二維超聲TI-RADS分類聯(lián)合超聲造影在診斷甲狀腺癌中的應用

吳曉安，劉麗萍

重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院超聲科，重慶 400016；

甲狀腺癌是一種臨床常見的內(nèi)分泌腫瘤，具有增長速度快、惡性特點，其治療方案、預后與甲狀腺良性結節(jié)存在顯著差異，因此準確鑒別診斷甲狀腺結節(jié)良惡性一直是臨床研究的重點[1]。常規(guī)二維超聲通過對結節(jié)形態(tài)、回聲等顯示以診斷甲狀腺結節(jié)，但良、惡性結節(jié)二維超聲圖像存在一定的重疊，易混淆。甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）由Park等[2]于2009年首次提出，之后Kwak等[3]對TI-RADS具體分級，對甲狀腺結節(jié)標準化分級有重要指導作用。但 TI-RADS受醫(yī)師主觀意識的影響，不同醫(yī)師診斷分類不一，臨床應用受限。超聲造影（CEUS）以常規(guī)超聲為基礎，通過注射對比劑顯示人體組織微循環(huán)的血流信息，有利于鑒別甲狀腺結節(jié)的性質(zhì)[4]。本研究通過比較二維超聲TI-RADS分類、超聲造影單一及兩者聯(lián)合診斷甲狀腺癌的結果，為臨床甲狀腺癌的診治提供重要參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2016年1月—2018年3月重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院收治的300例甲狀腺結節(jié)患者共419個結節(jié)，納入標準：均行二維超聲、CEUS檢查；均為首次行甲狀腺切除術，且經(jīng)術后病理證實；具有完整的臨床資料。其中男76例，女224例；年齡18～75歲，平均（43.05±13.12）歲；結節(jié)直徑0.3～4.2 cm，平均（2.10±0.79）cm。

1.2 檢查方法 采用Philips iU22超聲診斷儀。先行常規(guī)二維超聲檢查，患者取仰臥位，采用L15探頭，頻率6～15 MHz。檢查時囑患者頭后仰，充分顯露頸部受檢區(qū)，縱橫多切面掃查甲狀腺，觀察結節(jié)部位、直徑、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、是否有鈣化、是否有淋巴結轉(zhuǎn)移等二維超聲圖像特征，依據(jù)TI-RADS分類方法對甲狀腺結節(jié)進行分級。然后進行CEUS檢查，選用L9探頭，頻率6～9 MHz，機械指數(shù)（MI）、總增益分別為0.06、88%～90%，深度3 cm。造影切面盡可能選取甲狀腺長軸切面，以保持病灶完整及附近部分正常組織顯示于同一切面，若難以選取該切面，則選取甲狀腺短軸切面，此時需以健側組織作為參照。確定最佳造影切面后，盡可能維持不變，以相同切面轉(zhuǎn)化為造影模式，經(jīng)肘靜脈快速團注造影劑聲諾維2.4 ml，然后用生理鹽水 5 ml沖管，注射對比劑的同時啟動計時器，動態(tài)觀察120 s，保存圖像數(shù)據(jù)。

1.3 圖像分析 由2名有10年以上工作經(jīng)驗的超聲醫(yī)師閱片，根據(jù)甲狀腺結節(jié)二維超聲特征進行 TIRADS分級[3]：1級：甲狀腺腺體陰性。2級：甲狀腺結節(jié)良性病變，惡性危險0。3級：甲狀腺良性結節(jié)可能性高，惡性危險5%以下。4級：可疑甲狀腺惡性病變，惡性危險5%～90%，其中4a級惡性可疑性低，存在惡性超聲征象1個，惡性危險5%～10%；4b級惡性可疑性中低，存在惡性超聲征象 2個，惡性危險10%～50%；4c級惡性可疑性中，存在惡性超聲征象3～4個，惡性危險50%～90%。5級：高度疑似甲狀腺結節(jié)惡性，存在惡性超聲征象 5個，惡性危險90%～95%以上。本研究中2、3級判斷為良性，4、5級判斷為惡性。對CEUS表現(xiàn)進行分析：以30 s為分界點分成早期、晚期，與周邊甲狀腺組織相比，病灶增強程度包括無、低、等、高增強；增強有均勻和不均勻增強之分；周圍環(huán)狀增強與否。

