乳腺實性乳頭狀癌的MRI表現及與導管內乳頭狀瘤的鑒別診斷

梁艷麗，劉春玲，劉再毅，楊曉君,3，吳磊,3，梁長虹*

1.南方醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院，廣東廣州 510515；2.廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學科學院）放射科，廣東廣州 510080；3.華南理工大學醫(yī)學院，廣東廣州 510006；

根據2012版WHO乳腺腫瘤分類，乳腺實性乳頭狀癌（solid papillary carcinoma，SPC）被歸為一類少見、特殊類型的乳頭狀腫瘤，包括原位癌和浸潤性SPC[1]。目前認為乳腺SPC具有獨特的生物學行為及病理學特點，其臨床表現以乳頭溢液（血）和（或）乳房腫塊為主。目前國內外已有大量關于乳腺SPC病理特征的研究[2-4]；但對其影像學表現及鑒別診斷的研究較少，尤其是MRI在乳腺SPC的診斷及鑒別診斷中的應用。與超聲和鉬靶相比，MRI對SPC的診斷具有獨特的優(yōu)勢。乳腺導管內乳頭狀瘤（breast intraductal papillomatosis，BIDP）是乳腺常見的良性乳頭狀病變，臨床癥狀與乳腺SPC相似，病理特征也有重疊；但兩者治療與預后不盡相同，故對于兩者的鑒別尤為重要。本研究回顧性分析24例乳腺SPC和24例BIDP患者的臨床、病理及影像學資料，并對乳腺SPC的MRI特征及其與BIDP的鑒別診斷進行探討，以提高對乳腺SPC的認識，為降低其誤診率提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2015年1月—2018年6月廣東省人民醫(yī)院收治的24例乳腺SPC患者。所有研究對象均為女性，其中7例（29.2%）表現為伴有導管擴張的乳頭溢液（單純溢液1例、血性溢液5例、乳房腫塊伴乳頭溢血1例），17例因偶然觸及或體格檢查發(fā)現乳腺腫物就診。隨機選取同期MRI檢查陽性的女性乳腺BIDP患者24例，其中4例（16.7%）為單純乳頭溢液（血性溢液2例）合并導管擴張，20例表現為乳房腫物。納入標準：①經穿刺或手術病理證實的乳腺SPC和BIDP患者；②所有患者穿刺或手術前均已行MRI檢查。排除標準：①患側乳房合并其他乳腺惡性腫瘤；②圖像質量欠佳，影響后處理。

1.2 MRI檢查

1.2.1 圖像掃描 采用 Philips 1.5T超導 MR系統(tǒng)（Achieva 1.5T Philips），4通道乳腺表面專用線圈?；颊呷「┡P位，雙乳自然下垂于乳腺專用線圈內。首先行常規(guī)T1WI和抑脂T2WI掃描，掃描參數：T1WI：TR 4.8 ms，TE 2.1 ms，視野（FOV）300 mm×320 mm；抑脂 T2WI：TR 3400 ms，TE 90 ms，FOV 320 mm×260 mm。層厚 3 mm，層間距 0.3 mm，重建矩陣348×299。動態(tài)增強掃描：使用高壓注射器，經肘靜脈快速團注釓噴酸葡胺，劑量0.2 ml/kg，速度1.5 ml/s。按相同速度快速推注生理鹽水20 ml。注射對比劑后25 s開始第1次增強序列圖像采集，共6期，采集時間60 s/期，第1期為蒙片。動態(tài)增強前行擴散加權成像（DWI）檢查，b值分別取0、1000 s/mm2。掃描參數：TR 5065 ms，TE 66 ms，分辨率 200×196 mm，FOV 300 mm×300 mm，層間距1 mm，層厚5 mm。

1.2.2 圖像處理 動態(tài)增強掃描圖像傳至后處理工作站（Philips EWS），并在病灶強化最明顯處勾畫感興趣區(qū)，根據公式（1）計算早期強化率（early enhancement rate，EER）。同時獲取時間-信號曲線（time-signal intensity curve，TIC），并分為3型：Ⅰ型：持續(xù)上升型；Ⅱ型：平臺型；Ⅲ型：流出型。獲取表觀擴散系數（ADC值）：利用b=0、1000 s/mm2的DWI圖像進行后處理，獲取ADC圖，并測量ADC值。

