水針迎香穴聯(lián)合“促嗅湯”治療感覺神經(jīng)性嗅覺障礙的療效研究*

李艷青 顧思遠 臧朝平 張重華

1復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科名中醫(yī)工作室（上海，200031）.

嗅覺是人體的一種重要感覺，起著輔助識別、危險預(yù)警、增進食欲、影響情緒等作用[1]。嗅覺一旦出現(xiàn)障礙，不僅會嚴重影響患者的生活質(zhì)量，也會威脅到生命安全，損害職業(yè)能力；此外，不少嗅覺障礙患者伴有輕度到重度抑郁癥。嗅覺障礙是耳鼻咽喉科難治性疾病，迄今缺乏滿意的治療手段，包括病因的治療和針對嗅覺障礙的治療手段僅對一部分患者有效，因此臨床上迫切需要探索更有效的治療手段。

張重華教授是全國及上海市名老中醫(yī)，復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科終生教授。近年來他一直把嗅覺障礙的中醫(yī)治療作為重點探索的課題之一，采用內(nèi)服驗方“促嗅湯”，聯(lián)合水針迎香穴治療感覺神經(jīng)性嗅覺障礙，取得了較好的臨床療效?，F(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 臨床資料

1.1 一般資料

自2015年5月～2017年4月，課題共納入感覺神經(jīng)性嗅覺障礙患者120例，其中：女性78例，男性 42例；年齡 18～65歲，平均（47.3±12.2）歲；病程14天～20年，平均（23.1±46.7）月。病因：感冒后居多，有71例；原因不明39例，外傷6例，自幼嗅覺缺失4例?；颊叩囊话阗Y料見表1，經(jīng)均衡性檢驗，各組患者在性別、年齡、病因、病程、治療前嗅覺功能分度等方面，均具有較好的可比性（P＞0.05）。

表1 四組患者一般資料比較

1.2 診斷標準（參照《嗅覺基礎(chǔ)與臨床》[1]，倪道鳳主編，人民衛(wèi)生出版社，2010年）：

①主訴：嗅覺障礙，包括嗅覺減退或喪失（部分或全部）；

②專科檢查：鼻腔通暢或伴有輕微鼻塞，但鼻塞解除后，嗅覺無好轉(zhuǎn)。

③臨床檢查：包括前鼻鏡檢查、鼻內(nèi)鏡檢查、鼻竇CT或MRI檢查，排外傳導(dǎo)性嗅覺障礙；

④定量嗅覺功能測試：主要是嗅覺功能的心理物理測試（T&T嗅覺計測試，以識別閾為準：≦1.0分為嗅覺正常，即1度；1.1～2.5分為輕度嗅覺損害，2度；2.6～4.0分為中度嗅覺損害，3度；4.1～5.5分為重度嗅覺損害，4度；≧5.6分為嗅覺完全喪失，5度）。

1.3 納入標準

①復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院門診患者，18～65 歲，男女不限；

②經(jīng)病史采集、臨床檢查、嗅覺功能檢查（T&T嗅覺計測試），符合感覺神經(jīng)性嗅覺障礙診斷標準；

③患者知情同意，愿意接受本研究中的治療方法，能堅持治療并復(fù)查。

1.4 剔除標準

①治療過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)；

②治療過程中應(yīng)用其他藥物，可干擾本試驗結(jié)果者；

③各種原因中斷或退出治療。

出現(xiàn)上述情形任何之一者，被剔除本研究。

2 治療方法

采用計算機生成隨機數(shù)字表，將120例患者隨機分為以下四組，每組30例。

2.1 西藥對照組

①短期、小劑量激素喚醒。采用潑尼松片口服，劑量從15mg、10mg、5mg遞減，每5天減量一次，早飯后頓服。2周后復(fù)查，如嗅覺有喚醒，潑尼松藥量繼續(xù)調(diào)整，逐漸減量并維持至1個月后停用；如嗅覺無喚醒，則停用口服激素。②鼻腔局部應(yīng)用鼻噴激素?？匪崮姿杀菄妱?，每個鼻孔2噴，每早1次；地塞米松麻黃素滴鼻液，每個鼻孔2～3滴，每晚1次。③輔助應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)藥物，如彌可保片或ATP片；外傷致病者或舌下靜脈曲張明顯者，可加服活血化瘀藥，如三七通舒膠囊，一日3次。上述②、③治療均持續(xù)3個月。

