血栓彈力圖對腦梗死患者抗血小板藥物治療的研究

蔣先孝

血小板聚集率增高易產(chǎn)生斑塊，是誘發(fā)腦動脈粥樣硬化性缺血性腦卒中的重要原因，患者后遺癥較多，因此，抗血小板治療在腦梗死治療中十分重要[1]。腦梗死患者常服用阿司匹林、氯吡格雷或者聯(lián)合用藥抑制血小板聚集。由于個(gè)體差異，服用同種藥物患者的血小板抑制率存在差異。血栓彈力圖（TEG）是反映血液凝固動態(tài)變化（包括纖維蛋白的形成速度，溶解狀態(tài)和凝狀的堅(jiān)固性，彈力度）的指標(biāo)，通過血凝時(shí)間、血塊形成時(shí)間、血凝速率、血塊強(qiáng)度、血凝指數(shù)等參數(shù)評估機(jī)體血栓和出血的風(fēng)險(xiǎn)。本研究應(yīng)用血栓彈力圖評價(jià)腦梗死患者抗血小板治療的效果，為臨床安全合理用藥提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2016年1月-2017年12月收治的117例腦梗死患者，男64例，女53例，服用阿司匹林57例，氯吡格雷49例，聯(lián)合用藥11例。腦梗死患者經(jīng)頭顱CT或MAI證實(shí)，并符合全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除既往腦梗死；外傷、腫瘤、腦血管畸形導(dǎo)致的腦出血；嚴(yán)重肝腎功能不全、血小板計(jì)數(shù)＜10×109/L、凝血異常者。

1.2 研究方法

1.2.1 分組 阿司匹林組患者口服阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷組患者口服氯吡格雷75 mg/d，聯(lián)合組患者口服阿司匹林100 mg/d及氯吡格雷75 mg/d。三組患者連續(xù)服用7 d后，檢測花生四烯酸（AA）、二磷酸腺苷（ADP）兩種途徑的血小板抑制率。

1.2.2 血栓彈力圖檢測 三組患者服藥7 d后抽取空腹靜脈血，一管枸櫞酸鈉抗凝全血2 mL，另一管肝素抗凝全血5 mL。血栓彈力圖檢測使用血栓彈力圖儀（型號：CFMS LEPU-8800）進(jìn)行。①檢測方法：加入高嶺土激活劑；加入A激活劑（由蝮蛇血凝酶和血小板ⅩⅢa因子混合而成）；加入A激活劑和AA試劑；加入A激活劑和ADP試劑。②操作步驟：在血栓彈力圖儀中一通道中加入20 μL的氯化鈣，高嶺土充分激活血樣340 μL；二通道加入試劑A瓶10 μL，肝素化血樣360 μL；三通道（ADP）加入試劑A瓶10 μL，試劑B瓶10 μL，肝素化血樣360 μL；四通道（AA）加入試劑A瓶10 μL，試劑C瓶10 μL，肝素化血樣360 μL。軟件根據(jù)測試結(jié)果自行算出血小板的阿司匹林（AA）及氯吡格雷(ADP)的抑制率。

1.2.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)西芬斯產(chǎn)品說明書，血小板抑制率（AA%或ADP%）≥75%，藥效抑制聚集明顯；血小板50%≤血小板抑制率（AA%或ADP%）≤75%，藥效抑制聚集起效；20%≤血小板抑制率（AA%或ADP%）＜50%，藥效抑制聚集效果差；血小板抑制率（AA%或ADP%）＜20%，藥效為無效。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者基本資料比較 三組患者在年齡、性別構(gòu)成、高血脂、糖尿病比例方面的基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 三組患者基本資料比較

2.2 三組患者血小板抑制率的比較 阿司匹林組患者AA途徑血小板抑制率低于聯(lián)合用藥組，氯吡格雷組患者的ADP途徑血小板抑制率低于聯(lián)合用藥組，阿司匹林組患者的血小板抑制率高于氯吡格雷組血小板抑制率，三組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組患者血小板抑制率比較（x±s，%）

表3 三組藥物有效率的比較 例(%)

3 討 論

血栓彈力圖通過檢測凝血因子活性、血小板功能和纖維蛋白原水平，動態(tài)掌握血液凝固的全過程，在監(jiān)測凝血功能和抗血小板治療中廣泛應(yīng)用，對腦梗死疾病具有指導(dǎo)治療及療效判斷作用。

血栓彈力圖評價(jià)服藥后血小板抑制率情況，其原理是在肝素抗凝環(huán)境下，以巴曲酶激活纖維蛋白原，在凝血因子作用下使纖維蛋白單體交聯(lián)成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。在此過程中，血小板未被激活，測定的血塊強(qiáng)度僅有纖維蛋白的貢獻(xiàn)。當(dāng)花生四烯酸（AA）或二磷酸腺苷（ADP）加入時(shí)，血小板血栓素A2或ADP膜受體通道被激活導(dǎo)致血小板聚集，此時(shí)測定的血塊強(qiáng)度包含了纖維蛋白和血小板兩者的貢獻(xiàn)。兩者相減即得血小板單獨(dú)貢獻(xiàn)。由于阿司匹林和氯吡格雷等藥物可分別阻斷A2及ADP膜受體通道，在服用藥物患者的血樣中加入相應(yīng)的血小板激活劑只能部分激活血小板。以血小板完全被激活的情形為標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算出藥物對相應(yīng)膜受體通道的抑制率，從而評估出藥物的效果。本研究顯示阿司匹林組血小板抑制率高于氯吡格雷組，阿司匹林組AA途徑、氯吡格雷組ADP途徑的血小板抑制率均低于聯(lián)合用藥組血小板抑制率，三組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明腦梗死治療中，聯(lián)合用藥抑制血小板聚集優(yōu)于單獨(dú)服用阿司匹林或氯吡格雷，與張茹艷等[3]結(jié)果一致。單獨(dú)服用阿司匹林抑制血小板聚集優(yōu)于氯吡格雷，與劉玲等[4結(jié)果一致。本研究結(jié)果還提示部分患者存在阿司匹林或者氯吡格雷抵抗，服用阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d時(shí)患者仍可發(fā)生血栓事件[5]。

總之，血栓彈力圖對腦梗死患者抗血小板治療能進(jìn)行有效的監(jiān)測，根據(jù)患者服藥后血小板抑制率數(shù)值，調(diào)整用藥為患者提供個(gè)性化治療方案。但本研究患者例數(shù)偏少，數(shù)據(jù)單中心研究，患者對阿司匹林及氯吡格雷的抵抗機(jī)制，增加服藥劑量對血小板抑制率及出血事件還有待于進(jìn)一步的研究。