CEUS診斷標準[5]，病灶范圍不變、均勻等增強、周圍環(huán)形高增強提示良性結節(jié)；病灶范圍變小。不均勻低增強提示惡性結節(jié)。其中可見典型良性增強征象判斷為肯定良性，傾向良性增強征象判斷為可能良性，良惡性間、難以判斷性質(zhì)，有1項惡性增強征象提示可能惡性，可見典型增強惡性征象判斷為肯定惡性。TI-RADS分級聯(lián)合CEUS診斷，先行TI-RADS分級，若符合CEUS惡性征象，分級3、4級則上調(diào)1級，判斷為惡性；若不符合CEUS惡性征象，4a級則下調(diào)1級，判斷為良性，其他分類不變。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0軟件，以手術病理結果為“金標準”，評價二維超聲 TI-RADS分級、CEUS單獨及兩者聯(lián)合診斷甲狀腺癌（甲狀腺惡性結節(jié)）的敏感度、特異度、準確度。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術病理結果 300例患者共檢出419個結節(jié)，手術病理證實甲狀腺惡性結節(jié)（甲狀腺癌）135個，其中乳頭狀癌126個，濾泡狀癌6個，未分化癌3個；甲狀腺良性結節(jié)284個，其中結節(jié)性甲狀腺腫230個，濾泡型腺瘤26個，橋本甲狀腺炎15個，亞急性肉芽腫性炎8個，嗜酸細胞性腺瘤5個。

2.2 甲狀腺癌的影像學特征 二維超聲TI-RADS分級顯示甲狀腺惡性結節(jié)142個，其中低回聲119個，不均勻略高回聲23個，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，內(nèi)部回聲不均，血流信號較為豐富。CEUS檢出甲狀腺惡性結節(jié)153個，其中呈不均勻低強化120個，不均勻中強化3個，均勻高增強30個（圖1～3）

圖1 女，55歲，甲狀腺乳頭狀癌。二維超聲圖像可見甲狀腺結節(jié)以等回聲為主，內(nèi)見小片狀無回聲及較多團狀強回聲后伴聲影，TI-RADS分級4b級（A）；CEUS圖像顯示結節(jié)內(nèi)部不均勻低增強（B）

圖2 女，54歲，甲狀腺乳頭狀微癌。二維超聲圖像可見結節(jié)實性成分，低回聲，縱橫比＞1，存在2個惡性結節(jié)征象，TI-RADS分級4b級（A）；CEUS圖像可見早期低增強（B）

圖3 男，34歲，甲狀腺腺瘤。二維超聲圖像可見結節(jié)實性成分，呈等回聲，周邊見低回聲暈，TI-RADS分級4a級（A）；CEUS圖像可見周邊環(huán)狀增強（B）

2.3 二維超聲TI-RADS分級、CEUS單獨及其聯(lián)合診斷價值 CEUS檢查診斷甲狀腺癌的敏感度、陰性預測值均明顯高于TI-RADS分級（χ2=5.137、3.902，P均＜0.05），而特異度、準確度、陽性預測值比較差異均無統(tǒng)計學意義（χ2=0.233、3.188、0.837，P均＞0.05）；TI-RADS分級+CEUS診斷敏感度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值均明顯大于TI-RADS分級、CEUS單獨檢測（χ2=18.355、8.763、24.883、10.744、16.292，4.674、6.222、10.786、5.928、4.718，P均＜0.05，表1）。

