血鈉水平與肺動脈高壓預(yù)后的相關(guān)性研究

周紅梅 鄧曉嫻 肖應(yīng)婷 邱丘 張剛成

低鈉血癥是左心衰竭的一個重要標(biāo)志和預(yù)后因素[1]。研究證實，低鈉血癥與心排血量下降和器官灌注不足導(dǎo)致神經(jīng)-激素的變化有關(guān)。在心排血量降低時，抗利尿激素釋放促進(jìn)水、腎素和去甲腎上腺素的再吸收，降低腎小球濾過率，減少遠(yuǎn)曲小管對水的濾過，從而提高血容量，導(dǎo)致血鈉降低[2]。因此，低鈉血癥的程度與心力衰竭的程度和預(yù)后相關(guān)[3]。在臨床中發(fā)現(xiàn)，肺動脈高壓患者晚期可出現(xiàn)右心衰竭，并伴有低鈉血癥，但較少評估二者的相關(guān)性。然而，肺動脈高壓合并右心衰竭極為常見，且其顯著影響預(yù)后[4]，而血鈉為常規(guī)生化檢測指標(biāo)，肺動脈高壓患者血鈉水平可能影響預(yù)后。因此，我們分析了100例肺動脈高壓患者臨床和隨訪資料，旨在評估血鈉水平與疾病病情和預(yù)后的關(guān)系。

1 對象和方法

1.1 研究對象

回顧性分析2014年1月至2016年12月于武漢亞洲心臟病醫(yī)院因右心心力衰竭入院的100例肺動脈高壓患者，其中男性45例，女性55例，年齡18～80歲，6 min步行距離為100～500 m，體質(zhì)指數(shù)均在正常范圍。100例患者中，主要表現(xiàn)為活動后氣促(100例)，水腫(28例)和暈厥(13例)，57例為先天性心臟病相關(guān)性肺動脈高壓，29例為特發(fā)性肺動脈高壓，14例為結(jié)締組織相關(guān)性肺動脈高壓。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)右心導(dǎo)管測得靜息狀態(tài)下肺動脈平均壓>25 mmHg，肺毛細(xì)血管楔壓≤15 mmHg，且肺血管阻力>3 Wood；符合WHO-FC分類中第一大類肺動脈高壓的血流動力學(xué)定義標(biāo)準(zhǔn)；(2)右心導(dǎo)管術(shù)前行血鈉檢測；(3)左心室射血分?jǐn)?shù)≥50%，胸骨旁長軸切面測得的左心房直徑>4.0 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他相關(guān)因素導(dǎo)致的肺動脈高壓；(2)合并其他急性或慢性器質(zhì)性疾病(呼吸困難除外)，如腎臟疾病、慢性阻塞性肺疾病等；(3)左心功能不全。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。

1.2 方法

根據(jù)行右心導(dǎo)管術(shù)前的血鈉結(jié)果將患者分為正常血鈉組(135.0 mmol/L≤血鈉水平≤145.0 mmol/L，60例)和低鈉血癥組(血鈉水平<135.0 mmol/L，40例)。右心導(dǎo)管記錄血流動力學(xué)數(shù)據(jù)(肺動脈平均壓、右心房平均壓、肺血管阻力、肺毛細(xì)血管楔壓和心臟指數(shù))；超聲心動圖檢查記錄右心室舒張末期前、后徑和左心室舒張末期前、后徑(入選患者經(jīng)右心導(dǎo)管和超聲心動圖檢查排除左心功能不全)；血鈉、血肌酐、尿素氮通過標(biāo)準(zhǔn)臨床實驗室化驗。腎小球濾過率的評估使用MDRD(modification of diet in renal disease)方法。根據(jù)WHO 1998年制定肺動脈高壓功能分級對入選的肺動脈高壓患者進(jìn)行心功能分級。6 min步行距離試驗按照標(biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)行[11]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 血鈉水平與臨床指標(biāo)

100例患者的平均年齡為(55.1±12.4)歲，平均6 min步行距離為(337.0±109.0) m，WHO-FC Ⅰ/Ⅱ級有40例，Ⅲ/Ⅳ級有60例，腎小球濾過率為60～89 ml·min-1·1.73m-2。入組前，64例患者應(yīng)用肺動脈高壓的靶向藥物治療(34例為正常血鈉組)，29例應(yīng)用內(nèi)皮素受體拮抗劑治療(14例為正常血鈉組)，12例應(yīng)用磷酸二酯酶抑制劑治療(8例為正常血鈉組)，13例應(yīng)用前列環(huán)素類合并內(nèi)皮素受體拮抗劑聯(lián)合治療(7例為正常血鈉組)，8例聯(lián)合應(yīng)用前列環(huán)素類藥物和磷酸二酯酶抑制劑(5例為正常血鈉組)。

