小針刀松解術治療枕神經痛的臨床研究

謝敏嬌,馮淑蘭

(廣州中醫(yī)藥大學針灸康復臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510504)

枕神經痛出現(xiàn)在頭皮后部，疼痛可放射至頭頂、額部和眼眶，是由于外傷、勞損或炎性刺激等原因導致局部軟組織滲出、粘連和痙攣，刺激、卡壓或牽拉枕大、枕小或第3枕神經，導致其分布區(qū)內的單側或雙側陣發(fā)性撕裂樣或針刺樣疼痛，有時伴隨受累區(qū)域的感覺消失或感覺遲鈍，通常伴有受累神經的壓痛，臨床上在頭痛患者中非常常見。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2016年10月8日—2018年1月30日廣東省中醫(yī)院大學城醫(yī)院門診及住院病人和廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院門診病人中枕神經痛患者70例，采用隨機對照法分為治療組(針刀組)35例和對照組(電針組)35例。治療組男17例，女18例，年齡18～80歲，平均(43.57±17.60)歲，病程0.5～24個月，平均(7.14±6.12)個月；對照組男16例，女19例，年齡19～78歲，平均(45.89±15.08)歲，病程0.5～36個月，平均(6.61±7.15)個月。兩組患者的性別、年齡、病程比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

依據“國際頭痛分類第3版(beta版)”對于枕神經痛的診斷標準：①單側或雙側疼痛符合②～⑥。②疼痛位于枕大、枕小和/或第3枕神經分布區(qū)內。③疼痛至少符合下列3項中的2項：a.反復發(fā)作的陣發(fā)性疼痛，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘;b.重度;c.撕裂樣、針刺樣或銳痛。④疼痛伴發(fā)下列全部2項：A.對頭皮和/或頭發(fā)的良性刺激可出現(xiàn)明顯的感覺減退和/或觸痛;B.至少符合下列2項中的1項：a.受累神經分支的壓痛;b.枕大神經出顱處或C2分布區(qū)為誘發(fā)點。⑤受累神經局麻藥阻滯可使疼痛暫時緩解。⑥不能用ICHD-3中的其他診斷更好地解釋。

1.3 納入標準

①符合上述枕神經痛的診斷標準者；②年齡18～80歲，性別不限；③能按要求完成治療者；④未經其他治療或已停止藥物及其他理療等治療者[1]。

1.4 排除標準

①全身感染性疾病、高血壓、五官科疾病、顱內占位等其他疾病引起頭痛者；②體質極度虛弱、情緒緊張容易暈針者；③合并有嚴重心腦肺腎等器質性病變者；④凝血功能障礙或有出血傾向者；⑤治療局部皮膚感染者；⑥有精神病史者[1]；⑦過饑、過飽、過勞、醉酒者；⑧妊娠期或哺乳期患者。

1.5 脫落標準

①不能堅持完成治療、自行退出者；②接受了其他方法治療者；③發(fā)生嚴重并發(fā)癥等不宜繼續(xù)接受治療者。

2 治療方法

穴點選擇：兩組均選擇“小T”，即壓痛最常出現(xiàn)的7個點。橫線5個點：枕外隆凸、上項線上枕外隆凸左右各旁開2.5 cm處、再向外各旁開2.5 cm處。豎線2個點：寰椎后結節(jié)、樞椎棘突。

