心肺運動試驗指導下的心臟康復對冠心病PCI術后患者運動耐量及生活質量的臨床研究

程會蘭，謝麗娜，豐金香，張偉偉，郭靖，翁雅婧

目前我國心血管疾病患病人數(shù)逐年上升，而且年輕化趨勢明顯[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(Percutaneous coronary intervention，PCI)已成為治療冠心病重要而有效的方法之一。冠心病患者PCI術后死亡率的大幅度下降得益于冠心病康復，對PCI術后6個月內(nèi)的患者，建議盡早制定康復計劃和準確的運動處方[2]。本研究旨在探討心肺功能運動試驗(Cardiopulmonary exercise testing，CPET)指導下的心臟康復對冠心病PCI術后患者的運動耐量及生活質量方面的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年10月～2018年10月就診于昆山市康復醫(yī)院心肺康復科已接受冠狀動脈支架植入術的60例患者。本研究已經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準同意。納入標準：年齡18～80歲；符合2013年歐洲心臟病學會指南，冠心病診斷明確，并予冠脈支架置入；患者閱讀并充分理解患者須知，簽署知情同意書。排除標準：2d以內(nèi)急性心肌梗死；不穩(wěn)定型心絞痛；心律失常未控制，并有癥狀或血液動力學障礙；心力衰竭失代償；三度房室傳導阻滯；急性非心源性疾病，運動可能使其加重；運動系統(tǒng)功能障礙，影響測試進行；患者不能配合?，F(xiàn)將患者隨機分為觀察組和對照組各30例，2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組患者同時接受PCI術后規(guī)范藥物治療、健康宣教及危險因素控制。對照組自行運動鍛煉，觀察組在CPET評估下進行運動治療，測試采用癥狀限制性運動試驗及6～15Watt/min的速度斜坡式功率遞增運動方案(Ramp方案)。治療前后所有患者均用CPET進行評估。根據(jù)CPET評估結果制定觀察組患者的運動方案：包括有氧訓練(德國ERGO-FIT有氧訓練踏車)和抗阻訓練。根據(jù)患者CPET無氧閾水平及風險等級制定合適的運動強度?；颊哌\動時間前熱身10min，有氧訓練踏車30min，放松5min；抗阻訓練時用彈力帶每次訓練8組肌群，上下肢交替訓練。重復10次動作為1組，共完成3組動作。有氧和抗阻訓練均為 3次/周,訓練12周。患者運動中要注意配合呼吸、運動安全、運動動作的要求和器械的正確使用。

1.3 評定標準 于訓練前和訓練12周后分別對患者進行心肺運動功能評定、等速肌力測試和生活質量評估。①心肺運動功能評定指標：最大攝氧量(Maximal oxygen uptake，VO2Max)、無氧閾值(Anaerobic threshold，AT)、最大代謝當量、無氧閾時代謝當量、最大功率。②等速肌力測試采用等速訓練測試儀(美國BIODEX),測試患者優(yōu)勢側屈膝及伸膝的疲勞系數(shù)。③生活質量評估采用簡明健康調查量表(the Mos 36-item Short Form Health Survey，SF-36)和抑郁自評量表(Self-rating depression scale，SDS)相結合來評價患者PCI術后的生活質量。SF-36量表共含有8個維度：軀體疼痛(Bodily Pain，BP)、總體健康( General Health，GH)、活力(Vitality，VT)、社會功能(Social Function，SF)、精神健康( Mental Health，MH)、情感職能(Role-emotional，RE)、生理機能(Physical Function，PF)、生理職能(Role-physical ，RP)，每個維度含2～10個條目，共36個條目。評分越高，患者生活質量及機體功能狀態(tài)越好[3]。SDS量表包括20個項目，每個項目1～4分，分值越高，抑郁狀態(tài)越嚴重。小于50分為無抑郁，50～59分為輕度抑郁，60～69分為中度抑郁，≥70分為重度抑郁。全部研究對象均在無干擾情況下進行調查，保證患者受試時不受到任何干擾與暗示。

2 結果

2.1 2組患者心肺運動功能比較 治療12周后，觀察組VO2Max、AT、最大代謝當量、無氧閾時代謝當量、最大功率均較治療前及對照組均明顯提高(均P<0.05),對照組治療前后比較差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

2.2 患者屈膝和伸膝疲勞系數(shù)比較 治療后，2組患者屈、伸膝疲勞系數(shù)均明顯低于治療前(均P<0.05)，且觀察組屈、伸膝疲勞系數(shù)均低于對照組(均P<0.05)。見表3。

2.3 2組患者生活質量比較 治療后，觀察組患者SF-36各項評分均高于治療前(均P<0.05)；對照組GH、SF、RE、MH四個維度評分均比治療前提高(均P<0.05)；觀察組BP、GH、VT、SF、MH五個維度評分均高于對照組(均P<0.05)。觀察組SDS評分明顯低于治療前及對照組(均P<0.05)，對照組治療前后比較差異無統(tǒng)計學意義。見表4。

表2 2組患者治療前后心肺運動功能比較

與治療前及對照組比較，aP<0.05

表32組患者治療前后屈膝和伸膝疲勞系數(shù)比較

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

20世紀50年代，外國學者提出了“心臟康復”這一概念，強調了其在心肌梗死后患者中的重要性。近20年來，心臟康復取得了飛速的發(fā)展，大量研究表明心臟康復對改善心梗患者預后、改善心肺功能、減輕抑郁焦慮、降低醫(yī)療成本等方面均有明顯益處[4]。PCI術后運動訓練的干預試驗結果發(fā)現(xiàn)，觀察組最大攝氧量和生活質量獲得了顯著提高，且冠脈疾病進展較對照組明顯改善[5]。因此，對PCI術后患者實施心臟康復非常重要，是決定PCI術后患者能否有遠期獲益的重要因素。