2.2 水針組

在上述西藥治療基礎(chǔ)上，選取雙側(cè)迎香穴進行穴位注射。藥物采用維生素B12注射液（體質(zhì)較虛弱者，可選用彌可保注射液；病程較久或外傷所致者，可用丹參注射液）。注射方法：選用1ml或2ml注射針筒，抽取藥液1.0ml，可加2%利多卡因液0.1～0.2ml；雙側(cè)迎香穴垂直進針，提插捻轉(zhuǎn)待有酸麻沉脹得氣感覺，抽吸無回血后，緩緩將藥物注入穴位。雙側(cè)先后進行，每側(cè)注射藥物0.5～0.6ml。隔日注射1次，每周3次。10次為一個療程，連續(xù)治療3個療程，維持3個月。

2.3 中藥組

在上述西藥治療基礎(chǔ)上，口服張重華教授自擬中藥驗方“促嗅湯”（黃芪、白術(shù)、生白芍、山萸肉、葛根、桑葉、路路通、干荷葉等）加減，每日1劑，水煎服，早晚分服。連續(xù)治療3個月。

2.4 綜合組

在上述西藥治療基礎(chǔ)上，每日口服中藥促嗅湯；同時，聯(lián)合水針刺雙側(cè)迎香穴，采用藥物及治療方法、療程均同上。所有患者均2周隨訪1次，定期測試嗅功能變化。

3 療效評定

依照Mori J.AT等[2]標準，根據(jù)患者治療前及治療后T&T嗅覺計檢測結(jié)果，以嗅功能的平均分值變化進行療效評估，分為以下4級：

治愈：≤1；顯效：恢復(fù)2分或以上；有效：恢復(fù)1分；無效：無變化，或降1分，或波動性（時好時壞），或嗅覺畸變。其中，治愈、顯效和有效均計為有效。

4 安全性觀察

監(jiān)測可能發(fā)生的不良反應(yīng)，如口服激素引起的胃痛、血壓/血糖增高，針刺引起的疼痛等，必要時調(diào)整藥物劑量。如遇嚴重不良反應(yīng)，調(diào)整治療方案。

5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，定性資料以百分率或四分位數(shù)描述，定量資料以均數(shù)±標準差表示。病程和嗅覺分度采用非參數(shù)檢驗，療效比較采用卡方分析，相關(guān)性檢驗采用Logistic Regression分析。假設(shè)檢驗采用雙側(cè)檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1 組間療效比較

在整個治療過程中，共有12例患者因為療效不滿意或者治療條件有限而中途退出，其中：西藥組2例，水針組4例，中藥組3例，綜合組3例?？ǚ椒治鲲@示，各組患者在脫落率上沒有顯著差異（P＞0.05）。根據(jù) ICH （International Conference on Harmonisation）意向性治療原則（ITT intention-totreat），我們對所有數(shù)據(jù)進行FAS集（full analysis set）分析，即脫落或依從性不好的病人依然納入數(shù)據(jù)分析。

如表2所列為治療后每組患者的嗅功能分度，組間比較顯示：治療后四組患者在嗅功能分度上有顯著差異（卡方分析，P＜0.05）。根據(jù)嗅功能分度進行相應(yīng)的療效評價（表3），結(jié)果顯示：四組患者的總有效率為46.7%，其中：西藥組有效率為20%，水針組有效率為56.7%，中藥組有效率為46.7%，綜合組有效率為63.3%。四組間療效比較有顯著差異（P＜0.05）。

表2 治療后四組患者的嗅功能分度

表3 治療后四組患者的療效比較（例，%）

在此基礎(chǔ)上，進行四組間療效的兩兩比較，結(jié)果顯示：西藥組有效率最低，水針組、中藥組、綜合組療效均顯著優(yōu)于西藥組（表4.1，P＜0.05）；綜合組療效最高，但水針組和中藥組、水針組和綜合組、中藥組和綜合組之間的療效，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表4.2，P＞0.05）。

