白細(xì)胞吸附療法在重癥炎癥性腸病中的應(yīng)用進(jìn)展

何彩玲，高蘇俊

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease,IBD)是臨床上常見的消化道疾病，主要包括潰瘍性結(jié)腸炎(uclerative colitis,UC)和克羅恩病(Crohn’s disease,CD)，具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，其機(jī)制尚未完全明確。目前主要認(rèn)為其可能與機(jī)體免疫反應(yīng)、腸道炎性活動(dòng)、腸道功能紊亂、精神狀態(tài)、遺傳等因素有關(guān)[1]。也有學(xué)者認(rèn)為血液中的白細(xì)胞(中性白細(xì)胞和單核細(xì)胞)的激活在IBD的發(fā)生與發(fā)展中起著至關(guān)重要的作用[2]。在我國(guó)，IBD發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，且發(fā)病越來越年輕化，甚至有兒童發(fā)病，如若控制不理想，將有很大的可能性進(jìn)展為重癥炎癥性腸病(SIBD)，嚴(yán)重影響病人的生活，重者可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征，甚至死亡[3-4]。目前主要的治療方式仍以營(yíng)養(yǎng)療法、藥物治療、單克隆抗體相關(guān)的生物治療、免疫抑制劑療法為主，這些療法都不能完全有效地控制炎癥的發(fā)展，甚至部分病人常發(fā)展至需要外科手術(shù)干預(yù)[5]。傳統(tǒng)的療法如5-氨基水楊酸、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑對(duì)于輕中度的炎癥控制效果較好，但對(duì)于SIBD，往往因?yàn)槠淙聿l(fā)癥及免疫耐受而讓醫(yī)生舉步維艱[6]。最新的生物制劑，如英氟利昔單抗等可以較好的促進(jìn)黏膜修復(fù)，給SIBD帶來福音，可其存在同樣的免疫抑制后效應(yīng)，如增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，誘導(dǎo)乙肝、丙肝的激活與爆發(fā)，潛在的誘導(dǎo)淋巴瘤等腫瘤的發(fā)生等[7]。因此，近年來，較多醫(yī)生把目光投向了白細(xì)胞免疫吸附療法。其是在體外利用抗體-抗原免疫反應(yīng)或利用吸附材料除去血漿中致病因子的技術(shù)，是一種選擇性清除體內(nèi)抗體的治療方法，在免疫系統(tǒng)疾病治療中是一個(gè)新的研究方向，是近幾年治療自身免疫性疾病的新方法。潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)生、發(fā)展甚至加重都與白細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)密不可分，致炎因子激活白細(xì)胞的炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生的細(xì)胞因子又去誘導(dǎo)更多炎癥相關(guān)的細(xì)胞因子產(chǎn)生，產(chǎn)生級(jí)聯(lián)放大反應(yīng)，誘導(dǎo)炎癥的進(jìn)展和加重[8]。因此，通過有效的方法來去除致炎白細(xì)胞，可以遏制炎癥的進(jìn)展加重，進(jìn)而達(dá)到治愈IBD的目的。筆者將對(duì)白細(xì)胞免疫吸附療法在SIBD中的研究進(jìn)展作一綜述。

1 SIBD的特點(diǎn)

SIBD是一種病因尚未完全明確的，病變波及黏膜及黏膜下層的腸道炎性疾病，是一種致死性疾病，主要有內(nèi)科療效差、病死率高、預(yù)后差的特點(diǎn)。

2 IBD的發(fā)生及加重的白細(xì)胞因素

IBD的發(fā)生機(jī)制尚未完全明確，但與白細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥級(jí)聯(lián)放大反應(yīng)有重要關(guān)系，與細(xì)胞因子及免疫細(xì)胞的誘導(dǎo)密不可分。細(xì)胞因子主要是由免疫細(xì)胞分泌產(chǎn)生的以調(diào)節(jié)功能為主的小分子肽，并發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，在體內(nèi)是主要的相互作用的介質(zhì)，在機(jī)體防御疾病和維持生理平衡具有重要意義。其中腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor,TNF-α)、白細(xì)胞介素(interleukin,IL)-6 、IL-22、IL-33、IL-27等具有重要意義。

2.1TNF-α的作用TNF-α除了能誘導(dǎo)腫瘤組織出血性壞死以及體外直接殺傷某些腫瘤細(xì)胞外，還有許多其他活性，如在炎癥的發(fā)生中主要起到誘導(dǎo)中性白細(xì)胞聚集、調(diào)節(jié)中性白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞增生、成熟和活化，并促進(jìn)其粘附、游走和脫顆粒，由此刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞和單核細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子，從而產(chǎn)生級(jí)聯(lián)反應(yīng)，最后引起炎癥損傷；TNF-α的升高與病變范圍和病變嚴(yán)重程度有關(guān)，即與引起SIBD有關(guān)[9]。

