經(jīng)方鱉甲煎丸治療肝病的研究進展

張文富，黃晶晶，呂建林

（廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

1 臨床應用

1.1 慢性乙型肝炎和肝硬化 慢性乙型肝炎（簡稱“慢乙肝”）和肝硬化常合并存在。李恒飛等［3］觀察鱉甲煎丸治療慢性肝炎肝硬化43例的療效，結果顯示研究組在治療第12周、第24周、第48周的HBVDNA 轉(zhuǎn)陰率分別為 44.19%、58.14%、93.02%，均比對照組高（P＜0.05），且治療后研究組肝纖四項的透明質(zhì)酸（HA）、層黏連蛋白（LN）、Ⅲ型前膠原（PCⅢ）和Ⅳ型膠原（IV－C）水平均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），顯示鱉甲煎丸治療肝炎肝硬化療效顯著，原因可能與其在一定程度上抑制HBV－DNA聚合酶合成及降低HBV－DNA復制有關，從而能減輕肝臟炎癥和纖維化，繼而降低并發(fā)癥發(fā)生率與癌變發(fā)生率。張健等［4］運用鱉甲煎丸加減治療肝硬化頑固性腹水29例，治療30天為1個療程，療程間休息4～5天，連續(xù)治療3個療程，結果顯示研究組總有效率為86.21%，與對照組29例常規(guī)西藥治療比較有顯著性差異（P＜0.05），提示鱉甲煎丸加減能治療肝硬化，且能減少腹水量。關華等［5］運用鱉甲煎丸聯(lián)合恩替卡韋（ETV）治療乙肝肝硬化代償期60例，結果顯示治療后研究組的肝纖維化指標（HA、LN、PCⅢ和IV－C）水平均明顯優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療的對照組（P＜0.05），同時研究組總膽紅素（TBil）、白蛋白（ALB）和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）水平等肝功能指標均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示加服鱉甲煎丸可減輕患者肝損傷和肝纖維化程度，且不會增加副作用，療效確切。唐承璐等［6］觀察鱉甲煎丸對慢乙肝合并肝硬化患者炎癥因子及肝纖維化指標的影響，結果治療后研究組谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、ALT、TBil水平均降低、ALB 升高，且 ALB 水平高于對照組（P＜0.05）；研究組的腫瘤壞死因子－α（TNF－α）、白介素－1β（IL－1β）、肝纖維化指標（HA、LN、PCⅢ和IV－C）水平均低于對照組（P＜0.05）；說明鱉甲煎丸能使慢乙肝合并肝硬化患者的炎癥因子明顯好轉(zhuǎn)，還能促進肝纖維化程度恢復。王捷［7］運用恩替卡韋聯(lián)合鱉甲煎丸治療代償性乙型肝炎肝硬化58例，治療1年，結果顯示研究組總有效率為87.93%，治療組AST、ALT和肝纖四項指標水平明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。吳玉葉［8］觀察鱉甲煎丸聯(lián)合恩替卡韋治療乙肝肝硬化25例，結果顯示治療后肝纖維化指標（HA、LN、PCⅢ和IV－C）水平均降低（P＜0.05）。張義紅等［9］運用鱉甲煎丸聯(lián)合恩替卡韋治療慢性乙型肝炎59例，觀察治療48周，結果顯示治療后HA、LN、PCⅢ、ALT、球蛋白和IVC 水平較治療前均明顯下降（P＜0.01 或 P＜0.05），外周血 CD4＋、CD4＋/CD8＋均明顯升高（P＜0.05），CD8＋明顯下降（P＜0.05）；說明鱉甲煎丸聯(lián)合 ETV 治療乙肝肝硬化能夠明顯改善肝功能，還能進一步改善患者機體免疫功能，從而進一步改善肝纖四項指標水平。任愉嬙等［10］完成一項總結鱉甲煎丸治療慢性乙型肝炎肝纖維化臨床療效的Meta分析研究，結果顯示鱉甲煎丸治療慢性乙型肝炎肝纖維化方面有確切療效。

