目標導向圍術(shù)期高濃度吸氧策略對老年Ⅱ類切口手術(shù)切口感染的影響

胡敏 陳麗

(西南醫(yī)科大學 1附屬醫(yī)院手術(shù)室，四川 瀘州 646000；2護理學院)

切口感染是僅次于呼吸道感染的院內(nèi)感染，發(fā)生率13%～40%〔1〕，切口感染影響疾病治療效果，增加患者經(jīng)濟負擔，嚴重感染可威脅患者生命〔2〕。有研究〔3〕指出增加組織氧分壓可增強中性粒細胞的殺菌能力，減少術(shù)后切口感染。有研究證實圍術(shù)期高濃度吸氧可以有效降低術(shù)后切口的感染率〔4，5〕。本文主要對擇期行Ⅱ類手術(shù)切口老年患者進行目標導向圍術(shù)期高濃度吸氧，分析對切口感染的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年2月至2017年8月西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院擇期行Ⅱ類手術(shù)切口老年患者96例。男53例，女43例，年齡69～78歲。納入標準：符合《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南(試行)》中對外科手術(shù)切口分類等級中的Ⅱ類手術(shù)切口〔6〕；年齡65歲以上；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級；符合手術(shù)指證；知情同意本研究。排除標準：術(shù)前已明確存在感染患者；Ⅰ、Ⅲ類切口；精神疾病、心腦血管疾??；抵抗本研究患者。隨機分為研究組和對照組。研究組48例，男26例，女22例；年齡(69.8±5.6)歲；體重指數(shù)(BMI)(24.2±4.1)kg/m2；手術(shù)分類：胃腸道手術(shù)19例、呼吸道手術(shù)8例、泌尿手術(shù)11例、婦科手術(shù)10例。對照組48例，男27例，女21例；年齡(68.2±6.9)歲；BMI(25.5±4.5)kg/m2；手術(shù)分類：胃腸道手術(shù)17例、呼吸道手術(shù)10例、泌尿手術(shù)9例、婦科手術(shù)12例。兩組基線資料具有可比性(P>0.05)。

1.2方法 對照組患者入室到手術(shù)結(jié)束手術(shù)室護士均給予持續(xù)鼻導管低流量(2 L/min)吸氧，全麻患者采用呼吸機供氧，維持氧濃度(FiO2)在29%〔吸氧濃度%=(21+4×氧流量)%〕。研究組患者右側(cè)橈動脈處留置動脈導管，連接換能器和心電監(jiān)護，動態(tài)監(jiān)測血流動力學指數(shù)和血氧飽和度(SPO2)、1 h抽取動脈血進行血氣分析測量氧分壓(PaO2)，根據(jù)所測結(jié)果調(diào)整面罩吸氧流量(8～10 L/min)，維持FiO2在53%以上，術(shù)后2 h改為低流量吸氧。整個手術(shù)過程嚴密監(jiān)測SPO2，術(shù)后2 h均采集動脈血，進行血氣分析，觀察血PaO2。所有患者術(shù)后切口定期消毒、更換切口部位紗布，觀察切口皮膚情況，定期更換定期檢查進行血常規(guī)化驗，判斷是否存在感染。感染診斷：根據(jù)國家衛(wèi)計委頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標準》〔7〕，判斷患者切口愈合情況，是 否存在切口感染。其判定條件至少滿足下列條件中任意1條：切口開裂并伴有疼痛、發(fā)熱并有膿性分泌物。切口出現(xiàn)紅、腫、痛。再次進行手術(shù)探查、病理學檢查發(fā)現(xiàn)有膿腫或其他感染癥狀。經(jīng)臨床醫(yī)師診斷為切口感染。細菌培養(yǎng)方法：感染的手術(shù)切口用消毒棉簽擦拭少許切口部位分泌物，置入無菌試管，進行細菌培養(yǎng)。光學顯微鏡對收集的標本進行涂片觀察，選取合格標本(鱗狀上皮細胞<10個HP)，在血瓊脂培養(yǎng)基上進行接種和細菌培養(yǎng)，真菌培養(yǎng)采用薩布羅培養(yǎng)法，培養(yǎng)時間24 h，對分離菌群采用常規(guī)法種植分泌物于培養(yǎng)基。儀器法國梅里埃ATB系列自動細菌鑒定，質(zhì)控菌株選用金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853、表皮葡萄球菌ATCC12453、大腸埃希菌ATCC25922，操作流程和標準嚴格遵守美國臨床實驗室標準化研究所頒布的標準〔8〕。

1.3觀察指標 觀察兩組SPO2水平變化、手術(shù)時間及術(shù)后切口感染情況。

1.4統(tǒng)計學分析 SPSS22.0軟件進行獨立樣本t檢驗、χ2檢驗、Logistic多因素回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組PaO2、SPO2及手術(shù)時間比較 研究組SPO2、PaO2顯著高于對照組(P<0.05)，手術(shù)時間顯著低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組PaO2、SPO2及手術(shù)時間對比

2.2兩組切口感染率比較 研究組術(shù)后切口感染3例，感染率6.25%，對照組切口感染11例，感染率22.92%，兩組對比差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.352,P<0.05)。