其中SIpre為增強前信號，SIpost為增強后信號。

1.2.3 圖像分析 由2位副主任醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師共同閱片，并達成一致意見。肉眼觀察兩組病例的病變部位、病灶數、形態(tài)學特點（包括形態(tài)、邊界）、病變分布情況及內部強化特點、是否伴有導管擴張及信號特點等。平掃T1WI呈條索樣高信號定為導管擴張[5]。當病變與乳頭的距離＜2 cm時，則病變部位定為乳暈后區(qū)；否則為非乳暈后區(qū)[6]。

1.3 病理診斷 由 1位病理學副主任醫(yī)師反復閱片并進行診斷，診斷標準參照2012版WHO乳腺腫瘤病理分類[7]。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19.0軟件。分別比較乳腺SPC和BIDP患者的MRI特征、ADC值及早期強化率的差異。計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；兩組病例的ADC值和早期強化率參數符合正態(tài)分布，計量資料比較采用成組資料t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 本組乳腺 SPC病例平均發(fā)病年齡（65.8±13.0）歲，顯著大于BIDP 患者[（45.4±7.4）歲]，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組病例的臨床癥狀差異無統(tǒng)計學意義（P=0.303），均表現為乳頭溢液（血）伴或不伴乳房腫塊。

2.2 病理表現 24例乳腺SPC中，8例為原位癌，16例為浸潤癌。鏡下腫瘤呈多個實性結節(jié)狀，腫瘤細胞呈卵圓形或短梭形，核輕-中度異型，呈實性片巢狀、條索樣排列，并可見纖細的纖維血管軸心。部分區(qū)域細胞呈柵欄狀圍繞，血管生長或呈菊形團樣。5例有黏液變性或黏液湖形成。24例乳腺SPC患者均至少有1項包括嗜鉻素A、突觸素及神經元特異性烯醇化酶在內的神經內分泌標志物陽性。16例浸潤性SPC病例中，手術切緣均呈陰性，雌激素受體、孕激素受體均呈陽性，Her-2均呈陰性。BIDP患者鏡下可見乳腺導管上皮增生和纖維血管軸心構成密集而分支的結構。24例BIDP患者中，12例伴導管上皮普通型增生，1例合并對側乳腺低級別導管原位癌，1例合并對側乳腺微小浸潤性腺癌，1例對側腺體合并乳腺浸潤性癌。

2.3 MRI表現 15例SPC（62.5%）表現為多灶，14例（58.3%）位于乳暈后區(qū)，17例（70.8%）伴有乳頭后方或腫塊周圍導管擴張。T1WI平掃均呈低和（或）稍低信號，T2WI呈稍高或混雜高信號。根據2013年美國放射學會（American College of Radiology，ACR）乳腺影像報告與數據系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）分類標準[5]，兩組病例的強化形態(tài)可分為非腫塊樣強化（圖1～3）和結節(jié)/腫塊型強化（圖4～6）。24例SPC的強化形態(tài)以非腫塊樣強化（15/24，62.5%）為主，且以線樣/段樣強化（13/15，86.7%）居多，見圖1～3；內部強化特點多為集叢狀強化（9/15，60.0%），見圖2、3。9例（37.5%）SPC表現為結節(jié)/腫塊型強化，其中7例（77.8%）呈圓形或卵圓形，7例（77.8%）邊緣不規(guī)則，1例伴有瘤周水腫。病灶內部均勻強化3例（圖4），不均勻強化4例，2例為環(huán)形強化（圖5）。

BIDP多表現為位于乳暈后區(qū)的單發(fā)（18/24，75.0%）、結節(jié)/腫塊型病變（22/24，91.7%），見圖7。病灶內部均勻強化17例，不均勻強化5例。病灶常呈卵圓形或圓形（19/24，79.2%），邊緣光滑（17/24，70.8%）。2例BIDP強化形態(tài)為線樣強化。兩組病例的TIC曲線均可表現為Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型，均以Ⅱ型多見。