1.2 治療原發(fā)性肝癌 杜會萍等［11］觀察鱉甲煎丸治療老年原發(fā)性肝癌肝動脈栓塞（TACE）術后肝纖維化的療效，治療3個月后肝纖四項指標水平及4因子的纖維化指標（FIB－4）、比率指數(shù)（APRI）、肝臟彈性指標（LSM）等指標均明顯優(yōu)于單純西藥治療的對照組（P＜0.05），說明鱉甲煎丸治療可明顯改善老年肝癌患者TACE術后肝纖維化程度。

1.3 治療脂肪肝 張潔玉等［12］在使用鱉甲煎丸治療非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）血瘀證的臨床研究中，觀察治療組治療后肝脾影像學療效（尤其是肝臟）、中醫(yī)證候改善情況、血脂、體重指數(shù)（BMI）、腰圍，記錄不良事件的發(fā)生情況，并與對照組（大黃蟄蟲丸治療）作對比，結果顯示肝脾影像學療效及中醫(yī)證候改善情況均優(yōu)于對照組（P＜0.05）；研究組在改善單項癥狀（如脅痛如刺、痛處不移和倦怠乏力等）、回縮門靜脈寬度等方面均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。研究期間所有患者均未發(fā)現(xiàn)有毒副作用及其它不良反應，該研究結果說明鱉甲煎丸安全性較好，治療NAFLD血瘀證的效果優(yōu)于大黃 蟲丸。田發(fā)勛等［13］觀察水飛薊賓膠囊聯(lián)合鱉甲煎丸治療NAFLD 66例，24周為1個療程，結果顯示研究組有效率為90.91%，對照組有效率為69.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；在肝功能指標及血脂水平方面，研究組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01）。姜挺等［14］觀察鱉甲煎丸輔助治療NAFLD肝纖維化131例，療程為24周，結果顯示，治療后肝功能（除γ－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶外）、血脂、肝纖四項與LSM等指標水平均明顯下降（P＜0.05），說明聯(lián)合使用鱉甲煎丸治療NAFLD所致肝纖維化效果顯著。

