高尿酸血癥及痛風(fēng)患者用藥特點(diǎn)的橫斷面調(diào)查

黃勝男，王如然，張 穎，李倩倩，于炳慧

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)a.藥劑科，b.外科，c.內(nèi)分泌科，北京 102618)

隨著人們生活水平的提高和膳食結(jié)構(gòu)改變，高尿酸血癥的患病率在全世界范圍內(nèi)呈明顯上升趨勢。2013年關(guān)于高尿酸血癥的中國專家共識顯示，我國經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)城市和沿海地區(qū)高尿酸血癥的患病率達(dá)5%～23.5%，接近西方發(fā)達(dá)國家水平[1]。高尿酸血癥不僅是痛風(fēng)的生化基礎(chǔ)，也與高血壓、高脂血癥、糖尿病、肥胖等代謝紊亂疾病密切相關(guān)[2]，故大多數(shù)高尿酸血癥及痛風(fēng)患者除服用降尿酸藥物外，還需聯(lián)用降壓、調(diào)節(jié)血脂、降糖、抗血小板等藥物。此外，中成藥的應(yīng)用也非常常見。如何巧妙應(yīng)用一藥多效、發(fā)揮多藥聯(lián)用的增效減毒優(yōu)勢、避免藥物相互作用導(dǎo)致的不良后果是保障高尿酸血癥及痛風(fēng)患者安全、有效、經(jīng)濟(jì)用藥首要考慮的問題，但目前很少有醫(yī)院設(shè)立高尿酸血癥及痛風(fēng)專病門診，患者往往在體檢或治療心血管、腎臟等疾病中發(fā)現(xiàn)血尿酸升高，暫時針對性應(yīng)用碳酸氫鈉、苯溴馬隆等降尿酸藥物，未能得到安全有效的長期治療?，F(xiàn)對高尿酸血癥及痛風(fēng)患者的用藥特點(diǎn)進(jìn)行橫斷面調(diào)查，為合理用藥提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2018年1—6月中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)門診高尿酸血癥及痛風(fēng)患者的處方，統(tǒng)計其疾病名稱、藥品名稱、用藥種類等信息，分析降尿酸藥、抗炎鎮(zhèn)痛藥、常見合并癥用藥(降壓藥、調(diào)節(jié)血脂藥、降糖藥、抗血小板藥)及中成藥等的應(yīng)用情況。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為高尿酸血癥、痛風(fēng)或痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；②處方藥品為預(yù)防或治療高尿酸血癥、痛風(fēng)或痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的西藥和中成藥；治療其常見合并癥的西藥(降壓藥、調(diào)節(jié)血脂藥、降糖藥)和中成藥。排除標(biāo)準(zhǔn)：非預(yù)防或治療高尿酸血癥、痛風(fēng)及其常見并發(fā)癥(高血壓、高脂血癥、糖尿病)藥物，如診斷用藥、治療便秘、失眠等藥物。

1.2方法 整理入選患者的性別、年齡、疾病名稱、藥品名稱、用藥種類等信息，統(tǒng)計各類藥品的使用情況。復(fù)診中重復(fù)開具的藥物視為同一條用藥記錄。將以下情形視為降尿酸藥物的聯(lián)合用藥：①同一就診時間開具的2種及2種以上降尿酸西藥；②不同就診時間開具，但療程重疊3 d以上的2種及2種以上降尿酸西藥。中成藥參照新世紀(jì)全國高等中醫(yī)藥院校創(chuàng)新教材《臨床中藥學(xué)》[3]及藥品說明書進(jìn)行分類整理；西藥參照第17版《新編藥物學(xué)》[4]分類。

2 結(jié) 果

2.1基本情況 2018年上半年，中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)門診診斷為高尿酸血癥、痛風(fēng)、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者共1 397例，藥品記錄12 333條。其中，接受降尿酸、降糖、降壓、調(diào)節(jié)血脂、抗炎止痛等藥物治療的1 328例(含328例痛風(fēng)患者)，共8 029條藥品記錄；將復(fù)診中重復(fù)開具的藥物統(tǒng)計為同一條用藥記錄后，納入本研究的藥品記錄共4 415條(西藥3 854條、中成藥561條)。其中，男861例，女467例，年齡17～102歲，平均(54±15)歲。