隨訪2年時，89例患者應(yīng)用肺動脈高壓靶向藥物治療(52例為正常血鈉組)，其中47例應(yīng)用內(nèi)皮素受體拮抗劑治療(25例為正常血鈉組)，22例應(yīng)用磷酸二酯酶抑制劑治療(17例為正常血鈉組)，12例應(yīng)用前列環(huán)素類藥物治療(5例為正常血鈉組)，4例應(yīng)用前列環(huán)素類合并內(nèi)皮素受體拮抗劑聯(lián)合治療(3例為正常血鈉組)，4例聯(lián)合應(yīng)用前列環(huán)素類藥物和磷酸二酯酶抑制劑(2例為正常血鈉組)，見表1。

2.2 血鈉水平與血流動力學(xué)指標(biāo)

低鈉血癥組的右心房壓、平均肺動脈壓和肺血管阻力指數(shù)升高，心排血量下降、心臟指數(shù)偏低、三尖瓣環(huán)收縮期位移下降。同時，低鈉血癥組患者的左心室容積更小、右心室容積更大、左右心室容積不匹配更嚴(yán)重，且三尖瓣反流更嚴(yán)重(均為P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者的基線資料比較

表2 血流動力學(xué)及超聲心動圖資料

3 討論

低鈉血癥是左心衰竭患者預(yù)后不良的重要因素之一[1]。其主要病理生理機制是心排血量下降時，神經(jīng)-內(nèi)分泌的過度激活，引起腦利鈉肽分泌增多，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，精氨酸加壓素釋放增加，導(dǎo)致液體潴留、水腫和低鈉血癥。

肺動脈高壓是肺小動脈的一種病理狀態(tài)，其特征是肺血管增生和重構(gòu)[5]。肺動脈壓和肺血管阻力逐步上升，最終導(dǎo)致右心衰竭和死亡[6]。研究證實，心肌肌鈣蛋白Ⅰ、尿酸、N末端B型利鈉肽原和內(nèi)皮素1等是肺動脈高壓患者預(yù)后的重要標(biāo)志物[7-8]。同時，研究亦發(fā)現(xiàn)，低鈉血癥與肺動脈高壓的預(yù)后相關(guān)。本研究中，合并低鈉血癥的肺動脈高壓患者更易出現(xiàn)右心衰竭癥狀，住院率更高，6 min步行距離更短。此外，盡管低鈉血癥患者右心房平均壓達(dá)到13 mmHg，但仍更易發(fā)生氮質(zhì)血癥和高血容量等。上述臨床癥候群同樣存在于低鈉血癥的左心衰竭患者，故低鈉血癥是左心衰竭和右心衰竭的重要預(yù)測因子之一。

肺動脈高壓可通過多種機制引起低鈉血癥。研究發(fā)現(xiàn)：(1)神經(jīng)-激素的過度激活導(dǎo)致低鈉血癥，且與右心室功能的失代償程度相符[9]。在肺動脈高壓患者中右心室功能失代償、心肌受損和全身器官灌注減少，導(dǎo)致血流動力學(xué)改變和神經(jīng)-激素的改變，最終引起低鈉血癥；(2)低氧血癥可觸發(fā)神經(jīng)-激素機制導(dǎo)致低鈉血癥。肺高壓引起的低氧，觸發(fā)神經(jīng)-激素機制，導(dǎo)致低鈉血癥。此外，低氧血癥使肺小動脈痙攣，導(dǎo)致肺血管阻力和肺動脈壓力的增高、肺靜脈回心血量減少、左心房充盈壓下降，進(jìn)而興奮左心房和頸動脈竇壓力感受器，并通過迷走反射刺激中樞釋放抗利尿激素；同時，低氧血癥和高碳酸血癥還可刺激外周化學(xué)感受器和壓力感受器，改變中樞對抗利尿激素釋放的滲透性抑制，使抗利尿激素分泌增加[10]。而且，過量抗利尿激素會使腎遠(yuǎn)曲小管和集合管回吸收水增加，導(dǎo)致水潴留和稀釋性低鈉血癥、低滲血癥，進(jìn)而血鈉下降。最終，血容量的擴張，刺激心房釋放心房腦利鈉肽；并抑制腎小球旁分泌腎素，使醛固酮分泌受限，腎排鈉增多；(3)肺動脈高壓患者反復(fù)的肺部感染和呼吸性酸中毒等都可加重低鈉血癥。在上述因素中，低鈉血癥主要是由于低氧血癥和嚴(yán)重的右心功能紊亂，引起神經(jīng)-激素的釋放，故低鈉血癥是右心功能障礙和血流動力學(xué)紊亂的表現(xiàn)之一[11]。

總之，低鈉血癥是肺動脈高壓患者的不良預(yù)后因素，血鈉監(jiān)測臨床操作簡單、方便、費用低，對肺動脈高壓患者的預(yù)后判斷具有重要意義。但本研究僅局限于第一類肺動脈高壓患者，樣本量小，且非前瞻性隨機對照臨床研究，證據(jù)級別有限，故需更多高質(zhì)量研究證實。

利益沖突：無