宮頸病變篩查檢測手段的聯(lián)合應(yīng)用效果分析

管作香

蘇州平江醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000

近年來婦女病普查的廣泛宣傳，宮頸癌早期篩查技術(shù)的廣泛應(yīng)用及婦女保健意識(shí)的提高，宮頸癌前病變-宮頸上皮內(nèi)瘤變得以早期檢出，宮頸癌從不典型增生進(jìn)展為原位癌要10年以上。宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）是與宮頸浸潤癌密切相關(guān)的一組癌前病變。對(duì)宮頸上皮內(nèi)瘤變婦女進(jìn)行合理的篩查、早期干預(yù)及治療是阻斷宮頸癌發(fā)展、提高婦女生存質(zhì)量的一項(xiàng)重要舉措。堅(jiān)持定期篩查、早期發(fā)現(xiàn)并合理干預(yù)宮頸上皮內(nèi)瘤變可以阻斷宮頸癌的發(fā)生和發(fā)展。我院多年來在婦女病普查中發(fā)現(xiàn)近年來宮頸上皮內(nèi)瘤變患者有明顯增多趨勢(shì)，因此，有效合理的篩查、干預(yù)應(yīng)引起重視。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析蘇州平江醫(yī)院婦科自2016年1月-2018年12月情況在我院行TCT篩查陽性的288例患者的臨床資料。其中年齡35-54歲，平均為（44.7±1.6）歲；ASC-US（意義不明確的非典型鱗狀細(xì)胞）147例，ASC-H（傾向于高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變）4例，LSIL（低度鱗狀上皮內(nèi)病變）35例，HSIL（高度鱗狀上皮內(nèi)病變）13例。

1.2 方法 所有患者行高危型HPV-DNA檢測（采用第二代雜交捕獲法HC-2進(jìn)行高危型HPV檢測，并對(duì)HPV病毒載量測定）+宮頸活檢。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察所有患者的HPV陽性率、CINI和CINⅡ-Ⅲ及浸潤癌的檢出率情況。

2 結(jié)果

所有患者中，HPV陽性132人，HPV陽性率66.3%（132/199）。CINI檢出17例，檢出率12.9%（17/132）；CINⅡ-Ⅲ28例，檢出率21.2%（28/132）；浸潤癌3例，檢出率2%（3/132）。

3 討論

宮頸上皮內(nèi)瘤變的臨床表現(xiàn)多無特異性，一般無明顯癥狀和體征，正常宮頸也占相當(dāng)比例，特別是中老年婦女宮頸多光滑，故單憑肉眼觀察難以發(fā)現(xiàn)病變。基本靠輔助檢查得出。臨床上CIN標(biāo)準(zhǔn)化診斷遵循“三階梯”-HPV檢測篩查和/或細(xì)胞學(xué)篩查-陰道鏡檢查-組織學(xué)檢查。

3.1 細(xì)胞學(xué)檢查 “三階梯”診斷的第一步陰道脫落細(xì)胞學(xué)的發(fā)展，大大提高了該疾病的診斷度。經(jīng)過多年的臨床診療實(shí)踐已經(jīng)證明了該方法的可靠性、有效性，其操作簡單、可重復(fù)性、經(jīng)濟(jì)易行的優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)在已經(jīng)被認(rèn)為是婦科普查及常規(guī)檢查的重要項(xiàng)目，尤其是作為大規(guī)模宮頸癌普查中初篩過程中首選手段[1]。細(xì)胞學(xué)篩查在疾病發(fā)病的初期就能發(fā)現(xiàn)宮頸癌，尤其是在篩查出宮頸上皮內(nèi)瘤變有發(fā)展為宮頸癌趨勢(shì)時(shí)，就能給予必要的合理性干預(yù)措施，阻礙其繼續(xù)發(fā)展。傳統(tǒng)的宮頸刮片不易取到宮頸管內(nèi)病變，檢出率為70%，漏診率高達(dá)30%，容易漏診[2]。液基細(xì)胞學(xué)在取材方法和標(biāo)本制作過程兩個(gè)方面有效改進(jìn)，能夠?qū)⑷〔钠魃系母黝惣?xì)胞都能基本保留，大大提高了薄層涂片的質(zhì)量，因而增加了閱片的可鑒別性和準(zhǔn)確性，從而提高了鱗狀上皮內(nèi)低度病變和鱗狀上皮內(nèi)高度病變的檢出率，提高了宮頸高度病變的靈敏度和特異度。對(duì)于那些無明確意義的不典型鱗狀細(xì)胞方面，其確定的診斷率并無優(yōu)勢(shì)。液基細(xì)胞學(xué)檢測的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)在于一次取樣可多次重復(fù)制片并可供高危型HPV檢測和自動(dòng)閱片。