表4 .1組間療效的兩兩比較

表4 .2組間療效的兩兩比較

2 分層比較

2.1 年齡與療效

根據(jù)年齡，將患者劃分為＜40歲、40～59歲、≥60歲三個亞組，對不同年齡段的患者療效進行比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，上述三個不同年齡段的患者間，療效無顯著差異（表 5.1，Chi-Square Tests，P＞0.05）。

表5 .1不同年齡段患者的療效比較（歲）

2.2 性別與療效

根據(jù)患者性別分類進行療效比較，結(jié)果顯示（表5.2）：女性患者中，四組間的療效沒有顯著差異(P＞0.05)；而在男性患者中，四組間的療效有差異(Chi-Square Tests，P＜0.05)。進一步的兩兩比較發(fā)現(xiàn)，男性患者中，中藥組和綜合組療效均優(yōu)于西藥組（Chi-Square Tests，P＝0.03，P＝0.001），其他各組間的療效則沒有顯著差異（Chi-Square Tests，P＞0.05）。由于樣本量有限，此結(jié)果需要進一步擴大樣本來研究驗證。

表5 .2不同性別患者的療效比較（例）

2.3 病程與療效

根據(jù)病程長短，將患者劃分為≤3月、4～6月和＞6月三個亞組，對上述亞組的患者療效進行比較，結(jié)果顯示（表5.3）：病程不同的四組患者間，療效無顯著差異(Chi-Square Tests，P＞0.05)。

表5 .3不同病程患者的療效比較（例）

2.4 病因與療效

根據(jù)發(fā)病原因，對不同組別患者間的療效進行比較，結(jié)果顯示（表5.4）：不同病因的四組患者間，療效無顯著差異(Chi-Square Tests，P＞0.05)。

表5 .4不同病因患者的療效比較（例）

3 相關(guān)性檢驗

采用Logistic Regression方法，對治療方法、性別、年齡、病程、病因、嗅功能情況等因素與療效之間的關(guān)系進行分析，結(jié)果顯示（表6）：療效與患者分組即治療方法有關(guān)（r＝1.64，P＝0.01），而與其他上述因素均無相關(guān)性（P＞0.05），見表 6。

表6 療效與治療分組、性別、年齡，病程、病因、嗅功能的相關(guān)性

4 不良事件

整個治療過程中，共發(fā)生3例不良事件，其中西藥組1例（胃痛，未用藥自行緩解），水針組2例（穴位注射丹參后局部腫脹，囑冰敷后緩解），各組在不良事件的發(fā)生率上無顯著差異（Chi-Square Tests，P＝0.29＞0.05）。

討論

嗅覺障礙是耳鼻咽喉科的常見癥狀，也可以是一個獨立的疾病。根據(jù)受損程度，可分為嗅覺喪失和嗅覺減退；根據(jù)受損部位可分為傳導(dǎo)性、感覺神經(jīng)性以及混合性。感覺神經(jīng)性嗅覺障礙是嗅感覺上皮和嗅神經(jīng)系統(tǒng)等感覺和中樞結(jié)構(gòu)損傷引起的嗅覺障礙，包括病毒感染、頭顱外傷、神經(jīng)變性疾病等。引起嗅覺障礙的病因很多[3]，倪道鳳等報道，大約有2/3臨床上慢性嗅覺喪失或嗅覺減退的病例是由于以前的上呼吸道感染（病毒或細菌感染）、頭顱外傷等[3]所致。我們的研究結(jié)果與上述報道相一致，所收治的患者中以上呼吸道感染，如感冒后居多（59.2%）；其次為原因不明或患者自訴不清（32.5%）、外傷（5%）、自幼嗅覺缺失（3.3%）者。

嗅覺障礙屬于耳鼻咽喉科難治性疾病，目前傳統(tǒng)的治療方法是全身或局部使用糖皮質(zhì)激素、維生素B補充劑、銀杏葉提取物，以及嗅覺訓(xùn)練等[4-6]。上述治療方法僅對一部分患者有效，因此臨床迫切需要探索更有效的治療手段。嗅覺障礙屬中醫(yī)學(xué)“失嗅”范疇，又稱“鼻聾”、“不聞香臭”。早在《內(nèi)經(jīng)》中已有記載：“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知香臭矣”，“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)……其宗氣上出于鼻而為臭”。可見，鼻聞香臭有賴于宗氣充沛、肺氣和利；鼻不聞香臭則多由肺脾虛虧、氣滯血瘀、濕濁上泛清竅所致，治療以清肺通竅、升清降濁、益氣活血、化痰通竅等為原則。查閱文獻，許多報道證實中醫(yī)藥對失嗅的治療方法獨特、療效卓著[7-10]。