《冠心病康復與二級預防專家共識》指出，運動治療作為心臟康復的核心內(nèi)容，貫穿于心臟康復始終，而一個科學有效的運動處方的制定是運動治療的重要環(huán)節(jié)，可以有效改善PCI術后患者的預后，提高其生活質量[2]。無論正常人還是心血管病和呼吸病患者都能從運動鍛煉中獲益，而CPET是評價運動與效果之間關系的唯一客觀手段；CPET可明確個體的心肺儲備功能，提供康復訓練強度指標和制定運動處方的依據(jù)，不僅可以指導日常生活和工作中的活動，也用來預測臨床預后[6-8]。鄭宏超等[9]通過對59 例冠心病患者治療前后的CPET結果進行分析，在評估臨床治療效率方面，CPET是一個客觀、定量、安全、有效的方法。李四維[10]認為心臟康復是心血管系統(tǒng)疾病預防和治療的重要內(nèi)容和手段，CPET因其無創(chuàng)性、易操作性、結果客觀可靠等優(yōu)點，在心臟康復領域指導運動處方、評價臨床療效方面有決定性作用。

劉西花等[11]對116例冠心病患者研究發(fā)現(xiàn)，心肺康復組患者AT、峰值攝氧量、峰值氧脈搏、SF-36量表各項評分均明顯高于常規(guī)內(nèi)科藥物治療患者，而焦慮自評量表和SDS評分明顯降低。本研究表明觀察組的AT、峰值攝氧量、最大代謝當量、無氧閾時代謝當量、SF-36評分均高于對照組，SDS評分低于對照組。2項研究得出的結果基本一致。此外，做功時氧耗依賴于功率的大小，本研究還發(fā)現(xiàn)觀察組治療后最大功率較對照組明顯提高，與峰值攝氧量變化一致，提示最大運動能力提高。循證醫(yī)學證據(jù)表明，以運動訓練為基礎的心臟康復能顯著改善缺血性心臟病及心肌梗死后患者的生活質量[12]，運動訓練可延緩左心室重塑、改善心肌細胞線粒體功能、促進心臟血管舒張及微血管再生、調節(jié)心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)的平衡等[13]。李大嚴等[14]通過研究冠心病患者CPET后2min時心率恢復情況與心肺功能及生活質量的關系發(fā)現(xiàn)，心率儲備異常組(CPET時最大心率與結束后2min即時心率差值<42次)靜息心率、最大攝氧量、無氧閾值及生理職能、總體健康、活力維度評分均顯著低于正常組。張振英等[15]采用CPET客觀定量評估慢性心力衰竭患者整體心肺功能變化，精準制定個體化運動康復處方，運動康復12周可顯著改善慢性心衰患者心肺功能、運動耐力和生活質量評分，是慢性心力衰竭二級預防的重要組成部分。李媛媛等[16]通過對CPET指導下的心臟康復治療研究發(fā)現(xiàn)，康復組患者心率儲備、最大攝氧量、AT、峰氧脈搏及潮氣量水平高于治療前；治療后，除在無氧閾下氧氣通氣量水平外，康復組其余指標均優(yōu)于對照組。由此可見，CPET在冠心病及其他心臟疾病應用范圍廣泛，在決定訓練負荷和判斷運動能力方面都有非常重要的指導意義。

表4 2組患者SF-36和SDS評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

本研究不僅對比2組患者治療前后的CPET相關的重要指標、SF-36評分及SDS評分，還進一步研究2組患者治療前后等速肌力測試中優(yōu)勢側屈、伸膝疲勞系數(shù)的變化，結果顯示觀察組患者的屈膝和伸膝疲勞系數(shù)均得到改善，優(yōu)于對照組。肌肉的疲勞系數(shù)反映了肌肉運動時的耐力。骨骼肌主要由兩種收縮細胞組成，即Ⅰ型和Ⅱ型肌纖維。在一個有效的鍛煉程序后，Ⅱb型纖維重構變成Ⅱa型纖維，這種纖維有較高的有氧代謝能力；同時Ⅰ型纖維中線粒體的數(shù)量和體積增加，胞質和線粒體中許多酶的濃度增加，從而有氧代謝能力增加[17-18]。本研究中觀察組患者膝關節(jié)的相關肌群運動耐力得到提高，可能與科學而有規(guī)律的運動鍛煉使得相關肌肉的有氧代謝能力增加有關。由此可見，CPET指導下的心臟康復不僅能提高PCI術后患者的心肺運動能力和生活質量，還能提高患者某些肌群的有氧運動耐力。通過心臟康復，患者全身運動耐力得到明顯提高，為重返體能要求較高的工作崗位提供了保障，這將打破心臟病患者只能以休息為主或者從事輕體力勞動的傳統(tǒng)認知。

面對日益增長的冠心病發(fā)病率，我們目前關注的重點還是急性期的治療，對心臟康復認識不足，導致大量患者患病后不能通過康復治療減少并發(fā)癥，甚至反復發(fā)病，加重醫(yī)療開支。將CPET運用于冠心病PCI術后患者的康復中，準確把握其重要數(shù)據(jù)，制定精準的運動處方，不僅可以保證患者運動治療過程中的安全性，還能衡量康復治療的效果，在冠心病PCI術后患者的康復領域具有廣闊的應用前景，值得臨床推廣。