食管癌術(shù)后早期進(jìn)食顯著改善患者的“疲勞/疼痛”型和“吞咽困難”癥狀

于永魁， 馬 軍， 魏秀峰， 李 印， 孫海波， 王宗飛， 劉先本， 李浩淼， 蔣慶鋒， 程金華， 邢文群

1.鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科，河南 鄭州 450008； 2.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化疾病研究所； 3.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胸外科

對(duì)于可切除的食管癌患者，食管切除術(shù)仍是最佳的治療方法。但是，幾乎所有的患者在行食管切除術(shù)后都會(huì)出現(xiàn)一些癥狀，影響患者的術(shù)后生活質(zhì)量，比如咳嗽、疼痛、吞咽困難、反流和惡心/嘔吐等癥狀。很多報(bào)道顯示，術(shù)后的這些癥狀會(huì)嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量，甚至?xí)绊懟颊叩念A(yù)后[1-4]。很多癥狀在患者恢復(fù)的過程中會(huì)消失。瑞士學(xué)者WIKMAN的研究發(fā)現(xiàn)，食管癌患者術(shù)后癥狀群能夠預(yù)測(cè)食管癌患者的預(yù)后，癥狀群越少，預(yù)后越好[5]。在先前的研究中，我們發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)食管癌術(shù)后經(jīng)口早期進(jìn)食是安全可行的[6]。為了評(píng)估食管癌術(shù)后經(jīng)口早期進(jìn)食與常規(guī)第7天進(jìn)食在第6個(gè)月的潛在差異，我們進(jìn)行了本研究。如果早期進(jìn)食患者有較少的癥狀群，那么這種治療模式應(yīng)該被廣泛推薦。

1 資料與方法

1.1病例收集回顧分析2013年7月至2015年2月入住河南省腫瘤醫(yī)院胸外科一個(gè)醫(yī)療組的402例食管癌患者，通過河南省腫瘤醫(yī)院LinkDoc數(shù)據(jù)庫(kù)獲得臨床病理資料，所有患者術(shù)前均行胸部及上腹部增強(qiáng)CT、心臟超聲、肺功能、超聲胃鏡及常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查。所有患者均通過病理證實(shí)為鱗癌(不包括食管胃結(jié)合部癌)。

所有患者的術(shù)前臨床分期為c0-ⅢA期。所有患者均行管狀胃代食管，經(jīng)食管床于左側(cè)頸部行食管胃分層吻合[7]，管狀胃寬3～4 cm。402例患者中，最終符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者只有70例，其中早期進(jìn)食組45例，常規(guī)進(jìn)食組25例，所有患者于術(shù)前均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷胸段食管鱗癌明確，行胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)，術(shù)前無肺結(jié)核、慢性支氣管炎、肺氣腫、肝炎、肝硬化、心功能不全或心衰等合并癥者，術(shù)后未入住ICU者，無以下并發(fā)癥者：術(shù)后出現(xiàn)胸腔積液需要置管引流，術(shù)后膿胸，術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食嗆咳嚴(yán)重，術(shù)后因出血、乳糜胸或其他原因行二次手術(shù)者，均納入本研究。

問卷調(diào)查：所有患者在手術(shù)治療前根據(jù)隨機(jī)結(jié)果決定是否早期進(jìn)食，術(shù)后都會(huì)在1、3、6個(gè)月的時(shí)間節(jié)點(diǎn)由同一位臨床醫(yī)師用EORTC(The European Organization for Research and Treatment of Cancer)的QLQ-30和QLQ-OES18問卷進(jìn)行隨訪并填寫問卷，我們對(duì)第6個(gè)月癥狀數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

