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    不同類別重癥監(jiān)護(hù)病房持續(xù)3年醫(yī)院感染前瞻性目標(biāo)性監(jiān)測

    2019-03-14 08:01:26劉思娣龔瑞娥付陳超周鵬程吳紅曼汪要望湯紫媛吳安華
    中國感染控制雜志 2019年1期
    關(guān)鍵詞:目標(biāo)性胸外科病原體

    劉思娣,黃 勛,曾 翠,龔瑞娥,付陳超,周鵬程,吳紅曼,汪要望,湯紫媛,張 瑩,吳安華

    (中南大學(xué)湘雅醫(yī)院醫(yī)院感染控制中心,湖南 長沙 410008)

    重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit, ICU)收治的患者大多數(shù)病情危重,存在侵入性操作多、長期使用抗菌藥物等危險因素,故容易發(fā)生醫(yī)院感染。為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理,有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染,提高醫(yī)療質(zhì)量,保證醫(yī)療安全,衛(wèi)生部2009年在我國行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》[1]中規(guī)定,成人和兒童ICU需進(jìn)行醫(yī)院感染前瞻性目標(biāo)性監(jiān)測。因不同類別ICU收治的患者不同,具有不同的醫(yī)院感染危險因素,故本研究分析某三級甲等教學(xué)醫(yī)院 2015年7月1日—2018年6月30日6個不同類別ICU患者醫(yī)院感染前瞻性目標(biāo)性監(jiān)測資料,以期為制定有效的醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施提供依據(jù),現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 資料來源 收集2015年7月1日—2018年6月30日入住某三級甲等教學(xué)醫(yī)院6個不同類別ICU(綜合ICU、呼吸ICU、神經(jīng)內(nèi)科ICU、神經(jīng)外科ICU、心胸外科ICU、兒科ICU)觀察、診斷和治療的所有患者醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測資料。

    1.2 方法

    1.2.1 監(jiān)測方法 采用前瞻性目標(biāo)性監(jiān)測方法,按照《實(shí)用醫(yī)院感染監(jiān)測方法學(xué)》和《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》,由醫(yī)院感染管理專職人員通過藍(lán)蜻蜓6.0系統(tǒng)每日對ICU患者電子病歷進(jìn)行主動監(jiān)測,對轉(zhuǎn)出ICU患者隨訪追蹤48 h,每日下病房查看患者,與臨床醫(yī)生溝通,一起判斷是否為ICU醫(yī)院感染。凡是醫(yī)院感染的病例,均通過藍(lán)蜻蜓系統(tǒng)填寫醫(yī)院感染病例監(jiān)測表。每月分4次(每周1次,相對固定一天)對患者臨床病情等級進(jìn)行評定,用患者平均病情嚴(yán)重程度(ASIS)調(diào)整法調(diào)整醫(yī)院感染發(fā)病率。通過藍(lán)蜻蜓6.0系統(tǒng)自動填寫ICU患者日志,同時對不同類別ICU的醫(yī)院感染情況、器械使用及其相關(guān)感染情況、醫(yī)院感染部位分布、病原體分布等進(jìn)行統(tǒng)計分析。

    1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者入住ICU的時間≥48 h至轉(zhuǎn)出ICU 48 h之內(nèi)發(fā)生的感染均屬于ICU醫(yī)院感染;器械相關(guān)感染是指使用相關(guān)器械(中央血管導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、呼吸機(jī))≥48 h,或拔除相關(guān)器械<48 h所發(fā)生的相關(guān)感染,包括中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CLABSI)、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染(CAUTI)、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)。醫(yī)院感染均符合2001年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[2]。

    1.2.3 相關(guān)指標(biāo)的計算 醫(yī)院感染發(fā)病率、器械使用率及其相關(guān)感染發(fā)病率的計算按衛(wèi)生部WS/T 312-2009《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》[1]ICU醫(yī)院感染監(jiān)測中的計算公式。

