部分無管化經皮腎鏡取石術的安全性及優(yōu)勢探討

江 斌,卓 棟,張振興,吳 訓,徐 陳,韓 杰

(皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 泌尿外科，安徽 蕪湖 241001)

經皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)是治療泌尿系結石的重要手段，傳統(tǒng)PCNL術后常規(guī)沿皮腎通道留置腎造瘺管。隨著手術方式的改進，不留置造瘺管的部分無管化PCNL逐步開展[1-4]。我院近年來對經過篩選的病例選擇性地不留置腎造瘺管，現(xiàn)進行報道，旨在為無管化的推廣及適應證的選擇上提供更多的循證依據。

1 資料與方法

1.1 納入標準 選擇2016年5月～2018年1月在我院行PCNL術的患者，術前排除孤立腎、解剖異常及遠端梗阻因素，明確結石位置及大小。碎石取石過程結束時，符合以下標準者進入隨機選擇是否留置造瘺管：①為單通道一期取石；②單發(fā)結石長徑<5 cm，多發(fā)結石融合直徑<5 cm；③術中未見明顯感染、活動性出血和集合系統(tǒng)穿孔；④術中無較大結石殘留；⑤手術時間<2 h；⑥術中無中轉開放、胸膜及周圍臟器損傷等嚴重并發(fā)癥。

1.2 一般資料 經篩選，有68例患者納入研究。其中男29例，女39例，年齡24～70歲；無管化組38例，常規(guī)組30例。所有患者均簽署知情同意書，兩組患者一般資料差異均無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 手術方法 全麻后，患者在截石位下逆行插入7F輸尿管導管至腎盂。保留氣囊導尿管，使導管與之固定，從導管注入生理鹽水建立人工腎積水。改俯臥位，在B超引導下于12肋下選擇適當穿刺點穿刺至目標集合系統(tǒng)，拔出針芯，見尿液流出后置入工作導絲。取1 cm大小皮膚切口，用10～16 F筋膜擴張器沿導絲逐級擴張經皮腎通道，置入輸尿管鏡，調整并確認工作通道位置適宜。再用15～24 F金屬套疊式擴張器繼續(xù)擴張，置入腎鏡，用EMS第四代超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石機將結石充分擊碎并清出。探查術野范圍內未見有意義結石后，拔除輸尿管導管，順行置入5 F雙J管。觀察無活動性出血后，常規(guī)組沿通道置入20 F造瘺管，縫合皮膚并固定造瘺管；無管化組直接縫合皮膚，并觀察3 min切口無滲血，術畢。

1.4 圍手術期處理 術前調整血壓、血糖、凝血功能等至正常，尿培養(yǎng)陽性者選用敏感抗生素治療至陰性，控制尿白細胞數(shù)盡量最低。術后絕對臥床，預防性應用抗生素及止血劑，查床邊B超了解腎周積液或血腫情況，由專科護士記錄VAS。復查血常規(guī)、降鈣素原，記錄體溫、血尿、尿外滲、術后下床時間及并發(fā)癥等。無管化組尿液變清后擇期拔尿管出院；常規(guī)組引流液變清后夾閉造瘺管，觀察無尿外滲及腰部不適后擇期拔管出院。手術均由同一位經驗豐富的主任醫(yī)師主刀完成，患者術后1～3月門診隨訪。

2 結果

無管化組手術時間略低于常規(guī)組，但差異無統(tǒng)計學意義。兩組患者的肉眼血尿天數(shù)、Hb下降值、輸血率、殘石率、腎周積液/血腫發(fā)生率方面的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。而無管化組患者在術后下床時間、術后住院日和費用、術后1 d VAS、止痛藥使用率、尿外滲和感染發(fā)生率等方面均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術后指標比較

所有病例中有3例術后出現(xiàn)活動性出血，及時行選擇性腎動脈栓塞后血止；1例拔造瘺管時發(fā)生出血性休克，積極搶救后痊愈。常規(guī)組2例出現(xiàn)感染性休克，加強抗感染等治療后痊愈。常規(guī)組有8例拔除造瘺管后有大量尿液外滲，用凡士林砂條填塞通道后均于2 d內好轉；無管化組2例術后1 d皮膚縫合口處反復滲尿，第2天自行停止。兩組均有數(shù)例腎周積液和血腫，因面積不大而未行特殊處理，后期隨訪B超，積液和血腫分別于1月和3月左右消失。常規(guī)組有2例結石殘留，均行ESWL術清除；無管化組有3例結石殘留，其中1例行輸尿管軟鏡手術，1例行ESWL，均清除，另1例因結石較小且位于腎下盞，囑隨訪。