對比乳腺SPC與BIDP的MRI特征，兩組病例的病灶數、強化形態(tài)及結節(jié)/腫塊型病變的邊界及內部強化特點之間差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而病變部位、非腫塊強化分布、TIC曲線類型及導管是否擴張差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。兩組病變ADC值及早期強化率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

圖1 女，65歲，左乳實性乳頭狀癌。抑脂T2WI示左乳內病變呈稍高信號（箭，A）；增強掃描呈卵石樣段樣強化（箭，B）；病變TIC曲線呈平臺型（Ⅱ型，C）；病理鏡下腫瘤呈多個實性巢狀排列，可見纖細的纖維血管軸心（HE，×10，D）

圖2 女，68歲，右乳實性乳頭狀癌。抑脂T2WI示右乳暈后區(qū)導管擴張（箭），后方伴多發(fā)結節(jié)，結節(jié)呈稍高信號（箭頭，A）；增強掃描結節(jié)明顯強化（箭），并沿擴張的導管分布（B）；病理鏡下腫瘤細胞呈簇狀漂浮于黏液湖中（HE，×40，C）

圖3 女，77歲，左乳實性乳頭狀癌。T1WI平掃示左乳頭后方擴張的導管呈高信號（箭，A）；增強掃描病灶呈集叢狀線樣強化（箭，B）；病變TIC曲線呈上升型（Ⅰ型，C）

圖4 女，38歲，左乳實性乳頭狀癌。T1WI平掃左乳腫塊呈等信號（箭，A）；增強掃描示腫塊呈卵圓形，邊緣不規(guī)則（箭，B）；T1WI增強掃描矢狀位示病灶均勻強化（箭，C）

圖5 女，67歲，左乳實性乳頭狀癌。抑脂T2WI示左乳單發(fā)、分葉狀腫塊，邊界清晰（箭，A）；增強掃描腫塊呈環(huán)形強化（箭，B）；病灶DWI呈高信號（箭，C）

圖6 女，81歲，右乳實性乳頭狀癌。抑脂T2WI示右乳頭后方囊實性腫塊，邊緣光滑（箭，A）；T1WI平掃矢狀位示腫塊前方導管擴張（箭，B）；腫塊實性部分呈乳頭狀突入囊腔，呈明顯強化（箭，C）

圖7 女，51歲，右乳導管內乳頭狀瘤。抑脂T2WI示右乳導管擴張（箭，A）；擴張導管后方結節(jié)狀異常強化影（箭，B）；病理鏡下見灶性導管擴張，導管上皮與間質纖維增生，形成乳頭狀突入囊腔（HE，×40，C）

3 討論

表1 SPC和BIDP患者的MRI特征比較（例）

目前乳腺SPC已定義為導管乳頭狀病變中獨立的一類[1]；由Cross等[8]于1985年命名為內分泌型導管原位癌，于1994年首次提出為乳頭狀癌實體變型[9]。SPC是一類少見的乳頭狀腫瘤，不足所有乳腺惡性腫瘤的 1%，常表現出神經內分泌分化[10]。Saremian等[11]和丁雨飛等[12]研究認為乳腺SPC預后良好；但也有學者認為SPC的預后與其是否浸潤和轉移有關[13]。

SPC好發(fā)于老年女性[14]。本組 SPC患者平均（65.8±13.0）歲，其中3例患者＜50歲。SPC的發(fā)病年齡大于BIDP，故年齡可用于兩者的鑒別。SPC和BIDP的臨床癥狀均可有乳房腫塊和（或）乳頭溢液（血）。本組患者MRI平掃發(fā)現，10例SPC患者在抑脂T2WI序列呈稍高信號，T2WI稍高信號在乳腺惡性病變中較多見。另外，14例 SPC患者在抑脂T2WI呈混雜高信號。黏液分泌是 SPC的重要病理特征之一[15]。因此，T2WI高信號可能與此有關。黏液可位于細胞內或細胞外，有時腫瘤細胞群中可出現黏液湖。本研究中，2例SPC和4例BIDP均呈現囊實性改變，前者可能也與腫瘤黏液變性有關，后者則由呈乳頭狀突起的腫瘤和囊性擴張的導管腔共同形成。

