淺談放射性核素治療病房的建設(shè)與管理

史文杰 汪小龍 王月英

1聯(lián)勤保障部隊第九八三醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，天津 300142；2華克醫(yī)療科技（北京）股份有限公司，北京 102629；3聯(lián)勤保障部隊第九八三醫(yī)院健康管理中心，天津 300142

甲狀腺癌是頭頸部最為常見的惡性腫瘤之一。全國腫瘤登記中心的數(shù)據(jù)顯示，我國城市地區(qū)女性甲狀腺癌發(fā)病率位居女性所有惡性腫瘤的第4位，我國甲狀腺癌將以每年20%的速度持續(xù)增長[1]。甲狀腺癌中大部分為分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC），國內(nèi)外關(guān)于DTC的治療指南中[2-3]均將術(shù)后進行131I治療列于其中，并且治療預(yù)后良好。大劑量131I治療對患者有直接的輻射損傷，患者體內(nèi)的131I對周圍人群也是潛在的輻射源，患者排泄物中的131I對環(huán)境形成輻射污染。因此，對接受131I治療的患者須采取適當?shù)妮椛涓綦x[4]。根據(jù)我國現(xiàn)有法規(guī)，如131I單次治療劑量>400 MBq（10.8 mCi），應(yīng)為患者建立專用的輻射隔離病房[5]。

目前，我國放射性核素治療病房主要收治甲狀腺癌和甲狀腺機能亢進（簡稱甲亢）患者，其中以甲狀腺癌患者最為常見。隨著甲狀腺癌發(fā)病率的持續(xù)上升，臨床上對放射性核素治療病房的需求激增，而現(xiàn)有的專用病房數(shù)遠不能滿足需求，建設(shè)標準化放射性核素治療病房十分必要。另外，新病房建設(shè)環(huán)節(jié)多、要求高，設(shè)計、建設(shè)以及管理成本非常高，除了考慮工作特點及流程外，更重要的是考慮放射防護的特殊要求。我們根據(jù)我國現(xiàn)行的相關(guān)政策法規(guī)，參考國內(nèi)相關(guān)專家的學(xué)術(shù)觀點[6]，結(jié)合中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八三醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科131I治療病房的建設(shè)經(jīng)驗，對放射性核素治療病房的場所選址、布局設(shè)計、輻射防護以及病房管理等進行探討，為醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科建設(shè)放射性核素治療病房提供參考。

1 放射性核素治療病房的建設(shè)

1.1 合理選址

放射性核素治療病房建設(shè)要根據(jù)現(xiàn)有條件，在合法、合規(guī)、合理的前提下，進行有預(yù)見地選址。通常要考慮兩個要素：一是周圍敏感目標的數(shù)量、距離和敏感度，要盡可能設(shè)置在周圍敏感目標數(shù)量較少的區(qū)域，如醫(yī)院角落的一層或地下層，與非放射性工作的科室相對隔離，盡量避開居民區(qū)、門診、兒科等人流密集的區(qū)域，可與核醫(yī)學(xué)檢查區(qū)域相鄰，設(shè)置合理的人流、物流通道，并設(shè)有單獨的出入口及門禁設(shè)施，便于管理患者和保障公共安全[7]。二是“三廢”排放，盡可能降低放射性廢物、廢液和廢氣排放對周圍環(huán)境產(chǎn)生的輻射影響[8]。

1.2 布局設(shè)計及要求

放射性核素治療病房工作場所應(yīng)劃分為控制區(qū)和監(jiān)督區(qū)[9]?？刂茀^(qū)一般包括使用非密封源核素的房間（放射性藥物儲存室、分裝及藥物準備室、給藥室、搶救室等）、放射性廢物儲藏室、病房（使用非密封源治療患者）、患者專用衛(wèi)生間等。監(jiān)督區(qū)一般包括清潔用品儲存場所、護士站、值班室、員工休息室、更衣室、醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生間、衛(wèi)生通過間等[10]。

1.2.1 遵循原則

（1）遵循污染發(fā)生的概率降到盡可能小的原則。在病房工作區(qū)域，控制區(qū)的入口和出口應(yīng)設(shè)置門鎖權(quán)限控制和單向門等安全措施，限制患者的隨意流動，保證工作場所內(nèi)的工作人員和公眾免受不必要的照射。在分裝和給藥室的出口處應(yīng)設(shè)計衛(wèi)生通過間，進行污染檢測。