2.2IL-6的作用IL-6是一種多功能單鏈糖蛋白的細(xì)胞因子，IL-6 能直接參加炎癥反應(yīng)與炎癥的損傷過程， 從而刺激細(xì)胞生長(zhǎng)、促進(jìn)細(xì)胞分化；其作用主要為促進(jìn)T細(xì)胞增殖、刺激細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞(cytotoxic lymphocyte,CTL)反應(yīng)，促進(jìn)B細(xì)胞活化增生和分化為漿細(xì)胞，促進(jìn)免疫蛋白的產(chǎn)生，誘導(dǎo)急性期反應(yīng)蛋白的產(chǎn)生，促進(jìn)造血干細(xì)胞進(jìn)入G1期，促進(jìn)單核細(xì)胞、粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞的增生；在IBD中IL-6的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)與T細(xì)胞對(duì)凋亡的抵抗而引起的T細(xì)胞過多積累和黏膜慢性炎癥加重的作用有關(guān)，IL-6也可以促進(jìn)巨噬細(xì)胞、中性白細(xì)胞的分泌、增殖，過度表達(dá)常誘發(fā)或加重IBD的發(fā)生即與SIBD的發(fā)生有密切的關(guān)系[10]。

張曉杰等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，IL-1、IL-6和TNF-α在UC病人外周血中顯著提高，他們將67例UC病兒組成觀察組與60名健康兒童組成對(duì)照組進(jìn)行對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果觀察組IL-1、IL-6和TNF-α水平明顯高于對(duì)照組的水平，并且在觀察組中，重癥病兒的IL-1、IL-6和TNF-α的水平也高于輕中度病人。說明IL-6和TNF-α在IBD中發(fā)揮著重要作用，并且與疾病的加重有著密切的關(guān)系。

2.3IL-33及IL-35的作用有學(xué)者[12]認(rèn)為在IBD病人血清中IL-33及其受體STA2(signal transducer and activator 2)水平是疾病活動(dòng)的指標(biāo)，也與疾病的嚴(yán)重程度有密切的關(guān)系，同時(shí)兩者是上皮細(xì)胞炎癥反應(yīng)平衡的關(guān)鍵因素。有研究[9]顯示IL-35濃度與IBD的加重呈負(fù)相關(guān)，說明在IL-35在腸道免疫中起著保護(hù)的作用，而TNF-α則與IL-35呈負(fù)相關(guān)，IBD病人血清IL-35的濃度表達(dá)降低，對(duì)IL-35的測(cè)定可成為評(píng)估IBD疾病活動(dòng)的新指標(biāo)。

2.4其他相關(guān)的細(xì)胞因子IL-22是IL-10相關(guān)因子的一個(gè)新型，近年來研究[13]發(fā)現(xiàn) IL-22在腸道炎癥組織中大量表達(dá)，說明IL-22與IBD有著密切的關(guān)系，IL-22在活動(dòng)性IBD病人的受損黏膜表達(dá)，IL-22可刺激人類結(jié)腸上皮下成纖維表達(dá)炎性介質(zhì)，并且IL-22還能激活轉(zhuǎn)錄核因子和絲裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinase，MAPK)刺激炎性因子的表達(dá)而促進(jìn)炎癥反應(yīng)，通過聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)及酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定，因?yàn)镮L-22的刺激，介導(dǎo)炎癥的TNF-α和IL-8的表達(dá)明顯增高，從而加速并有可能擴(kuò)大炎癥。有學(xué)者[14]認(rèn)為IL-27與IBD有著密切的關(guān)系，IL-27是近來研究發(fā)現(xiàn)的屬于IL-12家族成員的細(xì)胞因子，主要由抗原提呈細(xì)胞產(chǎn)生，IL-27對(duì)Treg(調(diào)節(jié)性T細(xì)胞)具有調(diào)節(jié)作用,一旦Treg與Th17失衡或Treg缺乏，會(huì)導(dǎo)致正常菌群和食物性抗原的刺激而引起結(jié)腸黏膜的炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重者可引起腸黏膜損傷和IBD的發(fā)生。同樣IL-33也可以激活白細(xì)胞而產(chǎn)生炎性因子，促進(jìn)炎癥的發(fā)生[15]。