2.2常見合并癥情況 在1 328例高尿酸血癥、痛風(fēng)患者中，僅191例未合并高血壓、高脂血癥、2型糖尿病，剩余1 137例均合并高血壓、高脂血癥、2型糖尿病中的1種、2種或3種疾病，其中合并高血壓患者的比例最高，見表1。

表1 高尿酸血癥及痛風(fēng)常見合并癥

2.3降尿酸藥及抗炎鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用情況 在1 328例高尿酸血癥、痛風(fēng)患者中，1 192例患者應(yīng)用了降尿酸藥物，占89.76%，其中應(yīng)用苯溴馬隆片421例、碳酸氫鈉片359例、苯溴馬隆片聯(lián)合碳酸氫鈉片210例。在328例痛風(fēng)患者中，154例患者應(yīng)用了抗炎鎮(zhèn)痛藥，占46.95%，其中使用人數(shù)排前三的為美洛昔康片72例、洛索洛芬鈉片49例、布洛芬緩釋膠囊16例。見表2。

表2 降尿酸藥及抗炎鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用情況

2.4常見合并癥用藥情況 在1 328例高尿酸血癥、痛風(fēng)患者中，543例患者應(yīng)用了降壓藥，占40.89%,其中血管緊張素受體阻滯藥和鈣通道阻滯藥應(yīng)用人數(shù)最多，分別為497例(37.42%)、314例(23.64%)；403例患者應(yīng)用了調(diào)節(jié)血脂藥，占30.35%，其中他汀類藥物應(yīng)用人數(shù)(325例)最多，占24.47%；291例患者應(yīng)用了降糖藥，占21.91%，二甲雙胍(177例)和阿卡波糖(94例)應(yīng)用人數(shù)最多；應(yīng)用抗血小板藥物阿司匹林217例、氯吡格雷82例。見表3。

2.5中成藥應(yīng)用情況 在1 328例高尿酸血癥、痛風(fēng)患者中，共413例患者應(yīng)用了中成藥，占31.10%，涉及品種50種。按功效分類，使用最多的藥物為祛濕類(307例)，占23.12%；其次為化瘀類(210例)、補(bǔ)益類(115例)，分別占15.81%、8.66%。在應(yīng)用人數(shù)排名前20位的中成藥中，祛濕類藥物有6種，即痛風(fēng)定膠囊、四妙丸、雷公藤多苷片，及以祛濕為主的降脂通脈膠囊、血脂康膠囊、荷丹膠囊；化瘀類藥物5種，即通滯蘇潤江片、活血止痛膏、血塞通軟膠囊、保利爾膠囊、千山活血膏；補(bǔ)益類藥物5種，即六味地黃丸(水蜜丸)、參芪降糖顆粒、降脂靈分散片、金匱腎氣丸、知柏地黃丸。見表4。

表3 高尿酸血癥及痛風(fēng)常見合并癥用藥情況 (n=1 328)

表4 使用人數(shù)排名前20位的中成藥

3 討 論

高尿酸血癥是由嘌呤代謝異常和(或)尿酸排泄減少引起的一種代謝性疾病。根據(jù)《2016中國痛風(fēng)診療指南》(簡稱《指南》)[5]、2013年版《高尿酸血癥和痛風(fēng)治療的中國專家共識》(簡稱《共識》)[1]推薦，高尿酸血癥及痛風(fēng)的治療，首先應(yīng)改善生活方式(健康飲食、戒煙、堅持運(yùn)動、控制體重等)和適當(dāng)堿化尿液；其次，積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性及心血管危險因素(肥胖、2型糖尿病、高血壓、高脂血癥等)，盡量避免應(yīng)用使尿酸升高的藥物。