（2）遵循便于開展工作的原則。治療區(qū)域和診斷區(qū)域應(yīng)相對分開布置。根據(jù)使用放射性藥物的種類、形態(tài)、特性和活度，確定核醫(yī)學(xué)治療區(qū)（病房）的位置及其放射防護要求，給藥室應(yīng)靠近病房，盡量減少放射性藥物和已給藥治療的患者通過非放射性區(qū)域。通過設(shè)計交通模式來控制輻射源（放射性藥物和廢物、給藥后的患者）的活動，人員與放射性藥物通道不交叉。合理設(shè)置放射性物質(zhì)運輸通道，便于放射性藥物、放射性廢物的運送和處理；便于放射性污染的清理、清洗等工作的開展。

1.2.2 病房的面積及配置

病房面積通?？刂圃?0 m2以上，擺放病床數(shù)不超過2張/間。病床之間設(shè)置鉛屏風等隔離設(shè)施，并設(shè)有獨立衛(wèi)生間（可淋?。?。病房區(qū)域內(nèi)需設(shè)置對講、監(jiān)控、輻射監(jiān)測和門禁系統(tǒng)等[7]。

1.2.3 工作場所空氣質(zhì)量的控制

通常采用風機盤管或多聯(lián)機空調(diào)系統(tǒng)。通風系統(tǒng)獨立設(shè)置，應(yīng)保持良好的通風條件。合理設(shè)置工作場所的氣流組織，遵循自非放射區(qū)向監(jiān)督區(qū)再向控制區(qū)的流向設(shè)計，保持含放射性核素場所負壓以防止放射性氣體交叉污染，保證工作場所的空氣質(zhì)量。高活區(qū)內(nèi)放置的通風櫥也需獨立排風（風速不小于1 m/s）[9]，均需設(shè)有放射性過濾裝置、專用管道和分機，經(jīng)風管或風井至該建筑物屋頂排出。

1.2.4 病房“三廢”的處理[8]

（1）固體廢物的處理。放射性治療病房工作場所中，產(chǎn)生的固體廢物主要為患者服藥時的紙杯或塑料杯以及擦拭物等，應(yīng)存放在放射性廢物箱內(nèi)。

（2）氣載廢物的處理。放射性治療病房工作場所控制區(qū)采用微負壓排風，監(jiān)督區(qū)采用正壓排風，以保證監(jiān)督區(qū)的氣流由清潔區(qū)進入污染區(qū)，控制區(qū)的氣流不進入監(jiān)督區(qū)；通風櫥排風經(jīng)放射性過濾裝置后排至該建筑物屋頂，確保對周圍人員及環(huán)境無影響。

（3）液體廢物的處理。放射性廢液主要來源于放射性核素診斷及治療過程中患者的排泄物、標記化合物時產(chǎn)生的放射性廢水、洗滌沾染過同位素的醫(yī)療器皿及患者衣物、同位素分裝和使用殘余的高濃度殘液。同位素分裝和使用殘余的高濃度殘液，必須單獨收集、存放，交專門部門統(tǒng)一處理，嚴禁直接排入下水道中。其他廢液均排入衰變池系統(tǒng)，經(jīng)衰變達到國家排放標準，符合國家或地方法規(guī)要求，才能排入院方污水處理系統(tǒng)或市政管道[11]。

1.2.5 放射性廢液處理系統(tǒng)的設(shè)計要求

放射性廢液處理系統(tǒng)的設(shè)計首先要符合《電離輻射與輻射源安全基本標準》[9]、《醫(yī)療機構(gòu)水污染物排放標準》[11]等相關(guān)法律法規(guī)及標準的要求。其次，要考慮醫(yī)院空間及設(shè)計位置、放射性核素種類及半衰期、患者數(shù)量、容量、放射性廢液收集和處理等要素的影響。最后，建設(shè)過程中要在放射性廢水排水設(shè)施附近放置輻射警告標識或設(shè)置防護圍檔，提醒公眾避免長時間停留，降低γ射線可能對周圍環(huán)境產(chǎn)生的影響。

放射性廢液處理系統(tǒng)關(guān)鍵是衰變池的設(shè)計建設(shè)。衰變池一般分為推流式（連續(xù)溢流式）和間歇儲存式兩種。連續(xù)推流式衰變池通常建于地下，采用鋼筋混凝土澆鑄而成，池體個數(shù)不小于3個，進水、出水依靠重力流動。間歇儲存式衰變池分為自動式和手動式，沖池體結(jié)構(gòu)可為不銹鋼池體和鋼筋混凝土池體。放射性治療病房工作場所產(chǎn)生廢水較多，通常采用間歇儲存式不銹鋼衰變池。各地區(qū)衰變池方案及衰變時間可能有不同的要求，需提前考慮。

1.3 放射性核素治療病房的輻射防護原則及要求

1.3.1 輻射防護最優(yōu)化原則[9]