3 炎癥性腸病的發(fā)生

IL-6可促進(jìn)巨噬細(xì)胞、中性白細(xì)胞的增殖分泌，過度表達(dá)可誘發(fā)或加重IBD的發(fā)生，且UC病人血清IL-6濃度升高、病變范圍越大病變?cè)絿?yán)重；TNF-α的升高和病變嚴(yán)重程度有密切的關(guān)系，其濃度與IBD病重程度有關(guān)，在炎癥的發(fā)生中主要起到誘導(dǎo)中性白細(xì)胞聚集、調(diào)節(jié)中性白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞增生、成熟和活化，并促進(jìn)其粘附、游走和脫顆粒，由此刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞和單核細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子，從而產(chǎn)生級(jí)聯(lián)反應(yīng)，最后引起炎癥損傷[10]。在發(fā)生機(jī)制中還提到IL-33及其受體在IBD的發(fā)生中可增強(qiáng)腸黏膜Th2細(xì)胞分泌IL-4、IL-5、IL-13，從而擴(kuò)大炎癥反應(yīng)，加速病情的發(fā)展[13]。有研究發(fā)現(xiàn)[16]IL-21能刺激腸黏膜的IL-2R誘導(dǎo)合成巨噬細(xì)胞炎癥蛋白合成體(macrophage inflammatory protein，MIP)-3α，從而介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，刺激Th17細(xì)胞分化和分泌IL-17，最終引起炎癥的加重。

4 白細(xì)胞免疫吸附療法在SIBD治療中的應(yīng)用

4.1白細(xì)胞選擇性吸附療法的發(fā)展20世紀(jì)80年代始，白細(xì)胞吸附技術(shù)正式替代離心法應(yīng)用于難治性免疫紊亂相關(guān)疾病，從全血交換到非選擇性血漿置換，再到選擇性血漿凈化和白細(xì)胞選擇性吸附療法，都得到很大的發(fā)展。1980年有學(xué)者應(yīng)用離心式血液分離法治療IBD，雖然取得很好的效果但是其昂貴的費(fèi)用使其在臨床應(yīng)用受到限制，隨后也有改進(jìn)的方法使其成本大大降低，但是隨之而來的問題是血管通路和貧血等并發(fā)癥。20世紀(jì)90年代有研究研制成功濾器型的白細(xì)胞吸附器Cellsorba和Adacolumn，使吸附的效率提高了4倍，2000年以后，日本的Ministry of Heath and welfare已經(jīng)使用Adacolumn來治療UC病人，其效果也得了證實(shí)。目前選擇性白細(xì)胞吸附療法的基本治療的時(shí)間和吸附頻率尚未有標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，通常每次以30 mL/min的流速持續(xù)60 min為1次，然后持續(xù)5個(gè)連續(xù)的療程[17]。白細(xì)胞選擇性吸附療法具有良好的耐受性、安全性和穩(wěn)定性等優(yōu)點(diǎn)，大量長(zhǎng)期的使用糖皮質(zhì)激素會(huì)引起嚴(yán)重的副作用，而白細(xì)胞吸附療法可減少激素的使用[18]。該法具有安全有效，副作用輕微，作用穩(wěn)定的特點(diǎn)，典型的反應(yīng)主要為輕度的疲勞、頭痛和發(fā)燒等[19]?，F(xiàn)在白細(xì)胞吸附療法應(yīng)用于兒童IBD尚未成熟，因?yàn)閮和捏w質(zhì)和承受能力與成年人有著很大的區(qū)別，所以臨床應(yīng)用也較少，不過也有研究表明白細(xì)胞吸附療法應(yīng)用于兒童IBD具有良好的療效，但數(shù)據(jù)較少，仍需要更多的研究和臨床試驗(yàn)的觀察[18-20]。近幾年來用白細(xì)胞吸附法治療，白細(xì)胞吸附療法是利用新型體外吸附柱(G-1 Adacolum)，其內(nèi)填以醋酸纖維素珠作為介質(zhì)，以吸附粒細(xì)胞、單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞為主，利用物理和生物學(xué)結(jié)合的原理，將激活的致炎的白細(xì)胞選擇性的清除掉[21]，因此達(dá)到治療的效果。

