骶骨骨折的分型及手術(shù)治療

費(fèi) 軍,劉華渝

骶骨是骨盆負(fù)重的中心，從上方L5S1椎間盤及關(guān)節(jié)突承接由腰椎傳遞的上半身負(fù)重，并通過(guò)骶髂關(guān)節(jié)將負(fù)重傳導(dǎo)至下肢或坐骨支，需要適應(yīng)從坐姿到站姿不斷變化的負(fù)荷傳導(dǎo)。另一方面骶骨又是脊柱最膨大部位，與髂骨一起構(gòu)成了整個(gè)脊柱特別是腰部活動(dòng)的基石，是跑跳運(yùn)動(dòng)時(shí)上半身旋轉(zhuǎn)的軸心。因此以骶骨為中心的腰椎、骶骨、髂骨連接既需要強(qiáng)有力的穩(wěn)定又要提供一定的彈性微動(dòng)，是人體最堅(jiān)韌最復(fù)雜的韌帶骨結(jié)構(gòu)復(fù)合體，其不規(guī)則的骨結(jié)構(gòu)及交錯(cuò)密集的韌帶結(jié)構(gòu)使人們迷惑，其生物力學(xué)機(jī)制及特點(diǎn)仍不完全清楚。創(chuàng)傷性骶骨骨折多為高能量損傷，發(fā)生率占骨折的1%，占骨盆骨折的20%～30%。隨著影像技術(shù)特別是MRI的進(jìn)步，運(yùn)動(dòng)性應(yīng)力骨折、老年骨質(zhì)疏松性骨折及放療后骨折的報(bào)道也逐漸增多[1-5]。

創(chuàng)傷性骶骨骨折95%均有合并損傷，常見(jiàn)的包括骶叢神經(jīng)損傷、骨盆環(huán)其他部位骨折、髖部或腰椎骨折、盆腔內(nèi)器官損傷、骶尾部皮膚軟組織損傷甚至開(kāi)放性骨折(需要特別注意的是骶骨骨折可能通過(guò)損傷的腸道與外界相通)[6]。本文將回顧骶骨骨折常見(jiàn)的分型及一種更全面的較新的分型系統(tǒng)，并按治療目標(biāo)不同(即重建骨盆環(huán)穩(wěn)定、重建脊柱骨盆穩(wěn)定、神經(jīng)損傷治療三部分)討論骶骨骨折的治療。

1 骶骨骨折分型

按解剖形態(tài)，骶骨骨折可以大致分為縱形、橫形及混合型骨折。同所有椎體一樣，骶骨中央厚(椎體部分)而兩側(cè)薄(骶骨翼融合的橫突等部分)，因此骨折多發(fā)生在骶骨翼。因此不論任何損傷機(jī)制，單獨(dú)縱形骨折占大多數(shù)，并常常伴有前方恥骨上下支骨折(骨盆另一個(gè)薄弱區(qū))。低位(S3-5)骨折多為單獨(dú)的橫形骨折，高位(S1、2)多為高能量損傷且多有合并傷?；旌闲凸钦鄱鄶?shù)會(huì)造成腰椎與骨盆的相對(duì)不穩(wěn)定，按形態(tài)可以分為“T”型、“U”型、“H”型骨折。

Denis分型為目前應(yīng)用最廣泛的骶骨骨折分型。1型骨折線在骶孔外側(cè)，2型骨折線經(jīng)過(guò)骶孔，3型骨折線在骶孔內(nèi)側(cè)(常累及骶管)。見(jiàn)圖1。Denis分型主要基于神經(jīng)損傷的可能性，1型骨折只有<10%出現(xiàn)神經(jīng)損傷且多為L(zhǎng)5神經(jīng)根損傷，2型則有20%～30%的風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)神經(jīng)損傷且多為骶叢神經(jīng)損傷，而3型骨折>50%的風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)神經(jīng)損傷，且多為馬尾神經(jīng)綜合征，表現(xiàn)為大小便障礙。

圖1 Denis 分區(qū)，1型骨折線在骶孔外側(cè)，2型骨折線經(jīng)過(guò)骶孔，3型骨折線在骶孔內(nèi)側(cè)

改良Roy-Camille分型最早是由Roy-Camille提出針對(duì)橫形骶骨骨折的分型，后由Strange Vognsen進(jìn)行改進(jìn)，也主要用于分析神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。I型為無(wú)移位的骶骨骨折，多為屈曲損傷，骨折穩(wěn)定，神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)較??；II型為部分移位的骶骨骨折，多為屈曲損傷，骨折不穩(wěn)定，神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)較大；III型為完全移位的骶骨骨折，多見(jiàn)于伸直型損傷，骨折近端向前，骨折遠(yuǎn)端向后移位，神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)最高。IV型為S1、2粉碎骨折，較為少見(jiàn)，骨折不穩(wěn)定，神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)較高，見(jiàn)圖2。