目前關于 SPC的 MRI研究較少，并多以常規(guī)MRI為主[6,14]。因此，本研究除分析乳腺SPC的常規(guī)MRI特征以外，還探討其在動態(tài)增強掃描和DWI等功能成像上的表現。盡管已有少數文獻提及乳腺SPC和BIDP的鑒別存在一定的困難，但目前鮮有具體的相關報道[6,14]。

本研究分析發(fā)現，以下 MRI特征可作為鑒別乳腺SPC和BIDP的參考指標，①強化形態(tài)：本研究中大部分SPC的強化形態(tài)為非腫塊樣強化，以線樣/段樣為主，可能與 SPC病理上多為導管內腫瘤密切相關，可能提示SPC大多沿導管的走行分布。但既往多數研究發(fā)現惡性乳頭狀病變在MRI上多為腫塊樣強化[16-17]，這在某種程度上提示 SPC是一類特殊類型的乳頭狀癌。BIDP則多表現為結節(jié)/腫塊樣的強化形態(tài)。此結論與趙娜等[18]和Eiada等[19]的研究結果一致。BIDP的典型MRI征象為擴張導管伴小結節(jié)形成以及囊實性腫塊。②病變邊界：當兩類腫瘤以結節(jié)/腫塊形式表現時，SPC呈卵圓形或圓形，邊界不規(guī)則，可見淺分葉及棘狀小突起；而BIDP形成邊緣光滑的結節(jié)/腫塊。③內部強化：SPC非腫塊樣強化病變的內部強化特點主要為集叢狀強化，符合其多發(fā)實性結節(jié)的病理特點。You等[14]分析了30例乳腺SPC患者，發(fā)現點簇狀強化是其典型的強化特點。而本研究中，2例非腫塊樣強化（線樣強化）的BIDP內部均未見該強化特點。此外，在結節(jié)/腫塊樣強化的SPC中，內部可表現為不同的強化特點，均勻、不均勻及環(huán)形強化均可發(fā)生；而BIDP以均勻強化為主。乳腺SPC內部環(huán)形強化可能與腫瘤內的纖維血管分隔有關[15]。④病灶數：You等[14]報道 SPC多為多發(fā)病灶，本研究中大部分SPC患者為多發(fā)病變；然而70%以上的BIDP患者表現為單發(fā)病灶，提示病灶數可作為兩者的鑒別點之一。

表2 SPC 和BIDP 組的MRI 定量參數比較（±s）

表2 SPC 和BIDP 組的MRI 定量參數比較（±s）

注：SPC：實性乳頭狀癌；BIDP：乳腺導管內乳頭狀瘤

ADC 值（×10-3 mm2/s） 1.13±0.27 1.15±0.18 -0.309 0.759

此外，本研究發(fā)現兩組病例均可出現任何一種TIC類型，但均以Ⅱ型多見，且兩者早期強化率差異無統(tǒng)計學意義，因此TIC類型和早期強化率在兩者的鑒別中參考價值有限。李晶英等[20]也提出TIC類型對于鑒別非腫塊樣強化病變的良惡性有其局限性，可能是由于此類病變內部的部分容積效應，使其血流動力學特征難以準確反映。SPC的ADC值為（1.13±0.27）×10-3mm2/s，無明顯擴散受限，其原因為腫瘤的黏液變性使水分子擴張運動更加容易。SPC與 BIDP的ADC值差異無統(tǒng)計學意義，故ADC值對兩者的鑒別作用有限。

總之，乳腺SPC是一類少見的低度惡性腫瘤，好發(fā)于老年女性，較 BIDP患者年齡大，且相差至少10～20歲。乳腺SPC多為多發(fā)病變，其主要MRI特點是伴有集叢狀強化的線樣/段樣強化，少數可表現為結節(jié)/腫塊樣強化。BIDP以單發(fā)的結節(jié)/腫塊為主。因此，結合患者的年齡和 MRI特征有助于提高乳腺SPC和BIDP的診斷準確性。