自主呼吸鍛煉對穩(wěn)定性冠心病患者心率變異性和心肌氧耗的影響

鄔青 汪小華 黃慧 鄒炎

(蘇州大學(xué) 1附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 蘇州 215002；2附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科)

目前，我國冠心病發(fā)病率逐年升高，其中最常見的類型為穩(wěn)定性冠心病，且趨于年輕化，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量和生命安全〔1〕。因此，采取有效措施防止疾病復(fù)發(fā)或加重，做好二級預(yù)防，對這類人群十分重要。大量研究〔2～4〕證實，冠心病可導(dǎo)致心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，表現(xiàn)為交感神經(jīng)過度活躍，迷走神經(jīng)興奮性降低，從而出現(xiàn)惡性心律失常、心臟猝死等并發(fā)癥，甚至危及生命。目前臨床缺乏評定自主神經(jīng)功能的直接指標(biāo)〔5〕，心率變異性(HRV) 是近年來發(fā)展起來的一項無創(chuàng)性定量評價自主神經(jīng)功能的新方法〔6〕，能分析逐個心動周期的細微時間變化及其規(guī)律。呼吸是HRV的一個重要影響因素，呼吸的深度和頻率幾乎影響HRV的每一個層次〔7〕,深而慢的呼吸可以改善心臟的自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能，提高人體適應(yīng)能力〔8〕。

自主呼吸鍛煉(VBE)是指在不使用輔助儀器或設(shè)備的前提下，受訓(xùn)者主動按照一定的呼吸模式(頻率、深度、呼氣/吸氣時間比、胸式/腹式等)進行訓(xùn)練的一種調(diào)整呼吸行為的治療或康復(fù)方法〔9〕。作為生活行為干預(yù)的方式之一，VBE成為冠心病綜合康復(fù)的一個新途徑，是近年來的研究熱點之一，目前已應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病〔10〕、急性冠脈綜合征〔11〕、慢性心力衰竭〔12〕的康復(fù)治療。本研究對穩(wěn)定性冠心病患者實施3個月的VBE，為穩(wěn)定性冠心病患者的康復(fù)備用策略提供直接證據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用階梯設(shè)計、隨機對照研究方法，通過便利取樣選取2016年6～9月蘇州市某三級甲等醫(yī)院心內(nèi)科門診診治的穩(wěn)定性冠心病患者作為研究對象。樣本量確定按照兩獨立樣本均數(shù)比較的樣本含量估計公式〔13〕，并考慮到20%的樣本流失率，最終確定選取70例患者。所有患者簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①穩(wěn)定性冠心病患者；②心率(HR)>60次/min；③自愿參加本研究；④現(xiàn)居住在蘇州市內(nèi)；⑤神志清楚、思維正常、無溝通障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已進行或隨訪中進行血運重建者；②合并心律失常；③伴慢性呼吸系統(tǒng)疾病；④伴嚴(yán)重肝腎疾??；⑤有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、精神疾病及不配合檢查者。收集基線資料后，根據(jù)隨機數(shù)字表分為實驗組35例和對照組35例。兩組性別、年齡、職業(yè)、文化程度、飲食習(xí)慣、收入情況、睡眠、吸煙飲酒史、HR、SBP、DBP、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、體重指數(shù)(BMI)、空腹血糖(GLU)等一般資料和臨床指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2方法 第一階梯，對照組實施常規(guī)健康宣教，實驗組在常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上進行12 w VBE。VBE指導(dǎo)：進行VBE前，讓患者休息5 min，在溫度適宜、通風(fēng)良好的室內(nèi)進行，采取舒適姿勢(仰臥、靜臥、站立均可，推薦靜坐)，伸直頭部和背部，放松全身。吸氣時默數(shù)1 001～1 004，呼氣時默數(shù)1 001～1 006，盡量延長呼氣和吸氣時間，使呼吸頻率盡量控制在6次/min。練習(xí)時指導(dǎo)患者配合腹式呼吸，加深呼吸深度(吸氣時腹部抬起，呼氣時腹部下陷)。練習(xí)時間：每天總時間>30 min，可分次完成，但每次時間>10 min，練習(xí)頻率每周至少5次〔14〕。練習(xí)注意事項：整個過程采用鼻吸鼻呼的方式進行，練習(xí)強度以不出現(xiàn)屏氣及身體任何不適為宜。練習(xí)中若身體出現(xiàn)不適，可休息片刻，如無不適可再繼續(xù)練習(xí)。在患者學(xué)習(xí)VBE過程中，研究者及時評估患者的練習(xí)是否正確并糾正錯誤的呼吸方式。第二階梯，在第一階梯實施結(jié)束后給予對照組同樣12 w的VBE，觀察鍛煉前后各項指標(biāo)差異。

1.3隨訪 每個階梯隨訪3個月。第1個月每周1次，以后每月1次，直至3個月。第1次為家庭訪視，主要評估患者VBE掌握情況，以后采取電話隨訪。電話隨訪每次5～10 min，如有問題咨詢可酌情延長通話時間；家訪應(yīng)與患者提前預(yù)約時間，約30 min。