圖2 Roy-Camille分型示意圖

ISSLE分型主要用于判斷腰椎骨盆之間是否有不穩(wěn)定。根據(jù)骶骨骨折線與S1小關(guān)節(jié)之間的關(guān)系分為三型，1型骨折線位于S1小關(guān)節(jié)外側(cè)，這類骨折骨盆與腰椎之間相對(duì)穩(wěn)定；2型骨折累及S1小關(guān)節(jié)，骨盆與腰椎之間單側(cè)不穩(wěn)定，可能需要單側(cè)骨盆脊柱固定；3型骨折線位于S1小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，骨盆與腰椎之間極不穩(wěn)定，可能需要雙側(cè)骨盆脊柱固定，見(jiàn)圖3。

AO分型主要用于判斷有骶骨骨折時(shí)骨盆環(huán)是否穩(wěn)定。A型骨折骨盆環(huán)穩(wěn)定，包括：尾骨骨折、骶尾脫位(AO/OTA：61-A3.1)；S2以下無(wú)移位的骶骨骨折，未累及骨盆環(huán)(AO/OTA：61-A3.2)；S2以下移位的骶骨骨折，未累及骨盆環(huán)(AO/OTA：61-A3.3)。B 型骨折骨盆環(huán)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，包括：開(kāi)書樣骶骨骨折(AO/OTA：61-B1.2 AO/OTA：61-CB3.1)、單側(cè)側(cè)方擠壓損傷(AO/OTA：61-B2.1)、雙側(cè)側(cè)方擠壓損傷(AO/OTA：61-B3.3)。C型骨折骨盆環(huán)垂直旋轉(zhuǎn)均不穩(wěn)定，包括：?jiǎn)蝹?cè)不穩(wěn)定的骶骨骨折(AO/OTA：61-C1.3)；單側(cè)骶骨骨折合并對(duì)側(cè)后部B型骨盆環(huán)損傷(AO/OTA：61-C2.3)；雙側(cè)骶骨骨折(高處墜落傷)(AO/OTA：61-C3.3)。

a b c

圖3 ISSLE分型。a.1型；b.2型；c.3型

腰椎骶骨損傷評(píng)分系統(tǒng)即LSICS評(píng)分是較新的評(píng)分系統(tǒng)(表1～3)，參考脊柱骨折的評(píng)分，對(duì)骶骨-骨盆、骶骨-腰椎及骶骨神經(jīng)損傷進(jìn)行較全面的評(píng)價(jià)，如果總分10分，得分>4分即需手術(shù)，<4分可非手術(shù)治療，=4分需醫(yī)師自行決定手術(shù)方案[7]。該評(píng)分系統(tǒng)開(kāi)創(chuàng)性的將韌帶結(jié)構(gòu)損傷納入治療評(píng)價(jià)中，在骨折以外，骶骨后方韌帶復(fù)合體(棘上、棘間韌帶、黃韌帶、髂腰韌帶、腰骶外側(cè)韌帶、小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊)在穩(wěn)定性、患者疼痛等方面的作用亟待進(jìn)一步評(píng)估及治療。

表1 損傷的解剖形態(tài)評(píng)分

表2 后方韌帶復(fù)合體穩(wěn)定性評(píng)分

表3 神經(jīng)損傷情況評(píng)分

2 骶骨骨折治療

2.1重建骨盆環(huán)穩(wěn)定 骨盆環(huán)不穩(wěn)定的骶骨骨折，多為骶髂關(guān)節(jié)臨近的S1～2骶骨翼或骶孔骨折，神經(jīng)癥狀少見(jiàn)。復(fù)位的目標(biāo)是恢復(fù)骨盆環(huán)的穩(wěn)定性，使兩側(cè)骨盆環(huán)解剖對(duì)稱，垂直移位通過(guò)術(shù)前或術(shù)中下肢牽引糾正，旋轉(zhuǎn)移位多通過(guò)骨盆前環(huán)或髂骨骨折復(fù)位來(lái)糾正，骶骨骨折本身直接復(fù)位少，間接復(fù)位為主。

固定方式目前以后方微創(chuàng)固定為主。主要固定方式如下:

(1)后方橫跨鋼板，手術(shù)難度最低，手術(shù)入路損傷較小。從髂后上棘沿骶骨兩側(cè)髂脊切開(kāi)，骨膜下剝離，在鋼板經(jīng)過(guò)髂脊處鑿出缺口，使鋼板置入后表面不高于髂脊，重建鋼板塑形或解剖板從一側(cè)經(jīng)骶骨表面穿過(guò)至另一側(cè)。主要缺點(diǎn)：①患者平臥時(shí)鋼板對(duì)骶骨后方軟組織疼痛刺激，特別是消瘦患者突出可能明顯，術(shù)中鋼板良好塑型，鋼板下咬開(kāi)缺口，降低鋼板切跡可能減少類似情況發(fā)生；②鋼板固定為加壓固定，對(duì)Denis II、III型骶骨骨折，骨折斷端加壓后可能刺激L5神經(jīng)根或骶叢神經(jīng)，造成下肢麻木疼痛等癥狀，但半年到一年多可緩解，預(yù)塑性鎖定板可避免該風(fēng)險(xiǎn)；③固定強(qiáng)度稍弱，必須同時(shí)固定合并的前環(huán)損傷。

(2)骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定， 最微創(chuàng)的固定方式，損傷最小?；颊呖扇⊙雠P位，前后環(huán)損傷不需改變體位即可固定，對(duì)兩側(cè)骶骨骨折可用1枚長(zhǎng)螺釘穿過(guò)兩處骨折線，結(jié)合骨水泥技術(shù)也是老年骨質(zhì)疏松性骨折，運(yùn)動(dòng)應(yīng)力骨折、病理性骨折的首選固定方式[8-10]。骨盆側(cè)位片確定入釘點(diǎn)，骨盆出入口位確定導(dǎo)針?lè)较?，透視滿意后即可固定。缺點(diǎn)：①對(duì)骨盆間接復(fù)位技術(shù)要求較高，如骨折移位>1cm，螺釘即有可能穿出骶骨，造成神經(jīng)血管損傷，特別是固定兩側(cè)骶骨骨折的長(zhǎng)螺釘，其通道狹窄，置入難度較大，骨盆復(fù)位床及術(shù)中導(dǎo)航可能幫助降低置釘困難的問(wèn)題；②術(shù)中需要反復(fù)透視，醫(yī)生及患者輻射量較高；③單獨(dú)使用，其固定強(qiáng)度與后方鋼板類似，不如髂腰固定。

(3)前方鋼板，通過(guò)髂腹股溝、Stoppa入路及腹直肌旁入路處理骨盆前環(huán)，髖臼骨折時(shí)均可以同時(shí)顯露到骶骨翼，對(duì)DenisⅠ型骨折，可以采取這種固定方式，其固定強(qiáng)度與后方鋼板及骶髂鋼板類似，但入路較復(fù)雜，視野有限，向骶骨中央剝離時(shí)損傷靜脈叢風(fēng)險(xiǎn)高。

2.2重建脊柱骨盆穩(wěn)定性 復(fù)雜的骶骨骨折往往合并腰骶間穩(wěn)定性的丟失，醫(yī)生們意識(shí)到，骨盆后環(huán)的診治需要將腰椎、骨盆兩個(gè)解剖區(qū)域作為一個(gè)整體進(jìn)行分析。近年來(lái)腰骶間不穩(wěn)的分型及治療在臨床廣泛開(kāi)展，日益傾向于將L4～5損傷與傳統(tǒng)意義上的骨盆后環(huán)作為一個(gè)整體進(jìn)行診治上的考量，而生物力學(xué)早就證實(shí)，髂腰固定加橫跨鋼板或螺釘?shù)娜枪潭ü潭◤?qiáng)度大于其他所有固定模式。筆者甚至認(rèn)為，腰椎、骶骨、髂骨及其連接韌帶在骨盆后環(huán)構(gòu)成了左右兩個(gè)“鐵三角”結(jié)構(gòu)，其三邊分別為骶髂關(guān)節(jié)間的前后骶髂韌帶，骶骨與腰椎之間的前后縱韌帶、黃韌帶、棘間棘上韌帶、外側(cè)腰骶韌帶，腰椎與骨盆間的髂腰韌帶及背闊肌(連接髂骨及脊柱棘突之間的腱性部分)。前兩者更為強(qiáng)韌，而髂腰韌帶更類似于其他兩者的張力側(cè)，其所承擔(dān)的穩(wěn)定功能被背闊肌等肌肉分擔(dān)，故髂腰韌帶及背闊肌腱性部分在三者中屬于薄弱區(qū)，更容易損傷。這些假設(shè)可以解釋部分臨床現(xiàn)象：(1)L4～5橫突骨折在骨盆后環(huán)損傷中很常見(jiàn)；(2)既往只將L5橫突骨折(髂腰韌帶一側(cè)支點(diǎn))作為骨盆垂直移位的附屬征象，并不作針對(duì)性處理，可能是部分患者早期劇烈疼痛，無(wú)法坐立的原因；(3)在“鐵三角”中任意一邊損傷，骨盆后環(huán)-腰椎區(qū)域平臥時(shí)仍相對(duì)穩(wěn)定，但無(wú)法耐受坐姿，如任意兩邊損傷，該區(qū)域?qū)O不穩(wěn)定，即使平臥時(shí)也可能癥狀明顯且合并傷多見(jiàn)。