    1.3 統(tǒng)計分析 前瞻性目標(biāo)性監(jiān)測資料錄入Excel表,應(yīng)用SPSS 16.00軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析,組間率比較采用χ2檢驗(yàn),P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 醫(yī)院感染情況 監(jiān)測的6個ICU,共103張床位,其中綜合ICU 33張,呼吸ICU 10張,神經(jīng)內(nèi)科ICU(神內(nèi)ICU)15張,神經(jīng)外科ICU(神外ICU)20張,心胸外科ICU 15張,兒科ICU 10張。2015年7月1日—2018年6月30日不同類別ICU共監(jiān)測患者21 485例,其中以心胸外科ICU和綜合ICU監(jiān)測例數(shù)居多。共發(fā)生醫(yī)院感染1 240例、1 575例次,醫(yī)院感染發(fā)病率為5.77%,例次發(fā)病率7.33%;其中以神內(nèi)ICU醫(yī)院感染發(fā)病率和例次發(fā)病率最高,分別為13.53%、17.78%;心胸外科ICU醫(yī)院感染發(fā)病率和例次發(fā)病率最低,分別為1.53%、1.75%,見表1。所有不同類別ICU持續(xù)3年醫(yī)院感染發(fā)病率、例次發(fā)病率比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為456.299、659.810,均P<0.01)。不同類別ICU持續(xù)3年監(jiān)測患者總住院日數(shù)為99 249 d,其中以綜合ICU總住院日數(shù)最長,為33 015 d;醫(yī)院感染日發(fā)病率和例次日發(fā)病率均以綜合ICU最高,經(jīng)ASIS調(diào)整后,仍以綜合ICU醫(yī)院感染調(diào)整日發(fā)病率和調(diào)整例次日發(fā)病率最高。見表2。

    表1 2015年7月1日—2018年6月30日各監(jiān)測年不同類別ICU醫(yī)院感染情況

    注:2015年度為2015年7月1日—2016年6月30日,2016年度、2017年度按此類推

    表2 2015年7月1日—2018年6月30日不同類別ICU醫(yī)院感染發(fā)病率及調(diào)整日發(fā)病率

    2.2 器械使用及其相關(guān)感染情況 所有不同類別ICU持續(xù)3年中央血管導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、呼吸機(jī)使用率分別為31.65%、77.07%、26.08%;CLABSI、CAUTI、VAP發(fā)病率分別為2.90‰、2.08‰、5.37‰。CLABSI發(fā)病率以呼吸ICU最高(4.85‰),CAUTI發(fā)病率以兒科ICU最高(5.53‰),VAP發(fā)病率以神外ICU最高(9.33‰)。見表3。

    表3 2015年7月1日—2018年6月30日不同類別ICU器械使用及其相關(guān)感染情況

    2.3 醫(yī)院感染部位分布 不同類別ICU持續(xù)3年共發(fā)生醫(yī)院感染1 575例次,其中以綜合ICU(669例次)、神外ICU(285例次)、神內(nèi)ICU(234例次)居多;居前3位的醫(yī)院感染部位分別為下呼吸道(36.00%)、血液(17.52%)、胃腸道(13.08%)。見表4。

    2.4 醫(yī)院感染病原體分布 不同類別ICU持續(xù)3年共檢出1 237株醫(yī)院感染病原體,其中以綜合ICU(442株)、神外ICU(321株)、神內(nèi)ICU(230株)檢出居多。居前3位的醫(yī)院感染病原體分別為鮑曼不動桿菌(27.74%)、肺炎克雷伯菌(13.18%)、銅綠假單胞菌(7.76%)。見表5。

    表4 2015年7月1日—2018年6月30日不同類別ICU醫(yī)院感染部位分布(例次)

    注:其他包括腹腔、胸腔、上呼吸道、深部手術(shù)切口、口腔等感染

    表5 2015年7月1日—2018年6月30日不同類別ICU醫(yī)院感染主要病原體檢出情況(株)

    3 討論

    本研究結(jié)果顯示,某三級甲等教學(xué)醫(yī)院6個不同類別ICU持續(xù)3年共發(fā)生醫(yī)院感染1 240例、1 575例次,醫(yī)院感染發(fā)病率為5.77%、例次發(fā)病率為7.33%,比國內(nèi)其他醫(yī)院綜合ICU目標(biāo)性監(jiān)測[3-5]醫(yī)院感染發(fā)病率低,考慮為本研究是6個不同類別ICU的總感染率,而非單獨(dú)的綜合性ICU。不同類別ICU具有不同的醫(yī)院感染發(fā)病率,6個不同類別ICU持續(xù)3年醫(yī)院感染發(fā)病率和例次發(fā)病率比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),其中以神內(nèi)ICU醫(yī)院感染發(fā)病率和例次發(fā)病率最高(分別為13.53%、17.78%),以心胸外科ICU最低(分別為1.53%、1.75%)。