在符合環(huán)保及衛(wèi)生行政法規(guī)的要求下，考慮經(jīng)濟和社會因素，個人受照劑量的大小、受照射的人數(shù)以及受照射的可能性均保持在可合理達到的盡量低水平，滿足輻射防護最優(yōu)化的原則。

確定防護目標，明確防護重點。針對各種輻射照射來源，控制和減少輻射照射的防護方案。對各種防護方案進行定性、半定量或定量的比較，根據(jù)有關(guān)劑量限值的要求，選出最優(yōu)防護方案，并確定最優(yōu)防護水平，形成初步?jīng)Q策。

1.3.2 病房的輻射防護要求[7,12]

（1）治療病房應(yīng)為相對獨立的場所，患者住院后，只能在治療區(qū)活動。（2）治療病房應(yīng)設(shè)有獨立的通風系統(tǒng)，通風管道應(yīng)有過濾裝置，并定期更換，更換的過濾裝置按放射性固體廢物處理。（3）治療住院患者的排泄物不應(yīng)直接排到醫(yī)院的公共污水管道，應(yīng)先經(jīng)過衰變池的衰變。下水管道宜短，露出地面的部分應(yīng)進行防護和標記。（4）病房內(nèi)應(yīng)設(shè)置患者專用廁所和淋浴間，廁所內(nèi)應(yīng)有患者沖廁所和洗手的提示。（5）病房可設(shè)置采光窗，采光窗應(yīng)密封并進行必要的防護。（6）分裝室與給藥室之間藥物傳遞應(yīng)便捷，分裝好的藥物宜采用機械或自動、半自動的方式傳遞到給藥室，給藥過程應(yīng)有監(jiān)控。分裝室應(yīng)設(shè)置工作人員通過間，通過間應(yīng)配備表面污染檢測、劑量率檢測儀表及清洗設(shè)施。（7）服用放射性藥物的患者應(yīng)使用專用病房。專用病房宜為單人間，如不能實現(xiàn)，每間病房最多不應(yīng)超過2人，床間距大于1.5 m，且床間加鉛屏風防護。（8）病房中應(yīng)配備對講、監(jiān)控等設(shè)施。（9）患者使用過的被子、衣物應(yīng)先進行存放衰變，衰變至少1個半衰期再進行清洗。（10）在病房等場所內(nèi)應(yīng)使用專用的保潔用品，不能和其他場所（包括核醫(yī)學(xué)其他放射性場所）混用，病房區(qū)域內(nèi)應(yīng)有存放及清洗保潔用品的場所。

1.3.3 輻射防護材料的要求

醫(yī)院輻射防護工程建設(shè)，需要結(jié)合輻射產(chǎn)生的原理和防護原則，以及醫(yī)院自身的實際情況（結(jié)構(gòu)、患者就診量、經(jīng)濟條件）等多方面因素綜合考慮，合理選擇防護材料，以達到防護效果與利益最優(yōu)化。通常新建放射性治療病房區(qū)域，多選用混凝土或?qū)嵭拇u墻加鉛復(fù)合板組合使用，以達到屏蔽防護要求。門窗亦需考慮屏蔽防護要求。

1.4 病房的設(shè)備需求

放射性核素治療病房的設(shè)備需求很多，標準要求非常高，除了常規(guī)病房的診療床、供氧系統(tǒng)、呼叫系統(tǒng)等之外，更重要的是相關(guān)活度計量、輻射監(jiān)測及防護設(shè)備，如分裝防護通風櫥、全自動或半自動核素分裝裝置、活度計等，確保治療劑量的準確和操作者防護的安全；個人劑量報警儀、環(huán)境輻射監(jiān)測儀、表面污染檢測儀等，更好地保證患者和工作人員的防護效果；視頻監(jiān)控對講系統(tǒng)用于患者的監(jiān)護、查房等。另外，建議新建病房配置全身動態(tài)輻射監(jiān)測系統(tǒng)，方便患者全身殘留131I劑量的評估，同時快速掃描模式也可為動態(tài)監(jiān)測體內(nèi)殘留131I提供基礎(chǔ)依據(jù)。

2 放射性核素治療病房及醫(yī)患的管理

2.1 病房的管理

根據(jù)患者接受放射性核素治療劑量的大小和種類，采取半封閉式及全封閉式相結(jié)合的病房管理模式[5]。

2.1.1 全封閉式管理

對131I治療后體內(nèi)放射性活度大于400 MBq的患者實行全封閉式管理，盡量減少患者之間及醫(yī)護所受輻射損害。服藥后4 d內(nèi)，醫(yī)護人員通過對講系統(tǒng)和監(jiān)控系統(tǒng)進行查房、觀察病情?；颊叩拇矄?、被子、衣物等按規(guī)定放置衰變，經(jīng)輻射測量無射線后再送洗。管理好患者的體液及排泄物，避免放射性污染。