除了單純的L5S1脫位可以采用L5S1釘棒系統(tǒng)固定外，其他脊柱骨盆不穩(wěn)多選髂腰固定或髂腰固定聯(lián)合其他骨盆固定方式(如骶髂關(guān)節(jié)螺釘及骨盆后方橫跨鋼板)，除了牽引、前環(huán)旋轉(zhuǎn)等復(fù)位方式，術(shù)中還可以利用釘棒系統(tǒng)撐開(kāi)、加壓、旋釘、旋棒等方式進(jìn)行器械輔助復(fù)位[11-12]。但需要注意如果骨塊移位明顯，在術(shù)中直接復(fù)位前，需將骶管開(kāi)窗，軟組織必要松解，避免復(fù)位時(shí)損傷神經(jīng)系統(tǒng)；如果患者后方軟組織條件差，特別是有大面積軟組織撕脫傷時(shí)，要慎用傳統(tǒng)開(kāi)放髂腰固定，避免切口不愈合及感染。

為了避免傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)高感染率等風(fēng)險(xiǎn)，筆者在臨床嘗試微創(chuàng)置入髂腰固定，大致?tīng)恳m正垂直移位后，俯臥位透視引導(dǎo)下置入L4或L5椎弓根螺釘、髂骨螺釘，根據(jù)患者骶叢損傷情況選擇是否行骶管單側(cè)或雙側(cè)開(kāi)窗手術(shù)，轉(zhuǎn)釘棒輔助復(fù)位后連接固定，透視下骶髂關(guān)節(jié)螺釘置入或后路橫跨解剖鋼板微創(chuàng)置入，轉(zhuǎn)平臥位根據(jù)骨折類型部分患者有限切開(kāi)使用重建鋼板或經(jīng)皮釘棒系統(tǒng)固定骨盆前環(huán)。為早期可靠的重建多發(fā)傷患者脊柱骨盆穩(wěn)定性提供了一種可能的選擇。典型病例見(jiàn)圖4。

圖4 患者男性，44歲，交通事故致多發(fā)傷(ISS評(píng)分26分)，雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位外支架術(shù)后，腹股溝前方軟組織缺損伴感染。a.置入導(dǎo)針術(shù)中透視圖；b.沿微創(chuàng)導(dǎo)針置入椎弓根釘；c.置入椎弓根釘后術(shù)中透視圖；d.術(shù)后切口縫合照片;e.小切口置入髂骨釘及后方鋼板后術(shù)中透視圖

2.3神經(jīng)損傷 骶骨骨折可能累及馬尾及神經(jīng)根，多數(shù)會(huì)部分或完全的恢復(fù)。非手術(shù)治療主要是糾正貧血，改善營(yíng)養(yǎng)等。盡管有爭(zhēng)議，但對(duì)于膀胱直腸功能障礙及下肢肌力下降患者，筆者仍短時(shí)間使用小劑量甲強(qiáng)龍。

多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)患者神經(jīng)功能預(yù)后好于非手術(shù)治療患者，但2017年的回顧系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)直接椎管神經(jīng)根減壓和手術(shù)復(fù)位骨折間接減壓預(yù)后沒(méi)有差異，早期(72h內(nèi))和晚期(72h以后)預(yù)后沒(méi)有差異，但文章選取文獻(xiàn)均為3～4級(jí)證據(jù)，可能存在神經(jīng)癥狀較重患者直接減壓，反之骨折復(fù)位間接減壓的醫(yī)生選擇性偏倚[13]。

筆者對(duì)膀胱直腸功能障礙、下肢肌力明顯下降的患者采用患側(cè)椎管開(kāi)窗同時(shí)復(fù)位固定骨折。最后推薦文獻(xiàn)中的LSICS分型系統(tǒng)的骶骨治療流程供讀者參考[14]。見(jiàn)圖5。

圖5 LSICS骶骨治療流程圖