    神內(nèi)ICU主要收治的患者大多為神經(jīng)病變的患者,平均年齡較大,基礎(chǔ)疾病多,基本為昏迷或癱瘓,免疫力低下,此類危重患者需要在神內(nèi)ICU經(jīng)過一系列診療措施,故神內(nèi)ICU醫(yī)院感染發(fā)病率相對其他ICU高;而心胸外科ICU收治的患者多為微創(chuàng)下進(jìn)行肺癌切除術(shù)或先天性心臟病手術(shù)患者,平均年齡較低,身體體質(zhì)相對較好,基礎(chǔ)疾病較少,此類患者大多暫時性在心胸外科ICU觀察48 h,如病情無特殊變化,可轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)診療,故心胸外科ICU床位周轉(zhuǎn)率快,醫(yī)院感染發(fā)病率相對較低。因不同類別ICU收治的患者病情不同,病情重的患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險因素相對較多,容易導(dǎo)致醫(yī)院感染,所以只有根據(jù)病情嚴(yán)重程度進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整后,才具備相互比較的基礎(chǔ);6類不同類別的ICU經(jīng)ASIS調(diào)整后,綜合ICU醫(yī)院感染調(diào)整日發(fā)病率和調(diào)整例次日發(fā)病率均最高,考慮與該院綜合ICU床位最多,診療任務(wù)繁忙,導(dǎo)致臨床醫(yī)護(hù)人員等對醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施可能落實(shí)不到位等有關(guān)。

    醫(yī)院內(nèi)獲得的器械相關(guān)感染可增加ICU患者病死率,延長住院時間,增加治療費(fèi)用等[6-8]。研究[9]顯示,通過器械相關(guān)感染目標(biāo)性監(jiān)測可以減少30%器械相關(guān)感染。本研究通過對某院不同類別的ICU持續(xù)3年醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測,結(jié)果顯示,中央血管導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、呼吸機(jī)使用率分別為31.65%、77.07%、26.08%,CLABSI、CAUTI、VAP發(fā)病率分別為2.90‰、2.08‰、5.37‰;CLABSI、CAUTI發(fā)病率與查慶華等[10]、Salgado等[11]研究的不同ICU器械相關(guān)感染目標(biāo)性監(jiān)測數(shù)據(jù)相似(CLABSI:3.27‰、6.5‰;CAUTI:5.84‰、5.7‰),VAP發(fā)病率低于上述研究報道的結(jié)果(VAP:52.04‰、44.30‰),但本研究中器械相關(guān)感染仍以VAP發(fā)病率最高,感染部位也主要為下呼吸道。與美國國家醫(yī)療保健安全協(xié)作網(wǎng)(NHSN)[12]發(fā)布的器械相關(guān)感染數(shù)據(jù)(CLABSI:0.8‰;CAUTI:1.3‰、VAP:1.1‰)相比,本組器械相關(guān)感染發(fā)病率偏高,說明仍需加強(qiáng)器械相關(guān)感染防控,降低器械相關(guān)感染發(fā)病率。不同類別ICU有不同的器械相關(guān)感染發(fā)病率,應(yīng)根據(jù)各自ICU器械相關(guān)感染的特點(diǎn),制定相應(yīng)的預(yù)防與控制措施。通過每日評估、盡早拔除相關(guān)器械,減少器械使用率。熟悉相關(guān)器械使用指針和操作,做好最大范圍的無菌屏障。針對器械相關(guān)特點(diǎn)做好置管前、置管時、置管后的具體預(yù)防與控制措施。

    ICU醫(yī)院感染病原體仍以革蘭陰性桿菌為主,主要為鮑曼不動桿菌(27.74%)、肺炎克雷伯菌(13.18%)、銅綠假單胞菌(7.76%);與相關(guān)ICU監(jiān)測研究[13-14]的病原體分布一致。6個不同類別ICU中以綜合ICU、神外ICU、神內(nèi)ICU檢出病原體居多,故作為ICU的醫(yī)務(wù)人員更加要針對本科室病原體檢出的特點(diǎn),合理使用抗菌藥物,注意多重耐藥菌的監(jiān)測,做好手衛(wèi)生以及環(huán)境表面衛(wèi)生,減少病原體在不同患者之間的交叉?zhèn)鞑?,以避免醫(yī)院感染暴發(fā)。

    ICU醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測是預(yù)防與控制醫(yī)院感染一種科學(xué)、有效的方法。通過ICU醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測,有利于及時發(fā)現(xiàn)問題,提出針對性的措施。不同類別ICU收治的患者不同,具有不同的醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染發(fā)病率、器械相關(guān)發(fā)病率、感染部位以及病原體,故通過及時對不同類別ICU醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測,注意各個不同類別ICU器械使用率及其相關(guān)感染發(fā)病率、高發(fā)感染部位以及病原體藥敏情況,有側(cè)重地采取相應(yīng)的醫(yī)院感染預(yù)防控制措施,降低ICU醫(yī)院感染發(fā)病率。

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