2.1.2 半封閉式管理

對131I治療后體內(nèi)放射性活度小于400 MBq的患者及使用153Sm和89Sr治療的腫瘤患者實行半封閉式管理?；颊呖?~3人合住，服用放射性藥物后，不可隨便進出其他病房。

2.2 醫(yī)護人員的管理

2.2.1 崗位職責制度化

放射性核素治療病房要根據(jù)?？铺攸c及工作性質(zhì)制定相應(yīng)的規(guī)章制度，如放射性核素訂購、領(lǐng)取、保管、使用、查對等制度，清潔衛(wèi)生制度及放射性廢物的管理制度，形成制度化管理。從事放射性核素病房工作的護士，應(yīng)具備高度的責任心、熟練的操作技術(shù)，嚴格執(zhí)行醫(yī)療護理操作常規(guī)，認真落實各項規(guī)章制度，以確保各項醫(yī)療護理工作的質(zhì)量和安全。

2.2.2 業(yè)務(wù)技能專業(yè)化

放射性核素治療病房需要特殊防護，護士的綜合素質(zhì)是保障護理質(zhì)量、防范醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵。以理論和操作培訓(xùn)相結(jié)合的形式，對護士進行核物理基礎(chǔ)知識、放射性防護原則、放射性核素治療相關(guān)知識、放射性廢物處理等內(nèi)容的培訓(xùn)，做到既要保證治療護理質(zhì)量，又要盡量縮短護士接觸放射性藥物的時間，提高放射性藥物注射、分裝、給藥和淋洗的速度，從而達到盡可能減少職業(yè)照射劑量的目的[13]。

2.2.3 服務(wù)患者人性化

放射性核素治療病房作為一個開放型放射性工作場所，患者服用放射性藥物后，實際上已成為一個可移動的放射源，必然對病房環(huán)境及醫(yī)護人員造成一定影響。為避免患者四處走動，除規(guī)范管理外，要盡可能地完善病房設(shè)施，為患者提供如網(wǎng)絡(luò)、電視、書籍、雜志等必要的娛樂設(shè)施。理解關(guān)心患者，盡量滿足患者的合理需求，建立良好的護患關(guān)系，使患者在特殊管理中獲得人性化的服務(wù)[14]。

2.3 患者的管理

2.3.1 強化健康教育

對于接受放射性核素治療的患者采取集中宣教和一對一講解相結(jié)合的方式，將疾病的相關(guān)知識、病房管理制度、放射性核素的治療原理、射線的防護知識、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、飲食指導(dǎo)等進行反復(fù)強化，打消患者的顧慮。同時履行各項醫(yī)療護理的告知義務(wù)，并由患者本人或家屬在接受放射性核素治療前簽署知情同意書[13]。

2.3.2 重視心理護理

加強護患溝通，多與患者交談，取得患者的信賴；細致觀察患者的情緒變化，及時掌握患者的心理動態(tài)；幫助患者認識特殊環(huán)境，盡量減少患者的恐懼感；提前為患者講解放射性核素治療注意事項、服藥時的感受，減輕患者的心理負擔。

2.4 放射性藥品及廢棄物的管理

對放射性藥物實行專人保管、專人查對，嚴防泄漏和丟失。帶放射性核素的敷料、廢器械、安瓿瓶、注射器等，根據(jù)不同核素種類分別放于加有屏蔽的放射性污物桶內(nèi)，與普通醫(yī)用垃圾和生活垃圾嚴格區(qū)分，并在顯著位置標上廢物類型、放射性核素種類、比活度范圍和存放日期等，根據(jù)衰變情況作相應(yīng)處理，不可造成環(huán)境污染[8]。

隨著醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，以分子影像、精準診療等為獨特優(yōu)勢的核醫(yī)學(xué)更是不斷取得突破，而放射性核素治療是核醫(yī)學(xué)不可或缺的重要部分。根據(jù)國家“健康中國”的宏偉戰(zhàn)略目標，結(jié)合國內(nèi)實際情況，建設(shè)標準化放射性核素治療病房十分必要。放射性核素治療病房建設(shè)應(yīng)滿足國家的政策法規(guī)，選址布局合理，達到輻射防護的要求。通過規(guī)范化的治療與管理，為患者提供更專業(yè)、更規(guī)范、更安全的醫(yī)療服務(wù)，滿足患者日益增長的就診需求。