1.2分組早期進(jìn)食組：術(shù)中留置1根胸腔引流管及1根縱隔引流管(沿原食管床放置，上至吻合口后方，下至膈肌上方，經(jīng)肩胛線第9肋間腔鏡空引出)，術(shù)中不留置胃管及鼻胃腸管或空腸造瘺管，術(shù)后第1天行泛影葡胺上消化道造影檢查。如果無吻合口瘺或胃排空障礙，則囑咐患者經(jīng)口進(jìn)流質(zhì)飲食，比如湯類、安素粉或蛋白質(zhì)粉等，3 d后逐步過渡到半流質(zhì)飲食，4 d后逐步過渡到正常飲食，但囑咐患者咀嚼成糊狀以后下咽。常規(guī)進(jìn)食組：同樣位置的1根胸腔引流管和1根縱隔引流管，但經(jīng)鼻留置胃腸減壓管和鼻胃腸管。術(shù)后第1天開始經(jīng)鼻胃腸管鼻飼流食。在術(shù)后第7天進(jìn)行泛影葡胺上消化道造影檢查，進(jìn)食與否同早期進(jìn)食組。

1.3數(shù)據(jù)收集通過電話或再入院填寫問卷的形式進(jìn)行隨訪。根據(jù)WIKMAN的分類方法(主成分分析和層次聚類分析)將癥狀分為三種類型。疲勞/疼痛型：一般疼痛和食管相關(guān)疼痛、疲勞、失眠、呼吸困難組成；反流/咳嗽型：口干，味覺異常，咳嗽和反流組成；吞咽困難型：進(jìn)食困難、惡心、嘔吐。所有癥狀被分為二元變量，問卷問題評(píng)分是3或4分則記錄為癥狀存在，1或2分則記錄為癥狀不存在。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

70例患者納入本研究，平均年齡60歲(43～79歲)，男53例，女17例。1例常規(guī)進(jìn)食組患者進(jìn)食1 d出現(xiàn)吻合口瘺，遂中止進(jìn)食，直至吻合口愈合開始進(jìn)食。9例患者接受了“紫杉醇(135～175 mg/m2，d1，8)+奈達(dá)鉑(30 mg，d1～4)”方案的新輔助化療，早期進(jìn)食組6例，常規(guī)進(jìn)食組3例。無患者進(jìn)行術(shù)前新輔助放療或新輔助放化療(見表1)。40例患者術(shù)后6個(gè)月未表現(xiàn)出任何一種類型的癥狀群，16例患者僅表現(xiàn)出一種，12例患者表現(xiàn)出兩種，只有2例患者表現(xiàn)出了3種類型的癥狀群。16例(22.9%)患者表現(xiàn)出疲勞/疼痛型，16例(22.9%)患者表現(xiàn)出吞咽困難型。對(duì)這兩種癥狀群類型，早期進(jìn)食組均少于常規(guī)進(jìn)食組(P=0.02和P=0.011)(見表2～3)。14例(20.0%)患者表現(xiàn)出反流/咳嗽型，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.061)(見表4)。Ⅲ期患者有著更多的疲勞/疼痛型癥狀群(P=0.008)，對(duì)于其他分類，兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 所有患者的臨床基線資料Tab 1 Clinical baseline data of the patients

續(xù)表1

特征 例數(shù)/%吻合口瘺 無69(98.6) 有1(1.4)新輔助化療 是9(12.9) 否61(87.1)進(jìn)食時(shí)間 早期進(jìn)食45(64.3) 常規(guī)進(jìn)食25(35.7)吞咽困難型 有16(22.9) 無54(77.1)疲勞/疼痛 有16(22.9) 無54(77.1)反流/咳嗽型 有14(20.0) 無56(80.0)

表2 疲勞/疼痛癥狀群與患者臨床特征相關(guān)性Tab 2 The relationship between fatigue/pain symptoms cluster and clinical characteristics of patients

表3 吞咽困難型癥狀群與患者臨床特征相關(guān)性Tab 3 The relationship between eating difficulties symptoms cluster and the clinical characteristics of patients

表4 反流/咳嗽型癥狀群與患者臨床特征相關(guān)性Tab 4 The relationship between reflux/cough symptoms cluster and clinical characteristics of patients

續(xù)表4

特征例數(shù)反流/咳嗽型有(n=14)無(n=56)P值合并癥數(shù)量0.315 0521240 115114 >1312吻合口瘺 0.615 無691455 有101新輔助化療0.475 是918 否611348進(jìn)食時(shí)間0.061 早期進(jìn)食45639 常規(guī)進(jìn)食25817