表1 二維超聲TI-RADS分級、CEUS單獨及兩者聯(lián)合診斷甲狀腺癌的效能比較

3 討論

常規(guī)二維超聲主要通過結節(jié)部位、大小、內(nèi)部回聲、血流等影像學特征診斷甲狀腺結節(jié)，但其對結節(jié)性質(zhì)診斷價值有限，單一征象診斷準確度差，而多種征象觀察可提高甲狀腺結節(jié)性質(zhì)的診斷敏感度與特異度[6]。這是甲狀腺結節(jié)診斷標準分級出現(xiàn)的重要前提。臨床上TI-RADS分類有多個版本，其中Kwak等[3]設計的TI-RADS分類簡單方便，以結節(jié)成分、回聲、形態(tài)、縱橫比、是否發(fā)生鈣化 5大征象作為判斷甲狀腺結節(jié)性質(zhì)的主要依據(jù)，分為5大類。聶芳等[7]研究發(fā)現(xiàn)，Park等[2]、Horvath 等[8]、Kwak 等[3]提出的TI-RADS分級診斷甲狀腺癌的受試者工作特征曲線下面積依次為0.469、0.663、0.668，認為上述TI-RADS分級診斷甲狀腺癌的敏感度較低，而特異度較高，其中Kwak等[3]提出的TI-RADS分級診斷價值相對最高。本研究采取Kwak等[3]提出的TI-RADS分級，結果顯示TI-RADS分級對甲狀腺癌的診斷敏感度為 74.07%，特異度為85.21%，準確度為81.62%，與余小琴等[9]報道的79.43%（特異度）、85.71%（敏感度）相差不大，而與鄧瑤瑤等[10]報道的46.15%（敏感度）、99.00%（特異度）相差較大。這可能與醫(yī)師判斷主觀意識強，惡性結節(jié)分級跨度大、良惡性結節(jié)存在重疊、不能確切判斷病灶性質(zhì)有關[11-12]。二維超聲圖像顯示低回聲119個，占檢出惡性結節(jié)的83.80%，同時表現(xiàn)出不規(guī)則形態(tài)、邊界不清、內(nèi)部回聲不均、血流信號豐富等征象。與手術病理結果比較，惡性結節(jié)不符42個，可能與炎癥、淋巴細胞浸潤附近組織，致使良性病灶也表現(xiàn)出不規(guī)則形態(tài)等征象有關[13]，同時營養(yǎng)、濾泡萎縮等也可能導致結節(jié)性甲狀腺腫大片鈣化，易誤診為惡性結節(jié)。

CEUS主要通過經(jīng)肘靜脈注射對比劑產(chǎn)生散射回聲、強化血流多普勒信號，對甲狀腺結節(jié)微血管灌注顯示，達到判斷甲狀腺結節(jié)性質(zhì)的目的。對比劑聲諾維在血液內(nèi)可存留較長時間，溶解性不強，聲學效果好，同時其體積小，能穿透肺循環(huán)、微循環(huán)毛細血管網(wǎng)，但不會通過血管壁[14]。既往研究表明甲狀腺惡性結節(jié)的典型特征之一為不均勻增強，特別是不均勻低增強[15-16]。鄧瑤瑤等[10]對CEUS早晚期增強程度、增強均勻度、周邊增強模式診斷甲狀腺良、惡性結節(jié)的效能進行比較，發(fā)現(xiàn)早期低增強對甲狀腺癌的診斷敏感度、特異度均較高，診斷效能最好。本研究未比較不同增強方式的診斷效能，而是以手術病理為“金標準”，根據(jù)CEUS判斷標準分為惡性與良性，結果顯示CEUS診斷甲狀腺癌的敏感度、陰性預測值分別為85.19%、92.48%，均高于TI-RADS分級，提示CEUS較 TI-RADS分級診斷甲狀腺癌的價值更高。同時CEUS圖像中顯示不均勻低強化120個，在檢出惡性結節(jié)中占 78.43%，提示不均勻低強化可能是甲狀腺惡性結節(jié)的典型CEUS征象之一。CUES顯示惡性結節(jié)153個，與手術病理相符115個，不符38個，這可能是結節(jié)性甲狀腺腫增生后期部分患者發(fā)生腺體壞死、鈣化或出血等，且結節(jié)生長時對附近組織壓迫，影響附近的血液循環(huán)，致使血液供應不足，因此CEUS呈低增強征象，誤診為惡性結節(jié)[17]。同時對比劑濃度、分辨率、醫(yī)師操作等也可能導致CEUS誤診。為進一步提高甲狀腺良、惡性結節(jié)的診斷效能，本研究將TIRADS分級與CEUS聯(lián)合干預，結果顯示兩者聯(lián)合檢查診斷甲狀腺癌的敏感度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值均顯著高于單一檢查，提示 TIRADS分級與CEUS聯(lián)合檢查能進一步提高甲狀腺癌的診斷效能。Zhang等[18]研究表明，CEUS征象與甲狀腺結節(jié)直徑有關，直徑＜1 cm、1～2 cm的甲狀腺癌以低增強為主，直徑＞2 cm者則以高增強為主。本研究未依據(jù)結節(jié)直徑分組及不同病理類型甲狀腺癌（本研究甲狀腺癌以乳頭狀癌為主，其他類型少見）分組，為本研究的不足之處，有待今后進一步分析。

總之，二維超聲TI-RADS分類聯(lián)合超聲造影診斷甲狀腺癌的敏感度、特異度、準確度較兩者單一檢查均顯著提高，臨床建議兩者聯(lián)合檢測，以進一步提高甲狀腺癌的檢出率。