2.1 治療組

小針刀操作：參照《針刀醫(yī)學臨床診療及操作規(guī)范》和《針刀醫(yī)學原理》[2]?；颊唧w位取俯臥低頭位，在上述7個點處用定點筆標記，用安爾碘常規(guī)消毒，每個穴位用1%利多卡因2 mL局部浸潤麻醉，用漢章牌一次性無菌針刀(北京華夏針刀醫(yī)療器械廠生產)，規(guī)格為：0.6 mm×50 mm(4號)，于定點處垂直皮膚快速進針刀，刀口線與人體縱軸一致，逐層松解至骨面，再向上下左右各鏟剝2～3刀。具體如下：第1支針刀于枕外隆凸處進針(第3枕神經于枕外隆凸旁開0.5 cm處穿出斜方肌)，松解項韌帶止點、斜方肌起點、頭半棘肌止點，逐層松解至上項線骨面。第2、3支針刀分別于枕外隆凸左右各旁開2.5 cm處進針(枕大神經于此處穿出斜方肌，枕動脈與枕大神經伴行，但枕動脈走行在枕大神經外側，觸摸到枕動脈后用左手拇指固定住枕動脈在指甲緣內側，右手持針刀沿指甲緣外側進針，避免損傷枕動脈[3])，松解頭后大直肌、頭后小直肌及頭上斜肌的止點，逐層松解至上項線骨面。第4、5支針刀分別于枕外隆凸左右各旁開5.0 cm處進針(枕小神經于此處穿出)，松解頭夾肌止點、胸鎖乳突肌止點、頭最長肌止點，逐層松解至上項線骨面。第6支針刀在寰椎后結節(jié)處進針，松解頭后小直肌起點，逐層松解至寰椎后結節(jié)骨面。第7支針刀在樞椎棘突處進針，松解頭后大直肌起點，逐層松解至樞椎棘突骨面。松解完后，出針刀，立即按壓止血。每周1次，3次為1個療程。治療1個療程后觀察。

2.2 對照組

電針操作：選取上述7個穴點，選用環(huán)球牌一次性無菌針灸針(蘇州針灸用品有限公司生產)，規(guī)格為0.30 mm×40 mm(1.5寸)，患者取俯臥低頭位, 所有穴位用75%乙醇棉球擦拭消毒，各穴進針得氣后，行平補平瀉手法1 min，接鑫升牌電針治療儀G6805-Ⅰ型(青島鑫升實業(yè)有限公司生產)，選取疏密波刺激，強度以患者能耐受為度，每次留針30 min，每周1次，3次為1個療程。治療1個療程后觀察。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

依據2011中國偏頭痛診斷治療指南：采用視覺模擬評分法(VAS疼痛評分)、頭痛影響測定-6(HIT-6)為主要觀察指標。

3.1.1 VAS疼痛評分標準 采用視覺模擬評分法評定，0～10分。0分表示無痛，10分代表最痛，病人根據自身疼痛在11個數(shù)字中選擇1個代表疼痛程度[4]。0～2分:優(yōu);3～5分:良(疼痛能忍受);6～8分:可(疼痛影響睡眠，尚能忍受);9～10分:差(疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠)。

3.1.2 頭痛影響測定-6評分標準 把所有答案的得分累加，得分越高說明頭痛對生活影響的程度越大[5]。見表1。

表1 頭痛影響測定-6(HIT-6)

3.2 療效評估標準

結合中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)內科病證診斷療效標準》和尼莫地平法[積分改善率=(治療前積分-治療后積分)×100%/治療前積分]為參考，制定如下療效判定標準：痊愈：頭痛、壓痛消失，95%<積分改善率≤100%；顯效：頭痛、壓痛明顯減輕，75%≤積分改善率≤95%；有效：頭痛、壓痛有所減輕，30%≤積分改善率<75%；無效：頭痛、壓痛無改善，積分改善率<30%。

3.3 統(tǒng)計學方法

3.4 結果

3.4.1 兩組患者臨床療效比較 治療組總有效率為94.29%，對照組總有效率為74.29%。兩組療效比較，治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組患者治療前后VAS疼痛評分比較 兩組患者治療前VAS疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者治療后VAS疼痛評分較治療前明顯下降(P<0.01)，且治療組癥狀改善明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后VAS疼痛評分比較分)

3.4.3 兩組患者治療前后HIT-6評分比較 兩組患者治療前HIT-6評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者治療后HIT-6評分較治療前明顯下降(P<0.05)，且治療組癥狀改善明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后HIT-6評分比較分)