3 討論

食管癌術(shù)后，患者仍將面臨很多影響其生命質(zhì)量的癥狀，有研究顯示，這些癥狀可能與患者的預(yù)后相關(guān)[1-4，8]。早期進(jìn)食能改善患者近期的研究，能否改善患者遠(yuǎn)期的癥狀仍不清楚，關(guān)于類似的研究極少。本文則研究了早期進(jìn)食在術(shù)后第6個(gè)月時(shí)對(duì)患者癥狀的影響。

結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月早期進(jìn)食組的疲勞/疼痛型癥狀群明顯少于常規(guī)進(jìn)食組(P=0.011)?？赡苡捎谠缙谶M(jìn)食組在術(shù)后沒有留置胃腸減壓和鼻胃腸管，而這些管子可能會(huì)使患者出現(xiàn)吞咽疼痛[9]，即使出院以后管子去除，患者仍會(huì)在短期內(nèi)(6個(gè)月)出現(xiàn)吞咽異常感受。另外，早期進(jìn)食組患者術(shù)后第1天即可繼續(xù)經(jīng)口進(jìn)食(與術(shù)前一樣)，患者心情可能會(huì)有一定的改善，對(duì)患者起到了正向積極作用。而常規(guī)進(jìn)食組則要等到第7天經(jīng)口進(jìn)食，期間總會(huì)擔(dān)心或詢問經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)于何時(shí)經(jīng)口進(jìn)食有很大的期待，早期經(jīng)口進(jìn)食可能會(huì)減少患者這方面的焦慮狀態(tài)，焦慮會(huì)影響睡眠質(zhì)量以及免疫功能，影響患者的恢復(fù)。

本文結(jié)果顯示，疲勞/疼痛型在Ⅲ期患者中多見(P=0.008)。這也與WIKMAN等[5]的研究結(jié)果相符合，癥狀越多預(yù)后越差。腫瘤分期越晚，其消耗越大，對(duì)機(jī)體的免疫及營(yíng)養(yǎng)狀況損傷越大，患者恢復(fù)越慢。

早期進(jìn)食組患者的吞咽困難型癥狀群明顯少于常規(guī)進(jìn)食組(P=0.02)。對(duì)于相差7 d開始經(jīng)口進(jìn)食對(duì)吞咽困難癥狀的影響，無合適的解釋理由?？赡艿脑蚓褪窃缙诮?jīng)口進(jìn)食時(shí)，食物對(duì)吻合口形態(tài)或吻合口瘢痕的影響：進(jìn)食時(shí)每次吞咽對(duì)吻合口都是一次擴(kuò)張，術(shù)后吻合口瘢痕就適應(yīng)了進(jìn)食的狀態(tài)，而晚期進(jìn)食組，由于7 d不經(jīng)口進(jìn)食，7 d之后吻合口瘢痕形態(tài)大致固定，造成患者6個(gè)月時(shí)候吞咽困難癥狀顯著多于早期進(jìn)食組。

反流/咳嗽型癥狀群在兩組中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。食管癌術(shù)后反流很常見，因?yàn)槠鸬娇狗戳髯饔玫馁S門結(jié)構(gòu)被切除，胃被提至頸部與食管吻合，很容易反流，進(jìn)而反流性咳嗽也相對(duì)增加。而兩組在手術(shù)方式上一樣，所以因解剖結(jié)構(gòu)引起的癥狀改變，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究仍有一定的局限性。樣本量只有70例，由于病例數(shù)太少，無法傾向匹配分析，所有我們無這部分結(jié)果，如果樣本量足夠大，進(jìn)行傾向匹配分析，可能會(huì)減少組間差異，得到更真實(shí)的對(duì)比結(jié)果。本研究雖然是選取的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究的數(shù)據(jù)，但我們只是篩選出了一部分?jǐn)?shù)據(jù)進(jìn)行分析，不能算是一個(gè)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，針對(duì)是否早期進(jìn)食進(jìn)行一項(xiàng)前瞻性的隨機(jī)對(duì)照臨床研究來評(píng)估早期進(jìn)食對(duì)術(shù)后癥狀的影響可能更有說服力。文中我們未記錄患者的體質(zhì)量或體質(zhì)量指數(shù)，而這也可能是影響恢復(fù)的一個(gè)因素，比如肥胖的患者更容易出現(xiàn)反流、咳嗽等。