心腦血管粥樣易損斑塊的診斷及研究進(jìn)展

杜嬌 孫凱

包頭醫(yī)學(xué)院中心臨床醫(yī)學(xué)院，包頭醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像研究所，包頭市中心醫(yī)院影像科， 014040

臨床中，動(dòng)脈粥樣易損斑塊破裂所致繼發(fā)性血栓形成是造成心腦血管缺血事件的主要原因。很多研究顯示，栓塞所致的突發(fā)心腦血管事件與病變管腔的狹窄程度不成正比，斑塊的穩(wěn)定性（組成成分）在一定程度上較管腔狹窄程度在預(yù)測(cè)冠心病患者急性心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)方面的準(zhǔn)確率更高[1]。易損斑塊可通過影像學(xué)檢查（如血管內(nèi)造影、多層螺旋CT等）進(jìn)行篩查，另外也有研究證實(shí)易損斑塊內(nèi)有大量炎癥物質(zhì)，其檢出可反映斑塊的易損程度。有研究顯示，冠狀動(dòng)脈、頸動(dòng)脈粥樣硬化是腦血管發(fā)生缺血事件的重要危險(xiǎn)因素[2]，通過觀察心臟和頸動(dòng)脈狹窄程度可預(yù)測(cè)腦血管病的發(fā)生，因此利用影像學(xué)方法結(jié)合血清炎性因子檢測(cè)可提高對(duì)易損斑塊的檢出率，全面準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)和評(píng)價(jià)動(dòng)脈粥樣硬化的情況及程度，對(duì)于預(yù)防和治療心腦血管疾病有著重要的意義。

1 易損斑塊的病理學(xué)特征及影像學(xué)檢查

易損斑塊的病理學(xué)特征為[3]：①斑塊內(nèi)活動(dòng)性炎癥（單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞滲透）；②薄纖維帽（直徑<65 μm），有一個(gè)較大的脂質(zhì)核心（大于斑塊總體積的40%）；③血管內(nèi)皮細(xì)胞的剝脫伴有表層血小板聚集；④破裂的斑塊；⑤管腔狹窄>90%；⑥淺表有鈣化結(jié)節(jié)；⑦黃色斑塊；⑧血管內(nèi)皮功能不良；⑨正性重構(gòu)；⑩斑塊底部有新生血管，斑塊內(nèi)出血等。斑塊破裂釋放的物質(zhì)直接導(dǎo)致下游血管栓塞，而裸露的脂質(zhì)核心富含高凝物質(zhì)，其與血液接觸，能迅速導(dǎo)致血栓形成。

診斷心臟、頭頸部血管易損斑塊的檢查有很多，數(shù)字減影血管造影一直被視為診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，其可評(píng)價(jià)動(dòng)脈狹窄的部位、程度及范圍，但無法提供斑塊的形態(tài)和性質(zhì)的詳細(xì)信息，在易損斑塊的評(píng)估方面存在很大的局限性。Gauss等[4]研究證實(shí)，以血管內(nèi)超聲為金標(biāo)準(zhǔn)，冠狀動(dòng)脈CT造影和血管內(nèi)超聲所測(cè)定的血管面積及血管重構(gòu)等指標(biāo)之間的差異較小，因此冠狀動(dòng)脈CT造影可作為臨床測(cè)定血管正性重構(gòu)的影像學(xué)工具。頸部常規(guī)超聲是目前篩查頸動(dòng)脈斑塊最廣泛的影像學(xué)檢查方法，篩查冠狀動(dòng)脈斑塊主要以CT血管成像檢查為主，其次MRI對(duì)斑塊的診斷也有一定的價(jià)值。在臨床中，多排螺旋CT血管成像結(jié)合多種血管重建技術(shù)（如容積再現(xiàn)成像、最大密度投影、曲面重建技術(shù)等）可對(duì)血管管腔狹窄情況、斑塊性質(zhì)做出診斷。易損斑塊的CT特征為：①低CT衰減，指非鈣化斑塊具有特殊的低CT值范圍（30~60 HU）；②血管正性重構(gòu)，存在易損斑塊的血管常有明顯的管腔狹窄，血管重構(gòu)指數(shù)等于狹窄部位與參照部位的整個(gè)血管面積的比值，該指數(shù)≥1.1表明血管正性重構(gòu)；③點(diǎn)狀鈣化：CT表現(xiàn)為被非鈣化組織包裹的、微小的（CT值>130 HU、直徑<3 mm）斑塊成分；④餐巾環(huán)征[5]：低密度斑塊核心周圍被較高CT值環(huán)繞，研究表明，這一征象與高危斑塊相關(guān)，并且可能發(fā)展為急性冠狀動(dòng)脈綜合癥[6]。以上特征具備其中一項(xiàng)者為易損斑塊。