2 實驗研究

2.1 抑制肝纖維化 付玲珠等［15］在研究鱉甲煎丸不同提取物對轉(zhuǎn)化生長因子－β1（TGF－β1）誘導肝星狀細胞（HSC－T6）影響的過程中，結果顯示鱉甲煎丸水提物在一定濃度范圍內(nèi)，抑制效果呈線性負相關，而醇提物未發(fā)現(xiàn)有相關劑量的依賴聯(lián)系；研究還顯示鱉甲煎丸水提物對TGF－β1誘導的HSC－T6細胞增生繁殖有明顯抵抗作用，而不同于醇提物對其的抵抗作用，同時兩者也可抵抗膠原COL－Ⅲ、COL－Ⅳ的聚集，對血小板衍生因子表達調(diào)控亦有所不同。李曉亞等［16］研究鱉甲煎口服液對肝纖維化大鼠ACE－AngⅡ－AT1R軸的影響，研究表明大鼠酒精性肝纖維化的發(fā)生很有可能與AngⅡ含量和ACE、AT1RmRNA三者表達升高有關，而BOL可以通過下調(diào)ACE、AT1R mRNA的表達而對大鼠酒精性肝纖維化進展起到一定抑制作用。陳冠新等［17］研究鱉甲煎丸對四氯化碳（CCl4）致大鼠肝纖維化模型中核轉(zhuǎn)錄因子－κB（NF－κB）信號通路的影響，病理學結果顯示研究組肝細胞壞死減少，研究結果顯示鱉甲煎丸不僅能明顯改善CCl4致大鼠肝纖維化的程度，還能減緩大鼠肝纖維化的進展，這表明很有可能與鱉甲煎丸阻止p65的表達，從而抑制了NF－κB信號通路，降低了其下游靶基因TIMP－1、TGF－β1的重組有關，從而提高了 MMP－2、MMP－9的表達，繼而促進了細胞核及細胞外基質(zhì)的分化。樊爾艷等［18］研究鱉甲煎丸對大鼠HSC－T6增殖與凋亡的影響，結果顯示與陰性對照組比較，中等劑量組、高劑量組、陽性藥對照組在24 h、48 h、72 h時的細胞增殖抑制率均明顯增高（P＜0.05），說明鱉甲煎丸具有抗肝纖維化作用，機制有可能與其阻止HSC－T6合成并促使其分化密切有關。孫海濤等［19］研究鱉甲煎丸對肝纖維化模型大鼠肝組織中Wnt/β－連環(huán)蛋白（Wnt/βcatenin）信號通路相關蛋白及其靶基因表達的影響，結果顯示，鱉甲煎丸低劑量、中劑量、高劑量組均能不同程度改善纖維組織增生、血清指標（ALT、AST、TGF－β1及TNF－α）水平，且改善程度均較模型組顯著；推測鱉甲煎丸通過抑制Wnt/β－catenin信號通路的活化來減少其下游靶基因的表達水平，從而明顯改善CCl4致大鼠肝纖維化的程度。黃晶晶等［20］觀察鱉甲煎丸干預SDF－1/CXCR4信號通路對骨髓間充質(zhì)干細胞移植治療肝纖維化影響，觀察時間為12周，結果提示鱉甲煎丸聯(lián)合骨髓干細胞移植可能通過作用SDF－1/CXCR4軸起作用，繼而達到改善肝纖維化的治療目的。屠玨等［21］實施的鱉甲煎丸藥物血清對PDGF誘導大鼠HSC－T6增殖及遷移影響的研究顯示：鱉甲煎丸藥物血清不僅對HSC－T6細胞體外增殖有明顯抑制作用，對PDGF誘導的HSC增殖與遷移等也有明顯抑制作用，提示鱉甲煎丸的抗肝纖維化作用很可能與其抑制HSC－T6細胞增殖和遷移有關。

2.2 抑制腫瘤生長 黃晶晶等［22］在鱉甲煎丸對二乙基亞硝胺（DEN）誘導大鼠肝癌癌前病變的影響研究中，發(fā)現(xiàn)鱉甲煎丸能明顯抑制腫瘤的病理進程，很可能是因其通過抑制CyclinD1、CDK4蛋白的表達或者通過阻滯細胞周期阻止肝癌細胞過度增殖，從而由TNF－β、IL－2和NKC介導的細胞炎癥反應來改善肝癌細胞微環(huán)境，達到預防或延緩DEN誘發(fā)大鼠肝癌的發(fā)生、發(fā)展；另外研究結果還顯示鱉甲煎丸能明顯抑制肝癌裸鼠移植瘤的進展。黃鴻娜等［23］研究鱉甲煎丸對大鼠肝癌癌前病變血管生成和微環(huán)境機制的影響，結果顯示鱉甲煎丸有預防或延緩某些因素誘發(fā)大鼠肝癌發(fā)生的作用，可能與其通過改變肝細胞缺氧微環(huán)境來抑制TGF－β1、VEGF蛋白的表達有關。孫陽等［24］研究鱉甲煎丸誘導肝癌細胞凋亡及對信號轉(zhuǎn)導和轉(zhuǎn)錄活化因子（STAT）信號通路的影響，結果提示鱉甲煎丸很有可能在增強機體免疫力同時誘導細胞凋亡，通過抑制STAT信號通路來發(fā)揮其抗肝癌移植瘤的作用。高業(yè)博等［25］研究鱉甲煎丸化裁方對肝癌HCCLM3細胞增殖和凋亡的影響，結果顯示鱉甲煎丸化裁方含藥血清能顯著抑制HCCLM3增殖，同時能促進其凋亡，且抑制效果隨劑量的增加而不斷增強。孫海濤等［26］研究鱉甲煎丸對HepG2裸鼠移植瘤Wnt信號通路相關分子及靶基因的影響，結果顯示鱉甲煎丸對人肝癌HepG2裸鼠移植瘤生長具有明顯的抑制作用，鱉甲煎丸能夠抑制其移植瘤組織中β－catenin和TBX3的表達，從而抑制肝癌細胞的增殖并誘導其凋亡，進而達到抗肝癌的目的。鐵明慧等［27］觀察鱉甲煎丸對肝癌皮下轉(zhuǎn)移瘤小鼠腫瘤新生血管及微環(huán)境的影響，結果顯示鱉甲煎丸能夠增強腫瘤組織的乏氧狀態(tài)，對Hepa1－6小鼠肝癌皮下轉(zhuǎn)移瘤具有促使血管結構和功能正?；淖饔?，從而達到抑制腫瘤生長繁殖的效果。