3.2 人乳頭瘤狀病毒DNA檢測 人乳頭狀瘤病毒（HPV）感染是被公認(rèn)為宮頸癌的確切原因之一，其發(fā)現(xiàn)為尋找宮頸癌篩查方法提供了新的方向。目前已知：HPV6.11.42.43.44屬低危型，一般不誘發(fā)癌變。而HPV16.18.31.33.35.39.45.51.52.56.或58屬高危型，高危型HPV產(chǎn)生病毒癌蛋白：其中E6和E7蛋白作用于宿主細(xì)胞導(dǎo)致癌變。隨著HPV高危型病毒的長期感染并連續(xù)侵犯，為發(fā)展為CINⅡ-CINⅢ病變、宮頸癌的提供主要致病條件，并逐漸加重，感染率明顯上升[3]。HPV感染作為宮頸疾病的主要原因，是被公認(rèn)為宮頸癌的發(fā)生發(fā)展過程中的重要源頭和關(guān)鍵。在日常常規(guī)的細(xì)胞學(xué)檢測基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用高危HPV-DNA檢測項(xiàng)目，被醫(yī)務(wù)工作者推選為最佳聯(lián)合檢測手段，已經(jīng)得到美國宮頸癌篩查指南的推薦，并建議對(duì)高于30歲年齡的女性應(yīng)該進(jìn)行上述聯(lián)合高檢測，以便于癌前病變階段及早發(fā)現(xiàn)，延長篩查間隔時(shí)間，降低總體醫(yī)療支出。對(duì)于小于30歲的正處于性活躍期的婦女，由于其感染率較高的原因并不宜應(yīng)用HPV篩查，因?yàn)榇四挲g段的CIN的檢出率較低。2015年，美國陰道鏡和宮頸病理學(xué)會(huì)針對(duì)FDA批準(zhǔn)Cobas HPV用于初篩，推出臨時(shí)臨床指引。2016年，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)推薦25歲以上HPV單獨(dú)篩查可以作為現(xiàn)有以細(xì)胞學(xué)為基礎(chǔ)的篩查方案的另一種備選選項(xiàng)（B類證據(jù)），HPV16/18陽性直接陰道鏡檢查，其他12種高危HPV陽性采用細(xì)胞學(xué)分流。目前，部分試點(diǎn)地區(qū)宮頸癌篩查選用高危型HPV-DNA初篩。聯(lián)合篩查是最安全的方法。

4 體會(huì)

宮頸癌及癌前病變的發(fā)生在近年來有上升趨勢(shì)，尤其是對(duì)于40-54歲這一年齡段人群，我們應(yīng)加強(qiáng)其普查工作。年齡≤30歲，有性生活史的婦女，也有癌前病變風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)加強(qiáng)健康宣傳力度，使這部分人群意識(shí)到應(yīng)該參加篩查。我們要利用廣播、集中授課、黑板報(bào)、等各種形式進(jìn)行預(yù)防宮頸癌知識(shí)的宣教。在建立常規(guī)篩查制度的同時(shí)，應(yīng)同時(shí)有相應(yīng)的合理干預(yù)措施，篩查才有意義。

宮頸薄層液基細(xì)胞學(xué)（TCT）的技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，對(duì)于宮頸癌和癌前病變的及早發(fā)現(xiàn)提供了新的途徑，隨著宮頸病變級(jí)別的升高，符合率越高。LSIL和HSIL的檢出率對(duì)宮頸癌的二級(jí)預(yù)防起到積極作用。然而TBS分類系統(tǒng)提出的意義不明確的不典型鱗狀細(xì)胞也隨著TCT的開展而相應(yīng)增多，異常細(xì)胞學(xué)報(bào)告以ASCUS最為常見，它可以是增生活躍的良性改變或潛在惡性表現(xiàn)，表明有癌前病變甚至宮頸癌的發(fā)展的可能，至于其風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方面尚須進(jìn)一步處理有待研究。高危型HPV可用于ASCUS分流。高危型HPV-DNA檢測、陰道鏡活檢降低了漏診。隨著病變級(jí)別的上升，HR-HPV-DNA檢出率上升，并且?guī)缀跛械母呒?jí)別病變都有HR-HPV-DNA感染，所以HR-HPV-DNA檢測作為細(xì)胞學(xué)篩查的有效輔助手段已被廣泛應(yīng)用[4]。但單次高危型HPV-DNA檢測無法區(qū)別一過性感染和持續(xù)感染，不能區(qū)分宮頸病變逆轉(zhuǎn)抑或進(jìn)展的HPV感染，研究顯示高危型人乳頭瘤病毒是造成宮頸癌的重要因素，而其中致癌基因E6、E7在患者染色體中表達(dá)出兩個(gè)蛋白是致癌的重要因素，若早期對(duì)患者檢測HPVE6/E7mRNA，可預(yù)防宮頸癌，降低宮頸癌的發(fā)生率。新一代宮頸癌篩查技術(shù)-E6/E7 mRNA HPV減少了一過性的假陽性，減少不必要的陰道鏡轉(zhuǎn)診[5]。TCT適合在大面積篩查中應(yīng)用，對(duì)細(xì)胞異?；颊咝懈呶Ｐ虷PV-DNA、陰道鏡活檢降低漏診率。但TCT仍存在漏診，分析原因有：①取材部位應(yīng)該選擇宮頸鱗柱交接處部位，其他部位的均影響其準(zhǔn)確性；②必須有足夠的細(xì)胞數(shù)量，否則容易發(fā)生漏診；③病理操作人員制作水平以及醫(yī)生讀片及診斷水平也是影響其準(zhǔn)確性的重要因素。因此，對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)臨床癥狀、存在宮頸病變高危因素的患者，即使通過TCT檢測顯示正常，也應(yīng)該進(jìn)行聯(lián)合檢測。

綜上所述，對(duì)適齡婦女有效、準(zhǔn)確地篩查極為重要，聯(lián)合多種方法可提高準(zhǔn)確率，對(duì)篩查出的CIN婦女合理干預(yù)，篩查才有意義。