2 心腦血管CT一體化成像評(píng)價(jià)易損斑塊的進(jìn)展

近年來，追求較好的CT圖像質(zhì)量和較高檢查成功率的同時(shí)降低輻射劑量是目前研究的焦點(diǎn)。2011年，張曉東等[7]采用256層螺旋CT前瞻性心電門控掃描方式，初步探討了心腦血管聯(lián)合成像的圖像質(zhì)量與輻射劑量，其輻射劑量可達(dá)7.0 mSv，心率平均控制在60次/min。當(dāng)前第二代雙源CT Flash模式掃描實(shí)際采集時(shí)間短（0.28 s），所有數(shù)據(jù)采集可在1個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)完成，并可將輻射劑量降低在1 mSv以下[8]，韓洋等[9]采用第二代雙源CT大螺距掃描模式，應(yīng)用SAFIRE迭代重建算法在80 kV管電壓下進(jìn)行心臟成像，結(jié)果在保證較好圖像質(zhì)量的前提下可顯著降低輻射劑量。顱頸動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化有著同樣的誘導(dǎo)因素和病理生理學(xué)基礎(chǔ)，兩者的發(fā)生有著密切的聯(lián)系，因此開發(fā)一種檢測(cè)冠狀動(dòng)脈和頭頸動(dòng)脈易損斑塊的一體化檢查方法，可為早期干預(yù)、降低心腦血管事件的發(fā)生提供有效幫助。常規(guī)頭頸部和冠狀動(dòng)脈CT血管成像需要分兩次進(jìn)行，輻射劑量和對(duì)比劑用量大。孫凱等[10]的研究采用第二代雙源CT Flash spiral模式進(jìn)行心臟與頭頸血管一體化聯(lián)合掃描，研究表明掃描結(jié)果不僅成功率高，且心臟圖像的主、客觀圖像質(zhì)量與單掃心臟的圖像質(zhì)量相當(dāng)，均可達(dá)到診斷要求；該研究團(tuán)隊(duì)繼續(xù)利用第三代雙源CT大螺距掃描模式，前瞻性連續(xù)收集了臨床300例需要同時(shí)進(jìn)行心臟和頭頸部動(dòng)脈CT血管成像的患者，分組后分別進(jìn)行了心臟頭頸部血管聯(lián)合掃描和分次掃描，結(jié)果顯示一體化聯(lián)合血管成像在圖像質(zhì)量無明顯差異的基礎(chǔ)上顯著降低了掃描輻射劑量和掃描時(shí)間。有研究還顯示，低心率患者（心率≤65次/min）掃描時(shí)間窗采用舒張期成像（R-R間期55%），高心率患者（心率>65次/min）采用收縮期成像（R-R間期30%），可提高成像成功率[11]。因此利用雙源CT低輻射劑量、高靈敏度、一體化聯(lián)合檢測(cè)影像學(xué)技術(shù)方法評(píng)價(jià)心腦血管易損斑塊，可作為臨床高?；颊叩脑缙诤Y查工具。