1.4主要觀察指標(biāo) 分別觀察鍛煉前后HRV、心肌氧耗、HR、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)等臨床指標(biāo)。HRV采用普遍推薦的24 h時域分析指標(biāo)〔15〕。采用十二導(dǎo)動態(tài)心電圖儀(TLC5000)，檢測HRV時域指標(biāo)，包括24 h連續(xù)正常RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、24 h每5 min連續(xù)正常RR間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)、24 h內(nèi)全部RR間期差值的均方根(RMSSD)、24 h相鄰兩個正常RR間期差值大于50 ms的個數(shù)占竇性搏動的百分比(PNN50)、24 h每5 min RR間期標(biāo)準(zhǔn)差的平均值(SDNNindex)。以心率收縮壓乘積(RPP)作為估計心肌氧耗量的指標(biāo)，乘積越小，患者的病情越穩(wěn)定〔16〕。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS17.0軟件行t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1VBE對HRV的影響 在第一階梯研究結(jié)束時，實驗組SDNN、SDANN、SDNNindex與對照組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；實驗組自身鍛煉前后比較，SDNN、SDANN顯著提高(P<0.01)，SDNNindex明顯提高(P<0.05)；對照組第一階梯研究結(jié)束時與基線相比HRV各指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，第二階梯研究結(jié)束時，對照組HRV各項時域指標(biāo)與鍛煉前差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01，P<0.05)，且接近實驗組VBE后水平。見表2。

表2 實驗前后兩組HRV比較

與本組鍛煉前比較：1)P<0.05，2)P<0.01；與實驗組12 w比較：3)P<0.05；表3同

2.2VBE對心肌氧耗的影響 12 w后，實驗組VBE低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。VBE后實驗組RPP較鍛煉前顯著降低(P<0.01)；12 w時，對照組RPP與基線相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，鍛煉24 w后RPP顯著降低(P<0.01)。見表3。

2.3其他指標(biāo) 兩組12 w后 HR、SBP、DBP、TC、TG、HDL、LDL、GLU等臨床指標(biāo)比較見表4。

表3 鍛煉前后心肌氧耗組間比較

表4 12 w后兩組臨床指標(biāo)比較

3 討 論

2014年美國心臟病學(xué)會(ACC)和美國心臟協(xié)會(AHA)指出〔17〕，藥物治療和生活方式的管理是控制或延緩穩(wěn)定性冠心病進展，減少并發(fā)癥和死亡率的關(guān)鍵。VBE屬于生活方式干預(yù)的方法之一，可以成為冠心病綜合干預(yù)的綠色途徑。Dixhoorn〔18〕研究發(fā)現(xiàn)，心?；颊哌M行為期5 w的呼吸鍛煉聯(lián)合運動康復(fù)降低心率的效果優(yōu)于僅運動康復(fù)組，但該研究未能觀察自主神經(jīng)的功能變化；Westerdahl等〔19〕研究顯示，2 w呼吸鍛煉降低了冠心病患者的SBP，對HR及DBP則無影響，可能與干預(yù)時間較短有關(guān)；黃慧〔20〕研究發(fā)現(xiàn)，1個月VBE可降低冠心病PCI術(shù)后患者的HR和SBP，對DBP無效。

HRV是一項無創(chuàng)監(jiān)測心臟自主神經(jīng)功能的有效工具，對病情判斷，如心臟性猝死預(yù)測、急性心梗后危險性評估等具有實用價值；因受交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)相互調(diào)節(jié)及制約，從而發(fā)生波動。本研究結(jié)果顯示，12 w的VBE對患者迷走神經(jīng)緊張性起了正向調(diào)節(jié)作用，HRV、心肌氧耗具有顯著性改變。程明等〔21〕研究報道冠心病患者早期可出現(xiàn)HRV頻域指標(biāo)SDNN和SDANN降低。SDNN、SDANN數(shù)值越大，HRV越大，反映迷走神經(jīng)功能正常；數(shù)值越小，HRV越小，反映迷走神經(jīng)功能不同程度損傷〔22〕。本研究實驗組通過VBE使交感/迷走神經(jīng)平衡移向迷走神經(jīng)，改善了HRV水平。RPP可間接反映心肌氧耗量，冠心病患者RPP過度升高易增加心肌缺血的發(fā)生率。通過VBE，實驗組RPP水平顯著低于對照組，表明VBE可使心肌氧耗水平較低。第一階梯結(jié)束時，兩組除TG、HDL、LDL外，其他臨床指標(biāo)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，尤其是SBP，這與黃慧〔20〕研究結(jié)果一致。VBE可降低靜息HR，降低交感神經(jīng)張力，使血壓降低，故對合并高血壓的穩(wěn)定性冠心病患者，可在藥物治療基礎(chǔ)上采取VBE，進一步高效地控制血壓。至于兩組血脂水平差異不明顯，可能原因為一方面目前人們已經(jīng)普遍認(rèn)識到血脂異常在冠心病發(fā)展過程中的重要作用，另一方面臨床上對于冠心病降脂治療較為重視，所以兩組血脂水平都得到一定控制。

綜上所述，通過對穩(wěn)定性冠心病患者開展3個月的VBE，調(diào)節(jié)了患者自主神經(jīng)功能，使HRV增加，心肌氧耗降低。當(dāng)然影響HRV的因素很多，如性別、年齡、藥物治療等，本研究盡量排除其他因素的影響，結(jié)果提示VBE對于維護心臟自主神經(jīng)均衡性是有利的，可以提高心臟耐受刺激的能力。