載脂蛋白A-1及高密度脂蛋白在冠心病中作用的比較

胡曉蔚,孫建琦，章錫林,汪 靖，胡劍平

(黃山市人民醫(yī)院 心內(nèi)科,安徽 黃山 245000)

冠心病(coronary artery disease，CAD)是全球發(fā)病率和病死率的主要原因，因此這是一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題[1-2]。早期診斷和治療可以預(yù)防許多急性冠狀動(dòng)脈綜合征病例，除能減少病死率還可顯著減少人力和財(cái)力資源。血漿膽固醇水平是冠狀動(dòng)脈疾病的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)[3]，各種血漿膽固醇參數(shù)如高密度脂蛋白、低密度脂蛋白水平、總膽固醇/高密度脂蛋白(HDL)和低密度脂蛋白/高密度脂蛋白(HDL-C)等指標(biāo)已被用作冠狀動(dòng)脈疾病的預(yù)測(cè)指標(biāo)[4]。已經(jīng)明確血漿載脂蛋白A-1(Apo A-1)水平是HDL的主要蛋白，可能是CAD預(yù)測(cè)更可靠的指標(biāo)[5]。本研究旨在通過(guò)對(duì)入院接受冠狀動(dòng)脈造影的非冠心病患者與冠心病患者之間比較ApoA-1與CAD、HDL與CAD的相關(guān)性，為臨床診治CAD提供新的思路和方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1～12月在黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科就診的確診和擬診為CAD并愿意接受冠狀動(dòng)脈造影檢查的入院患者，其中男276例，女179例，年齡(63.73±10.73)歲。將冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果未達(dá)到CAD標(biāo)準(zhǔn)的患者納入對(duì)照組，共193例，其中男81例，女112例，年齡(62.66±10.57)歲。將冠狀動(dòng)脈造影至少有一支血管狹窄≥50%的患者納入冠心病組(CAD組)，共262例，其中男195例，女67例，年齡(64.70±10.78)歲。排除：①精神異常及嚴(yán)重的肝、腎疾??；②凝血功能異常；③嚴(yán)重慢性非缺血性心力衰竭；④患有腫瘤、免疫缺陷病、甲狀腺疾病等。測(cè)量Apo A-1、HDL水平，使用瑞士Roche提供的試劑盒測(cè)定脂質(zhì)分布。

1.2 方法 入選患者于入院次日早晨空腹12 h以上抽取靜脈血，送至檢驗(yàn)科對(duì)各指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)。Apo A-1本院參考值為1.05～1.75 g/L，HDL-C為1.03～1.55 mmol/L?；颊咄瓿裳簷z查后，由心內(nèi)科兩名以上富有冠狀動(dòng)脈介入診療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在心導(dǎo)管室完成冠狀動(dòng)脈介入治療，冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果在導(dǎo)管室由至少兩名以上具有副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師共同判斷，至少其中一支血管存在狹窄≥50%診斷為CAD，根據(jù)造影結(jié)果決定進(jìn)一步治療及實(shí)驗(yàn)分組。所有入選患者均簽署知情同意書。

2 結(jié)果

2.1 兩組Apo A-1與HDL的生化特征比較 結(jié)果顯示，CAD組Apo A-1和HDL水平與對(duì)照組之間的水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1 CAD組和對(duì)照組的生物學(xué)特性

2.2 Apo A-1與HDL的靈敏度和特異度比較 Apo A-1檢測(cè)病例的靈敏度和特異度分別為63%和88%，HDL靈敏度和特異度分別為55%和52%。Apo A-1的陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值分別為87%和64%，HDL分別為61%和46%(表2、3)。