3 易損斑塊的血清學(xué)及基因?qū)W檢查

典型的動(dòng)脈粥樣斑塊由脂質(zhì)核心和纖維帽組成，脂質(zhì)核心促凝作用強(qiáng)，而纖維帽可以分隔前者以及血凝系統(tǒng)，纖維帽主要由血管平滑肌細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)組成。血管內(nèi)炎癥反應(yīng)、細(xì)胞外基質(zhì)的降解、內(nèi)皮細(xì)胞的遷移及機(jī)械外力的激發(fā)作用均可導(dǎo)致纖維帽變薄甚至斑塊破裂。一系列脂類和血清炎性因子被證實(shí)參與了易損斑塊的形成過程，且與斑塊的破裂有關(guān)[12]。低密度脂蛋白（low density lipoprotin，LDL）與冠心病關(guān)系密切，在炎癥過程中，LDL常被氧化修飾形成ox-LDL，誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞增殖分化為泡沫細(xì)胞，使病灶逐步發(fā)展形成粥樣斑塊。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，血清ox-LDL的水平在急性腦缺血患者中顯著高于正常人群，且治療后血清ox-LDL水平逐漸恢復(fù)至正常水平，因此血清ox-LDL水平可以用于判斷是否發(fā)生急性腦缺血及判斷腦缺血預(yù)后[13]。正常情況下，細(xì)胞外基質(zhì)的產(chǎn)生和降解處于動(dòng)態(tài)平衡中[14-15]。很多研究資料顯示，細(xì)胞外基質(zhì)降解導(dǎo)致斑塊破裂的主要因素之一是基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMPs）[16]。目前為止，人類發(fā)現(xiàn)的MMPs家族成員有20余種，MMPs的主要功能是降解和重塑細(xì)胞外基質(zhì)。斑塊局部的MMPs合成增加或者活性增強(qiáng)，都可以促進(jìn)纖維帽內(nèi)膠原和彈力纖維等各基質(zhì)成分的降解，使纖維帽變薄，脆性增加，從而降低斑塊的穩(wěn)定性。高敏C-反應(yīng)蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）是進(jìn)行性系統(tǒng)炎癥的敏感標(biāo)志物，動(dòng)脈粥樣硬化是一種緩慢的炎癥變化，Xu等[17]和Matsuo等[18]測(cè)出具有易損斑塊薄纖維帽特征的患者中，循環(huán)血液中hs-CRP顯著升高。Koyama等[19]研究得出，血清hs-CRP水平與責(zé)任病灶處易損斑塊的存在有關(guān)，所以血液中hs-CRP水平與斑塊易損性具有一定相關(guān)性。此外，腫瘤壞死因子和脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2等一系列炎癥因子也參與了易損斑塊的形成。

長鏈非編碼RNA（long noncoding RNA，lncRNA）作為冠心病診斷的生物標(biāo)志物，在易損斑塊發(fā)生機(jī)制中同樣具有重要價(jià)值。目前研究發(fā)現(xiàn)，多種lncRNAs在動(dòng)脈粥樣硬化疾病中表達(dá)異常，且能夠調(diào)節(jié)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，包括調(diào)劑血管內(nèi)皮細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞的增殖和遷移過程，在脂質(zhì)代謝方面也起到一定調(diào)節(jié)作用[20-21]。另外一些研究發(fā)現(xiàn)lncRNAs中有些與血管的炎癥有關(guān)，它們參與了CD4+T細(xì)胞的生長及活化過程[22-24]。多項(xiàng)研究表明lncRNAs在動(dòng)脈粥樣硬化疾病中具有重要作用，有望成為心腦血管疾病的治療靶點(diǎn)[25]。

4 小結(jié)與展望

各種侵入、非侵入性篩查易損斑塊的方法層出不窮，易損斑塊的早期發(fā)現(xiàn)、提前干預(yù)有賴于檢測(cè)的多手段、多角度聯(lián)合應(yīng)用，以篩選出存在高危破裂可能的斑塊。采用CT心腦血管一體化掃描模式以篩查“高危斑塊”（易損斑塊），并結(jié)合分子生物學(xué)建立心腦血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警模型，探究血清炎性因子及基因標(biāo)志物在心腦血管動(dòng)脈粥樣斑塊中的表達(dá)水平及其與易損斑塊的關(guān)系，尋找影響斑塊穩(wěn)定性的相關(guān)因子，并及時(shí)評(píng)估易損斑塊，防止缺血性腦卒中的發(fā)生?；A(chǔ)、臨床和影像學(xué)緊密結(jié)合的跨領(lǐng)域、跨學(xué)科交叉的研究將是未來的熱點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，為了更深入地探究易損斑塊的發(fā)生及發(fā)展機(jī)制，在未來的研究中不僅要注重各項(xiàng)技術(shù)的發(fā)展，更要將各自的優(yōu)勢(shì)結(jié)合，以便臨床實(shí)現(xiàn)優(yōu)化治療，為早期干預(yù)、降低心腦血管事件的發(fā)生提供依據(jù)。