張重華教授近年來圍繞嗅覺障礙的中醫(yī)治療做了較多的研究與探索，在多年臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上創(chuàng)制中藥驗方“促嗅湯”，結(jié)合應(yīng)用水針迎香穴、針刺鼻丘等方法治療感覺神經(jīng)性嗅覺障礙，提高了該病的臨床治療效果。自2008年5月～2014年7月，本工作室共收治感覺神經(jīng)性嗅覺障礙患者93例，其中顯效39例，有效33例，無效21例，總有效率為77%。本研究在前期工作基礎(chǔ)上，采用隨機、對照方法，將感覺神經(jīng)性嗅覺障礙患者進行分組治療，系統(tǒng)研究各組患者的療效。其中：西藥組患者采用口服、聯(lián)合鼻用糖皮質(zhì)激素治療，結(jié)果顯示該組患者的有效率最低。再次證實激素治療僅對一部分患者有效[4]，因此需要臨床醫(yī)生奮起，去探索更加有效的治療方法。

中藥組采用自擬中藥配方“促嗅湯”，該方是張重華教授治療嗅覺障礙的基本方，主要藥物組成有：黃芪、白術(shù)、白芍、山萸肉、葛根、桑葉、路路通、干荷葉等，全方以益氣升清、宣肺通竅為原則，對氣虛不能升清、清竅失養(yǎng)導(dǎo)致的鼻不聞香臭，效果滿意。我們的研究結(jié)果證實，中藥組療效顯著優(yōu)于單純西藥組，臨床應(yīng)用時可根據(jù)病人的情況，靈活加減，辨證施用。

穴位注射是以中醫(yī)基本理論為指導(dǎo)，結(jié)合近代醫(yī)藥學(xué)的藥理作用和注射方法，形成的獨特療法，可起到穴位、針刺、藥物結(jié)合的疊加作用。迎香穴是手、足陽明經(jīng)交會穴，位于人體的面部，鼻翼外緣中點旁，當鼻唇溝中間。迎，迎受也；香，脾胃五谷之氣也。該穴名意指本穴接受胃經(jīng)供給的氣血，與嗅覺關(guān)系密切，常用于治療嗅覺障礙，可配穴印堂、合谷等。本研究顯示，水針組療效顯著優(yōu)于單純西藥組，說明水針迎香穴用于治療感覺神經(jīng)性嗅覺障礙，作用直接，療效確切，且無明顯不良反應(yīng)，值得推廣。

研究結(jié)果還顯示，四組患者療效與性別、年齡、病因、病程、嗅功能分度無顯著相關(guān)，而與患者分組即治療方式顯著相關(guān)（P＜0.05）；盡管四組間療效比較，綜合組的有效率最高（63.3%），但水針組和中藥組、水針組和綜合組、中藥組和綜合組之間的療效沒有無顯著差異。上述結(jié)果提示我們，一方面，需要對嗅覺障礙患者進行積極的診療，為其提供有效的治療方法；另一方面，醫(yī)生需根據(jù)實際操作條件、病人身體狀況、經(jīng)濟情況等，綜合考慮，幫助患者選擇最佳的治療方案，或水針，或中藥，或水針聯(lián)合中藥的綜合應(yīng)用。

由于神經(jīng)元再生及正常信息傳遞通道的恢復(fù)困難，感覺神經(jīng)性的知覺障礙被醫(yī)學(xué)界視為難以治愈的世界性難題，嗅覺也不例外。近年來，張重華名中醫(yī)工作室在這方面作知難而進的探索，基于前期及本研究結(jié)果，我們認為：中藥聯(lián)合水針迎香穴用于治療感覺神經(jīng)性嗅覺障礙，具有內(nèi)外兼治的優(yōu)勢，療效肯定，且無明顯不良反應(yīng)，是一種較有前途的嗅覺障礙治療方法，值得進一步深入研究。