2.3 改善脂肪肝 邱邦東等［28］研究鱉甲煎丸治療改善腸道菌群失調(diào)大鼠NAFLD的機制，結果顯示與對照組比較，模型組的擬桿菌門、擬桿菌屬、梭桿菌屬等數(shù)量明顯增加（P＜0.05），乳酸桿菌數(shù)量減少（P＜0.05），說明鱉甲煎丸能明顯改善 NAFLD 模型大鼠肝細胞的損傷，其機制很有可能與其改善腸道菌群紊亂及顯著降低腸道通透性密切相關。

3 展望

鱉甲煎丸作為經(jīng)典中藥方劑，藥味多達23味，方藥多而不亂、繁而有章，療效確切。隨著醫(yī)藥研究的迅猛發(fā)展，鱉甲煎丸的臨床運用日趨廣泛，尤其在肝纖維化、肝硬化、非酒精性脂肪肝、肝血管瘤、高脂血癥等方面取得了較好的臨床療效，甚至在肺纖維化、腎間質(zhì)纖維化、肝癌、心絞痛、乳腺增生、子宮肌瘤、黃褐斑、動脈硬化、血管性癡呆、糖尿病等方面也出現(xiàn)了可喜的研究進展，豐富了鱉甲煎丸藥理作用的科學內(nèi)涵，拓展了鱉甲煎丸研究的廣度與深度，展示了良好的應用前景。盡管疾病不同，皆用鱉甲煎丸搜剔逐瘀而獲效，體現(xiàn)了中醫(yī)“異病同治”與“同病異治”的治療原則，也體現(xiàn)了中醫(yī)辨證與辨病的特色和優(yōu)勢。

在臨床應用與動物實驗研究方面，鱉甲煎丸治療肝病在抑制肝纖維化、抑制腫瘤生長等方面的研究已取得許多階段性成果?？蒲汹厔輳目偨Y癥狀癥候?qū)W到血液生化及肝纖維化指標研究，再到病理學指標這個金標準的飛躍，體現(xiàn)了鱉甲煎丸在治療肝病方面的突出優(yōu)勢。近年研究文獻綜合顯示，鱉甲煎丸在治療肝病方面取得了較大進展，另外有臨床及基礎研究報道其還具有抗腫瘤作用，但有關鱉甲煎丸治療肝癌、脂肪肝的相關臨床研究報道尚不多，鱉甲煎丸抑制腫瘤的機理還有待更系統(tǒng)、更深入的臨床實踐與實驗研究來驗證，尤其是從細胞、分子水平甚至更微觀水平來剖析該方治療肝癌的機理研究有待進一步開展，提取鱉甲煎丸抑制腫瘤生長的有效成分的研究有待展開更多探索，從而發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療肝癌的優(yōu)勢，為肝病防治提供更可靠的臨床證據(jù)與實驗研究依據(jù)。