3 討論

受保守觀念和醫(yī)療環(huán)境的影響，部分無管化在國內尚未獲得廣泛推廣，臨床上仍有爭議。留置造瘺管的弊端是顯而易見的，如增加術后疼痛、行動不便、延長住院日，而且開放性通道易引起感染，甚至拔管時可引發(fā)大出血。而無管化的優(yōu)勢則體現(xiàn)在：①避免對肋間神經和腎臟的牽拉刺激，減輕術后疼痛；②規(guī)避了拔管時出血的風險；③降低了經通道逆行感染的概率；④更加微創(chuàng)化，穿刺口一期愈合，疤痕更?。虎菰缛障麓?，縮短住院日，降低住院費用。本次研究中，無管化組在術后疼痛上有明顯優(yōu)勢，說明留置造瘺管確實影響患者的舒適度。脫離了造瘺管的疼痛與束縛，患者能更早恢復正常生活，住院費用也隨之下降，亦能加快病床周轉率。老年患者由于發(fā)生血栓的風險較高，早期下床顯得更為重要。

關于無管化的爭議歸根結底在于其是否安全可行。傳統(tǒng)觀念認為造瘺管能實現(xiàn)對穿刺通道的壓迫止血，而Etemadian等[1]將PCNL術中有出血的病例隨機分為兩組，一組放置造瘺管，另一組不放置，結果兩組術后的出血量幾乎無差別，據此認為：造瘺管并不能起到既往認為的壓迫止血作用。我們的研究結果與其一致，因此，無管化并不會增加出血的風險。PCNL發(fā)生嚴重出血的原因有很多，包括：穿刺點位置不合適，碎石時鏡鞘過度擺動，合并感染和糖尿病等。筆者認為，術前明確結石定位并選擇最佳穿刺點，建立適當?shù)娜斯つI積水，擴張時“寧淺勿深”，用輸尿管鏡調整并確認外鞘后再行套疊式擴張器擴張，動作應輕柔避免過分擠壓盞頸。退鏡時若有皮下或肌層出血則縫合牢實，若有腎實質活動性出血，電凝或鈥激光以及生物止血明膠的及時應用均有很好的止血效果[5-6]。這些才是避免大出血的關鍵因素，而非造瘺管的留置與否。既往認為造瘺管通過及時引流感染性尿液并減小腎盂內壓力從而減少細菌入血的發(fā)生。本次研究中，無管化組術后出現(xiàn)發(fā)熱和降鈣素原異常的比例卻低于常規(guī)組，說明無管化并不會增加術后感染的風險，和金濱、Jou等[7-8]的觀點一致。只要雙J管的位置擺放正確便足以實現(xiàn)引流功能，而造瘺管反而會為細菌逆行進入腎臟提供便利的途徑。

部分無管化的適應證與禁忌證尚無統(tǒng)一標準，一線手術者均認為無管化需要對病例有所選擇，一般包括：結石直徑<3 cm；腎皮質厚度>5 mm；僅建立單一通道；遠端無梗阻；無明顯感染、出血；無明顯結石殘留；手術時間<2 h等[3,9]。而Shah[10]的對照研究表明其適應證可放寬至鹿角形結石、腎臟有開放手術史或解剖異常、孤立腎、經肋上通道或多通道穿刺以及手術時間較長等。我們的研究中，無管化組有6例結石直徑>3 cm，9例鹿角形結石，2例腎臟開放手術史，這些患者均未出現(xiàn)比常規(guī)組更嚴重的并發(fā)癥。有人認為重度積水腎由于皮質薄，術后皮質無法正?；乜s，若無造瘺管的引流易發(fā)生尿外滲甚至尿性囊腫。此次無管化組中有7例重度腎積水，其中不乏腎皮質厚度<5 mm者，但術后無1例出現(xiàn)尿外滲或尿性囊腫。因此關于重度腎積水者可否實行無管化，我們的經驗是支持的。此外，通常術中若發(fā)現(xiàn)結石不能取凈需行二次PCNL者，術畢應常規(guī)留置造瘺管，但Bayles等[11]發(fā)現(xiàn)因結石殘留需再行PCNL的概率極低，僅占1%。筆者認為術中經仔細探查后，結石殘留的可能性很小，無須通過留置造瘺管保留原皮腎通道以行二次PCNL。且由于碎石前已將7 F導管置入輸尿管內，較大結石已很難進入輸尿管，而較小結石即便落入輸尿管中下段，大多也可行輸尿管鏡取石或藥物排石。本研究中共有5例結石殘留，均以其他方式獲得了較滿意的處理，無1例再行PCNL者。

綜上所述，對于符合條件的病例施行部分無管化PCNL是安全可行的。而且與常規(guī)PCNL相比，能在不增加并發(fā)癥的前提下減輕患者疼痛、縮短住院日、節(jié)約費用、降低感染和尿外滲等風險。而其適應證的把握主要取決于術者的手術經驗、操作水平和準確的術中判斷，不宜盲目追求無管化。在今后的研究中，我們還需要增加樣本量，使臨床上對部分無管化PCNL的認識更加深入。