臨床常用的降尿酸藥物有抑制尿酸合成的別嘌醇、非布司他，增加尿酸排泄的苯溴馬隆、丙磺舒，及堿化尿液的碳酸氫鈉等[6]。對于無癥狀高尿酸血癥，《共識》推薦應(yīng)用苯溴馬隆、碳酸氫鈉(使尿液pH值維持在6.2～6.9)、別嘌醇等[1]。本研究結(jié)果顯示，89.76%的患者應(yīng)用了降尿酸藥物，以促進(jìn)尿酸排泄藥物苯溴馬隆居多，原因可能為：①臨床以尿酸排泄減少的患者多見；②別嘌醇的禁忌證相對較多，如肝、腎功能不全者慎用或禁用[7]，攜帶人類白細(xì)胞抗原-B*5801基因的患者盡量避免使用[8]，而另一個抑制尿酸合成的藥物非布司他價格相對較高，在我國尚未普遍應(yīng)用。但有研究表明，別嘌醇還有降壓作用，對于高血壓伴高尿酸血癥的青少年患者，可獲得降壓降尿酸雙重作用[9]。可見，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇降尿酸藥物，使患者獲益更多。

對于痛風(fēng)的急性發(fā)作，《指南》推薦應(yīng)首選非甾體抗炎藥緩解癥狀，有非甾體抗炎藥禁忌的患者，可單用低劑量的秋水仙堿或短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；對急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作(>2次/年)， 有慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)石的患者應(yīng)進(jìn)行降尿酸治療，可選擇別嘌醇、非布司他、苯溴馬隆等藥物[5]。本研究中，46.95%的痛風(fēng)患者選用了非甾體抗炎藥，沒有應(yīng)用秋水仙堿和糖皮質(zhì)激素的病例，這與《指南》推薦痛風(fēng)發(fā)作首選非甾體抗炎藥一致，用藥基本合理。

高尿酸血癥、痛風(fēng)患者常合并高血壓、高脂血癥、糖尿病等，在降壓、降糖、調(diào)節(jié)血脂藥物的選擇上，應(yīng)優(yōu)先選擇既能降尿酸，又能降壓或降糖或調(diào)節(jié)血脂雙重作用的藥物，避免使用升高尿酸的藥物。

血管緊張素受體阻滯藥類降壓藥不僅對血糖、血脂無明顯影響，還可增加腎臟血流量，加速尿液、尿酸和鈉離子的排出。大量文獻(xiàn)報道，氯沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦等血管緊張素受體阻滯藥類藥物降尿酸作用明顯，適用于高血壓伴高尿酸血癥者[10-12]；而鈣通道阻滯藥類對血尿酸的影響各異：原發(fā)性高血壓患者服用硝苯地平控釋片8周，血尿酸水平較治療前顯著降低[13]，阿折地平能顯著降低高尿酸血癥患者血尿酸，對血尿酸正常者無影響[14]，苯磺酸氨氯地平對原發(fā)性高血壓患者血尿酸無明顯影響[13]。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥對尿酸的影響存在爭議，有文獻(xiàn)報道，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥能增加腎血流量，促進(jìn)尿酸排泄[15]；但有研究顯示，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥僅擴(kuò)張腎動脈的一部分，服藥后腎總血流量反而減少，尿酸排出減少[16]。在β受體阻滯劑中，雖然普萘洛爾、納多洛爾阻礙了尿酸排泄，但美托洛爾、倍他洛爾不會升高血尿酸水平[16]。利尿劑(氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯、吲達(dá)帕胺、氨苯蝶啶等)能使血尿酸水平升高，故盡量避免使用。本研究中，大多數(shù)高尿酸血癥及痛風(fēng)患者應(yīng)用血管緊張素受體阻滯藥、鈣通道阻滯藥類藥物，但在具體的藥物選擇上需進(jìn)一步優(yōu)化；少數(shù)患者可能因合并癥選擇了血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥、β受體阻滯劑；也有患者應(yīng)用了利尿劑，需密切監(jiān)測血尿酸。