4.2白細(xì)胞吸附療法的臨床應(yīng)用白細(xì)胞吸附療法的應(yīng)用研究目前尚不多，但諸多研究表明其對(duì)中至重度IBD的療效有著潛在良好的效果：相關(guān)研究[22]發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)生與多種免疫細(xì)胞及其釋放的細(xì)胞因子如CD4、CD16陽性細(xì)胞和IL-6、IL-12、IL-23等的濃度升高密切相關(guān)，然而經(jīng)過白細(xì)胞吸附療法的治療后，這些因素得到了很大的改善。Yoshino T等[23]研究發(fā)現(xiàn)，白細(xì)胞吸附療法和激素治療的結(jié)果中，白細(xì)胞吸附療法治療結(jié)果為有77%的病人可達(dá)到無激素治療的療效，而激素治療組中只有14%的人可達(dá)到同樣的效果；并且第2、6、12周中，白細(xì)胞吸附療法組的緩解率分別為17.1%、54.4%、74.3%，而激素治療組中對(duì)應(yīng)的緩解率分別為25.7%、51.4%、48.6%；說明在臨床治療上GMA(granulocyte and monocyte adsorption apheresis,選擇性吸附粒細(xì)胞和單核粒細(xì)胞)治療效果比激素治療效果更好，同時(shí)也反映了相比之下，白細(xì)胞吸附療法的治療效果比較緩慢而穩(wěn)定。Yoshimura Naok等[24]的研究發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性CD病人的加強(qiáng)白細(xì)胞吸附療法和非加強(qiáng)白細(xì)胞吸附療法的療效有所差別，他們將104名病人中活動(dòng)指數(shù)為200～450的CD病人55名進(jìn)行白細(xì)胞加強(qiáng)吸附治療，每周進(jìn)行兩次治療，49名活動(dòng)性指數(shù)小于150的病人每周進(jìn)行一次治療，結(jié)果加強(qiáng)治療和非加強(qiáng)治療組臨床緩解率分別為35.2%和35.6%差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是加強(qiáng)治療組達(dá)到緩解的時(shí)間大大縮短，且無明顯加重的副作用，說明免疫吸附療法是安全而有效的，并且大多數(shù)病人是可以承受其副作用的。關(guān)于GMA在SIBD中治療的長(zhǎng)期的安全性和效果仍需要更多的臨床觀察和試驗(yàn)數(shù)據(jù)的支持。

4.3白細(xì)胞吸附療法的整體評(píng)價(jià)SIBD的治療多用激素治療，有的病人出現(xiàn)嚴(yán)重的依賴性，甚至激素治療無效，并出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。而免疫吸附法可避免這些問題，多數(shù)研究表明白細(xì)胞選擇性吸附療法具有良好的耐受性、安全性和穩(wěn)定性，副作用輕、療效好等[20-22,24-25]。大量長(zhǎng)期的使用糖皮質(zhì)激素會(huì)引起嚴(yán)重的副作用，而白細(xì)胞吸附療法可減少激素的使用。白細(xì)胞吸附療法安全有效，副作用輕微，作用穩(wěn)定，典型的反應(yīng)主要為頭昏、惡心、頭痛、臉紅和發(fā)燒，日本有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，120個(gè)UC病人隨機(jī)平分成兩組，一組接受白細(xì)胞吸附療法，一組接受傳統(tǒng)藥物的治療，結(jié)果白細(xì)胞吸附治療組中有8%的人出現(xiàn)副作用，而傳統(tǒng)治療組中則有43%的人出現(xiàn)不良反應(yīng)[25]。同樣的在Ruuska等[20]和Shimazu等[21]的研究中都表明白細(xì)胞免疫吸附療法副作用并不嚴(yán)重，說明其安全性是可靠的。但是白細(xì)胞吸附療法也有一定的局限性，有學(xué)者[17]研究的數(shù)據(jù)表明白細(xì)胞吸附療法的療效雖然穩(wěn)定但出現(xiàn)較遲，對(duì)于一些急性重癥病患可考慮其他治療方案；另一局限就是成本太貴，一次治療費(fèi)用是1 300美元。雖然白細(xì)胞吸附療法有其局限性，但在SIBD的治療中仍然有著潛在的應(yīng)用前景。

5 展望

白細(xì)胞吸附療法是一種安全有效的治療SIBD方法，其適應(yīng)證廣，對(duì)于處于活動(dòng)期的IBD均有效果。而對(duì)于SIBD，激素依賴或激素治療無效，常常是醫(yī)生在臨床工作中最為棘手的問題，長(zhǎng)期使用激素及免疫抑制劑也大大降低了病人的生活質(zhì)量及依從性。白細(xì)胞吸附療法另辟蹊徑，從清除過多的致炎因子的角度來治療IBD，突破了這一瓶頸，從IBD發(fā)病的細(xì)胞源頭來控制疾病發(fā)展，使IBD的緩解和根治成為可能，無疑是上述療法失敗后首選的補(bǔ)救治療方案。雖然其成本較高，且遠(yuǎn)期的治療效果和安全性也是有待更多的研究來驗(yàn)證，但從目前取得的成效來看，其優(yōu)越性較為顯著，存在廣闊的應(yīng)用前景，有望可以在臨床上掀起新一波的研究熱潮。