3.4.4 兩組患者隨訪3個月后臨床療效比較 隨訪3個月后，治療組總有效率為85.71%,對照組為60.00%,治療組療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組隨訪3個月后臨床療效比較 (例)

4 討論

枕大神經是第2頸神經后支的分支，緊靠寰樞關節(jié)的后外側繞頭下斜肌向上斜跨枕下三角并穿過頭半棘肌，在上項線下方、斜方肌的起點處淺出，感覺纖維經過上項線中點之外約2.5 cm處緊貼枕骨，伴枕動脈的分支上行，分布于枕部和頂部的皮膚。枕小神經由第2頸神經前支通過頸叢分出，在胸鎖乳突肌后緣中點附近穿出[6]，分布于枕部及耳廓背面上部的皮膚。第3枕神經為第3頸神經的內側支，位于枕大神經內側，與枕大神經之間有交通支相連。

中醫(yī)認為,枕神經痛屬于中醫(yī)學“太陽頭痛”“枕后痛”“偏頭風”的范疇。病位在太陽、少陽兩條經脈。病因病機為外感風寒濕熱之邪，邪氣客于太陽、少陽經脈，循經上犯于枕后部；或因氣郁、痰火、瘀血等內生之邪[7]，阻于經絡，導致氣血不通，不通則痛。

現(xiàn)代醫(yī)學認為,由于寰樞椎之間沒有椎間孔，頸神經在寰樞后弓與樞椎弓板之間穿出容易受到刺激或卡壓，引起其所支配區(qū)域皮膚的感覺障礙及周圍組織痙攣、滲出或粘連[8]，從而誘發(fā)枕神經痛;長期低頭工作，用枕不當，頸肌痙攣，深筋膜肥厚，炎癥滲出、粘連，可壓迫枕神經。根據針刀醫(yī)學原理，用針刀松解病變的軟組織，解除其粘連、攣縮、瘢痕和堵塞等病理變化，解除對神經、血管的刺激和壓迫[9]，恢復軟組織間的動態(tài)平衡，可以改善局部微循環(huán)，消除肌緊張、肌痙攣，改善局部代謝，促進炎癥物質的吸收，從而達到解痙止痛的目的[9]。

針刀療法是將傳統(tǒng)的針刺療法和現(xiàn)代的手術療法相結合的一種閉合性手術療法[10]，既有傳統(tǒng)針刺疏通經絡、行氣止痛的作用，又充分發(fā)揮了閉合性手術的直接切割作用，使粘連、瘢痕松解。本研究選取“小T”7個穴點(橫線5個點：枕外隆凸、上項線上枕外隆凸左右各旁開2.5 cm處、再向外各旁開2.5 cm處；豎線2個點：寰椎后結節(jié)、樞椎棘突)治療枕神經痛的價值在于：①可以直接松解第3枕神經、枕大神經、枕小神經處的粘連、瘢痕，減輕神經卡壓癥狀；②通過松解頭后大、小直肌起止點，斜方肌起點，項韌帶、頭半棘肌、頭上斜肌、頭夾肌、胸鎖乳突肌止點，減輕肌肉韌帶痙攣從而達到改善頭痛的目的。

目前,臨床上治療枕神經痛的方法主要有：藥物口服、封閉療法、中醫(yī)外治和外科手術等，本研究相較這些治療方法的特點及優(yōu)勢在于：①無需服用藥物，無毒副作用；②有別于外科手術，成本低廉，操作簡單；③封閉療法復發(fā)率高，治標不治本，而本研究方法徹底松解，不易復發(fā)；④相比針灸、中藥熱敷等其他中醫(yī)外治法，小針刀療法不留針，所需時間短。該研究的創(chuàng)新點：選穴方法將取穴位點具體量化，一目了然，使取穴更簡單，便于廣大針灸同行應用。運用針刀松解治療枕神經痛安全有效，且遠期療效較電針佳，值得臨床推廣應用。