表2 Apo A-1的陽(yáng)性及陰性預(yù)測(cè)值

表3 HDL的陽(yáng)性及陰性預(yù)測(cè)值

2.3 Apo A-1與HDL的ROC曲線下面積比較 Apo A-1 ROC曲線下面積為0.824，而HDL ROC曲線下面積為0.579(圖1)。

圖1 Apo A-1和HDL的ROC曲線

3 討論

Apo A-1是高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)的主要蛋白質(zhì)組分，它最初也是由腸細(xì)胞釋放的乳糜微粒的一部分，但隨后被轉(zhuǎn)移回到HDL-C上。它具有28.1 ku的分子量，由Apo A-1基因編碼，與HDL-C一起在膽固醇代謝中起重要作用。HDL-C的主要作用是攝入組織中的膽固醇，并將其導(dǎo)回肝臟，通過(guò)膽汁排泄。膽固醇是人體能量的來(lái)源，滿足機(jī)構(gòu)的需求后，膽汁是多余膽固醇排泄的唯一途徑。Apo A-1幫助HDL完成這項(xiàng)任務(wù)。Apo A-1還能激活卵磷脂-膽固醇?；D(zhuǎn)移酶，HDL上存在的酶可將HDL攝取的膽固醇酯化，因此使其可被HDL顆粒深層隔離，確保HDL顆粒不會(huì)再次失去膽固醇酯。螯合的膽固醇酯隨后可以與HDL顆粒一起被肝臟吸收。膽固醇動(dòng)態(tài)平衡存在潛在的異常，將可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，最終導(dǎo)致CAD。最重要的因素是LDL和載脂蛋白B與HDL和Apo A-1水平之間的平衡。LDL及其主要成分載脂蛋白B的任務(wù)是將肝臟膽固醇攝入組織以滿足其需要，而HDL和Apo A-1將血管中沉積的多余膽固醇帶回肝臟排泄。血脂和膽固醇水平無(wú)法解釋正常血脂譜患者中CAD的患病率[6]。既往研究表明Apo A-1和Apo B作為生物標(biāo)志物的優(yōu)越性，這些蛋白質(zhì)可以代替HDL和LDL作為CAD的主要標(biāo)志物。各種研究已經(jīng)表明，低Apo A-1是CAD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。Apo A-1也被認(rèn)為是冠狀動(dòng)脈阻塞嚴(yán)重程度的標(biāo)志。Apo A-1基因的多態(tài)性還可以早期發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化和CAD的風(fēng)險(xiǎn)，是CAD的早期標(biāo)志物，可能有助于篩查年輕患者[8]。如能較好加以研究利用，可以增加其作為臨床工具的使用，以降低發(fā)病率和病死率，從而也減輕了這種疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另外，Apo A-1還具有其他一些重要功能，其缺陷和突變已經(jīng)涉及從高凝狀態(tài)到阿爾茨海默病和淀粉樣變性的各種疾病，對(duì)前列環(huán)素具有穩(wěn)定作用，可能具有抗凝血作用，還具有抗炎和抗腫瘤作用，它也與胰島素抵抗負(fù)相關(guān)[9-10]。Apo A-1還可以通過(guò)其抗炎作用對(duì)非缺血性心力衰竭有益[11]。這些都有待于我們的進(jìn)一步研究。

本研究與以前的許多研究一致，顯示CAD患者和對(duì)照組的血清Apo A-1水平有差異。對(duì)照組12%的患者血清Apo A-1水平在異常值，CAD患者卻有63%的異常血清Apo A-1水平。HDL水平在兩組中的研究結(jié)果也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，然而，HDL水平在55%的CAD患者處于異常值，48%的非CAD患者中也處于異常值。Apo A-1對(duì)于檢測(cè)CAD具有更高的靈敏度和特異度。當(dāng)繪制在ROC曲線上時(shí)，Apo A-1具有高得多的曲線下面積。Apo A-1的ROC曲線顯示曲線下面積為0.824，而HDL為0.579，表明Apo A-1診斷CAD更敏感。這些發(fā)現(xiàn)表明，血清Apo A-1可能是一個(gè)更敏感的CAD的標(biāo)志。

在CAD患者中，我們的研究顯示Apo A-1水平有更高的靈敏度和特異度以及更高的ROC曲線下面積。傳統(tǒng)上認(rèn)為血清HDL水平越高對(duì)CAD的益處越大;然而，在某些情況下更高的HDL水平可能并不能減低CAD的發(fā)生[12]，他汀類藥物試驗(yàn)的薈萃分析提到了一個(gè)有趣的觀察，他汀治療后HDL升高沒(méi)有顯著的心血管益處，而Apo A-1的升高可致心血管事件的顯著減少[13]。這對(duì)長(zhǎng)期以來(lái)認(rèn)為高HDL水平總是降低CAD風(fēng)險(xiǎn)的觀點(diǎn)提出了挑戰(zhàn)。由于我們研究的樣本量相對(duì)較小，可能影響了CAD與Apo A-1和HDL的相關(guān)程度。還需要大量的研究來(lái)完全闡明血清Apo A-1水平與CAD之間的相關(guān)性，為目標(biāo)血漿值設(shè)定指導(dǎo)原則，并增加其在預(yù)防CAD中的臨床應(yīng)用。