貝特類降脂藥中，非諾貝特有明顯的降尿酸作用，高尿酸血癥伴痛風(fēng)患者(已服別嘌醇)應(yīng)用非諾貝特治療3周，血尿酸水平明顯下降[17]。他汀類降脂藥中，阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀可改善高尿酸血癥合并高脂血癥患者血脂異常，降低尿酸水平[18-20]；而氟伐他汀、匹伐他汀對血尿酸的影響尚不明確。本研究中，他汀類藥物使用比例較高，原因為他汀類藥物不僅能降低低密度脂蛋白膽固醇，略升高高密度脂蛋白膽固醇，還能穩(wěn)定斑塊，有利于減少腦卒中、冠心病的發(fā)生。

降糖藥中，胰島素可促進(jìn)嘌呤合成尿酸，升高血尿酸水平；治療劑量的二甲雙胍對血尿酸水平無明顯影響，但劑量過大可引起體內(nèi)乳酸積聚，競爭性抑制尿酸排泄，升高血尿酸水平；吡格列酮、羅格列酮等可降低糖尿病患者血尿酸水平[21-22]；胰高血糖素樣肽1受體激動劑和二肽基肽酶-4抑制劑能增加腎臟排泄尿酸，使血尿酸水平降低[23]；α-糖苷酶抑制劑、磺酰脲類、格列奈類對尿酸的影響尚不明確。本研究中，應(yīng)用降糖藥人數(shù)排前三位的為二甲雙胍、阿卡波糖、胰島素，它們在糖尿病治療上占據(jù)重要位置，在應(yīng)用大劑量二甲雙胍和(或)胰島素時，需定期監(jiān)測血尿酸，權(quán)衡利弊用藥。

糖脂尿酸代謝紊亂是心腦血管疾病的重要危險因素，常應(yīng)用抗血小板藥物預(yù)防心腦血管血栓形成，最常用的藥物為阿司匹林、氯吡格雷。氯吡格雷對血尿酸無明顯影響，而阿司匹林能升高血尿酸水平。由于阿司匹林抗血小板聚集作用療效確切，價格便宜，故除有禁忌證外，其為臨床首選的抗血小板藥物，但高尿酸血癥及痛風(fēng)患者在應(yīng)用時需監(jiān)測血尿酸，必要時需調(diào)整降尿酸藥物。

中醫(yī)學(xué)上，無癥狀高尿酸血癥可歸為“血濁”“濁毒”等；痛風(fēng)急性發(fā)作類似 “痹癥”“歷節(jié)病”等，多由飲食不節(jié)、過食肥甘，致脾虛痰濕，痰濁阻滯成瘀，臨床常見“脾虛痰濕”“瘀血阻滯”等證候，可辨證選用健脾利濕、活血化瘀等中藥。隨著病程延長，無癥狀高尿酸血癥出現(xiàn)本虛標(biāo)實、虛實夾雜病情，需用補(bǔ)益肝腎或健脾益腎中藥。在本研究中，祛濕類和化瘀類中成藥應(yīng)用居多，其次為補(bǔ)益藥，與臨床高尿酸血癥、痛風(fēng)常見證候基本一致[24]。高脂血癥、糖尿病等往往以痰濁、血瘀、本虛為特點(diǎn)，而一些治療高脂血癥、糖尿病的中成藥(降脂通脈膠囊、血脂康膠囊、參芪降糖顆粒)也以祛濕、化瘀、補(bǔ)虛為治則，用于高尿酸血癥合并高脂血癥、糖尿病等，突出中醫(yī)“異病同治”之效。

綜上可知，中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)門診高尿酸血癥、痛風(fēng)多以西藥治療為主，部分患者聯(lián)合應(yīng)用降尿酸、抗炎鎮(zhèn)痛、降壓、調(diào)節(jié)血脂、降糖、抗血小板及中成藥等，用藥基本合理，但在個別品種的選擇上需進(jìn)一步優(yōu)化。臨床應(yīng)根據(jù)患者情況，優(yōu)選“一藥多效”、避免升高血尿酸的藥物，或在服藥期間定期監(jiān)測血尿酸。中成藥治療高尿酸血癥、痛風(fēng)有治病求本，異病同治的特點(diǎn)，可協(xié)同西藥綜合治療，最大限度地降低心腦血管疾病風(fēng)險，提高患者的生存質(zhì)量。