2.3切口細菌培養(yǎng)結(jié)果 14例切口感染患者切口分泌物培養(yǎng)出G-菌株13株(44.83%)，G+菌株11株(37.93%)，真菌5株(17.24%)；G-菌株以銅綠假單胞菌檢出率最高6例(42.86%)，其次為：大腸埃希菌3例(21.43%)，鮑氏不動桿菌2例(14.29%)，肺炎克雷伯菌及產(chǎn)吲哚黃桿菌各1例(7.14%)。G+菌以金黃色葡萄球菌檢出率最高6例(42.86%)，其次為：肺炎鏈球菌3例(21.43%)，化膿性鏈球菌及表皮葡萄球菌各1例(7.14%)，真菌中：白假絲酵母3例(21.43%)，近平滑假絲酵母菌2例(14.29%)。

2.4老年Ⅱ類切口手術(shù)切口感染的危險因素分析 以術(shù)后是否發(fā)生切口感染為因變量(1=是，0=否)，納入可能導致切口感染的連續(xù)變量(年齡、手術(shù)時間、住院時間、PaO2等)和分類變量(性別、手術(shù)級別、手術(shù)風險分級、病情危重分級、麻醉方式、是否預(yù)防性使用抗菌藥物等)為自變量，進行多元線性逐步回歸分析，剔除無關(guān)項目〔性別、病情危重分級、是否預(yù)防性使用抗菌藥物、全麻、手術(shù)級別、手術(shù)風險分級與切口感染無相關(guān)性(P>0.05)〕，而年齡、手術(shù)時間、PaO2、住院時間與切口感染顯著有關(guān)(P<0.05)，見表2。

表2 老年Ⅱ類切口手術(shù)切口感染的危險因素分析

3 討 論

Ⅱ類切口是可能存在感染的切口，老年患者機體抵抗力低下，因此老年Ⅱ類切口術(shù)后切口感染的發(fā)生風險較大。本研究結(jié)果顯示年齡是影響術(shù)后切口感染的保護性因素，有研究〔9〕指出70歲以上的患者術(shù)后發(fā)生切口感染的風險為70歲以下患者的1.56倍。手術(shù)時間也是影響Ⅱ類切口術(shù)后感染的主要因素之一，手術(shù)時間越長，侵入性操作導致組織暴露的時間越長，感染概率增加。本研究結(jié)果還證實Ⅱ類切口術(shù)后感染與住院時間有關(guān)。有研究〔1〕指出住院時間超過10 d的Ⅱ類切口患者術(shù)后切口感染的危險性相比住院時間10 d以下患者增加30.098倍，因此住院時間是Ⅱ類切口手術(shù)切口感染的獨立危險因素。醫(yī)院環(huán)境特殊，院內(nèi)滯留時間越長，越易受院內(nèi)各種病原微生物的侵襲，縮短不必要的住院時間可有效控制感染〔10，11〕。

組織PaO2也是影響術(shù)后切口感染的主要因素，本研究發(fā)生Ⅱ類切口感染患者。機體抗感染能力與動脈氧含量及皮下組織氧含量有關(guān)，當炎癥發(fā)生時，巨噬細胞、中性粒細胞具有吞噬細菌、殺菌的作用，而吞噬作用多依賴細胞內(nèi)氧化性殺菌作用〔12，13〕。同時巨噬細胞及中性粒細胞的吞噬作用會增加機體組織12～18倍的耗氧量，引起機體組織PaO2下降，因此切口局部組織缺氧，會削弱巨噬細胞和中性粒細胞的吞噬作用和細菌清除率。而Ⅱ類切口可能導致厭氧菌的大量繁殖，加重感染，因此圍術(shù)期高濃度吸氧可以提高切口組織的氧張力，提高巨噬細胞及中性粒細胞吞噬氧化性殺菌作用，降低切口感染概率〔14〕。Park等〔15〕在圍術(shù)期將FiO2調(diào)至80%時，機體血氧含量大大提高，明顯減輕了術(shù)后切口感染的概率。本研究中患者術(shù)中維持53%以上的氧供，不僅縮短了手術(shù)時間而且降低了術(shù)后切口感染的概率，而手術(shù)時間也是影響切口感染的主要因素。

本研究采取以提高切口組織含氧量為目標導向的圍術(shù)期高濃度吸氧，對降低切口感染有積極的作用。以維持FiO2在53%以上為目標，對術(shù)中和術(shù)后進行供氧濃度進行動態(tài)調(diào)整，可以有效避免術(shù)中機體耗氧量增加導致的組織氧含量下降引起的巨噬細胞和中性粒細胞的氧化性殺菌作用減弱，維持機體所需的氧供。因此可以更好地指導圍術(shù)期氧療管理，并調(diào)整需氧和耗氧的平衡。本研究結(jié)果也證實了目標導向圍術(shù)期高流量供氧策略的可行性，但是不足之處在FiO2的界值尚待納入更多對照組的臨床隨機試驗來驗證。

此外，本研究14例切口感染患者均進行切口分泌物培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果顯示以G-菌株感染為主，銅綠假單胞菌是主要污染切口的病原菌之一，G+菌以金黃色葡萄球菌檢出率最高，同時真菌感染也占據(jù)不小的比例，臨床應(yīng)重視對切口感染的抗真菌治療。隨著銅綠假單胞菌等細菌的耐藥率逐漸增高，抗感染治療面臨著巨大的挑戰(zhàn)。因此采取積極措施預(yù)防感染是十分必要和重要的。