正常者的5倍左右。

2.3.3 子宮過度擴(kuò)張羊水過多、雙胎及多胎妊娠、巨大兒及大于胎齡兒等情況可造成子宮過度擴(kuò)張，子宮肌層變薄，宮內(nèi)壓力升高時易發(fā)生子宮破裂。在剖宮產(chǎn)后陰道分娩時發(fā)生的子宮破裂中，新生兒體質(zhì)量≥4 500 g約占4%[25]。

2.3.4 孕婦年齡隨著孕婦年齡的增加，子宮破裂的風(fēng)險增加。多項研究顯示，35歲以上女性妊娠子宮破裂的風(fēng)險加大[13,26]。其中Kaczmarczyk等[26]研究明確指出，35歲以上的孕婦子宮破裂發(fā)生率是25～29歲孕婦的2倍。

2.3.5 孕次及產(chǎn)次多次妊娠和生產(chǎn)使子宮肌纖維的彈性降低，恢復(fù)較慢，再次妊娠時容易導(dǎo)致子宮破裂。Nguefack等[4]研究表明，產(chǎn)次≥5次是子宮破裂的危險因素。Gibbins等[2]研究也指出，多產(chǎn)次的孕婦在每次妊娠時，子宮破裂的風(fēng)險升高1.2倍，其中孕次為1次者約為4.20%，2～4次者為29.42%，5次及以上者為38.84%。

2.3.6 誘導(dǎo)分娩Markou等[27]研究表明，誘導(dǎo)分娩導(dǎo)致子宮破裂的風(fēng)險升高約3.69倍。尤其是對有剖宮產(chǎn)史的孕婦使用藥物誘導(dǎo)分娩，導(dǎo)致子宮破裂發(fā)生率極高。Berhe等[6]納入5 185例孕婦的調(diào)查顯示，47例發(fā)生子宮破裂，使用縮宮素導(dǎo)致子宮破裂約占6%（3/47）。初產(chǎn)婦在子宮收縮遇到梗阻時，收縮會減弱或者停止，而多次妊娠后遇到梗阻時仍會持續(xù)收縮，直至子宮破裂[5]。較多研究證實前列腺素是無瘢痕子宮破裂的危險因素之一，其在瘢痕子宮中的影響更大[16]。而在自發(fā)性子宮破裂中，前列腺素制劑及縮宮素的使用是最大的危險因素[25]。

2.3.7 孕婦身高有研究證實，產(chǎn)婦身高≤160 cm發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險增加69%[13]。Kaczmarczyk等[26]研究也指出，身高≤159 cm，其子宮破裂風(fēng)險增加約2倍，160～164 cm的風(fēng)險相對降低。該危險因素還需要大樣本的臨床試驗證實。

2.3.8 妊娠周數(shù)Kaczmarczyk等[26]研究表明，超過42孕周時子宮破裂的風(fēng)險增加58%。因此，37孕周后就要警惕子宮破裂的發(fā)生[7]。對于剖宮產(chǎn)后陰道分娩的產(chǎn)婦，妊娠超過40周雖未直接增加子宮破裂的風(fēng)險，但是增加了剖宮產(chǎn)后陰道分娩的失敗率，也可能會間接導(dǎo)致子宮破裂[28]。

2.4 其他因素產(chǎn)程圖、產(chǎn)檢次數(shù)、產(chǎn)前保健、交通便利程度、家庭成員文化程度、交通設(shè)備與轉(zhuǎn)診設(shè)施[5]、外轉(zhuǎn)胎位術(shù)、醫(yī)務(wù)人員的診斷和及時的干預(yù)措施等因素對子宮破裂的發(fā)生也都存在著一定的影響。產(chǎn)檢次數(shù)和產(chǎn)程圖的使用是母胎安全的重要保證，有研究表明，不使用產(chǎn)程圖子宮破裂風(fēng)險增加19倍，產(chǎn)前檢查＜4次子宮破裂風(fēng)險增加約3倍[5]。

有些影響子宮破裂的因素是在陰道分娩過程中產(chǎn)生的，如分娩過程中施加腹壓、宮底按壓[19,29]、可卡因的濫用、產(chǎn)鉗的使用以及剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)等。這要求醫(yī)務(wù)人員熟練掌握正確的分娩技術(shù)，密切觀察分娩中的病情并做出準(zhǔn)確、及時的判斷，必要時行剖宮產(chǎn)以避免子宮破裂的發(fā)生。

3 結(jié)語

子宮破裂是由多種因素共同導(dǎo)致的。妊娠期子宮破裂的癥狀與體征不易被發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致妊娠期子宮破裂的診斷時間延長，容易漏診、誤診，不利于及時的治療。因此，對妊娠期子宮破裂的預(yù)防提出以下建議：①在社區(qū)、產(chǎn)科門診等設(shè)立子宮破裂知識普及宣傳介紹點(diǎn)，定期開展宣講活動，減少育齡婦女非妊娠子宮損傷的發(fā)生；對于首次妊娠的孕產(chǎn)婦，使其了解剖宮產(chǎn)的利弊，在醫(yī)生指導(dǎo)下合理選擇分娩方式，從而降低無醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)率；提高孕產(chǎn)婦對規(guī)律產(chǎn)檢的認(rèn)知。②在患者入院時對患者進(jìn)行全面評估，了解患者的孕產(chǎn)史、產(chǎn)檢情況、體格及子宮是否異常；同時了解患者對妊娠的意愿以及患者心理支持及家庭支持情況；對有過子宮損傷包括剖宮產(chǎn)史者做好規(guī)范的高危門診管理等。③對于疑似子宮破裂高危孕產(chǎn)婦的患者需要綜合考慮，由于子宮破裂癥狀的非特異性，需要結(jié)合胎心、胎動異常及孕產(chǎn)婦的生命體征，多專業(yè)、多科室綜合診斷，避免漏診、誤診。④制定個體化治療方案。規(guī)范分娩前用藥，對用藥后反應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密觀察；對于胎位不正需要行分娩前胎位轉(zhuǎn)換的患者嚴(yán)格監(jiān)測胎心率，必要時行剖宮產(chǎn)術(shù)，以減少孕產(chǎn)婦及圍生兒的并發(fā)癥與死亡率。妊娠期子宮破裂并非不可預(yù)防，結(jié)合子宮破裂的高危因素，做好全面的病情評估，密切觀察病情變化，早發(fā)現(xiàn)、早診斷并采取及時、有效的措施，可減少子宮破裂的發(fā)生。