標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓配合顯微手術(shù)治療重型顱腦損傷分析

潘晶晶，邵雪非，徐光斌，彭 磊

(1.蕪湖市第二人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，安徽 蕪湖 241000；2.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 神經(jīng)外科，安徽 蕪湖 241001)

顱腦損傷是臨床常見(jiàn)的神經(jīng)外科疾病，重型顱腦損傷是指格拉斯哥昏迷評(píng)分法(Glasgow coma scale，GCS)評(píng)分≤8分的顱腦損傷。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，重型顱腦損傷的病死率已有顯著下降，但依然具有較高病死率和致殘率[1-2]。開(kāi)顱手術(shù)是治療該病的有效方法，但手術(shù)方法、術(shù)中處理影響患者預(yù)后。筆者回顧分析蕪湖市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科2015年1月～2018年 1月收治的 84 例重型顱腦損傷患者行大骨瓣減壓配合顯微手術(shù)的療效，顯示效果滿(mǎn)意，值得臨床推廣。

1 資料與方法

患者中男56例，女28例；年齡18～72歲，平均(42.5±2.5)歲；車(chē)禍傷49例，高處墜落傷26例，打擊傷4例，其他6例。入院時(shí)GCS評(píng)分3～5分35例，6～8分49例。一側(cè)瞳孔散大41例，雙側(cè)瞳孔散大26例，未出現(xiàn)瞳孔散大17例。術(shù)前頭顱CT：一側(cè)硬膜下血腫伴額顳部腦挫裂傷和腦內(nèi)血腫 52例,雙側(cè)腦挫裂傷并腦內(nèi)血腫12例，廣泛性腦挫裂傷及腦內(nèi)血腫伴彌漫性腦腫脹7例，其他13例。排除單純硬膜外血腫患者，排除原發(fā)性腦干重度損傷患者，排除合并其他系統(tǒng)重度損傷危及生命患者。

手術(shù)治療：全部病例均采用擴(kuò)大翼點(diǎn)的標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣入路,顯微鏡下清除腦挫裂傷和腦內(nèi)血腫，鏡下止血，并根據(jù)情況行小腦天幕緣切開(kāi)復(fù)位腦疝，取人工硬膜減張縫合硬膜，根據(jù)術(shù)中顱內(nèi)壓決定是否行顳肌下減壓、去骨瓣減壓或還納骨瓣。 具體操作如下:①手術(shù)切口設(shè)計(jì)及骨窗要求。大“？”型手術(shù)切開(kāi)劃線(xiàn)，盡量避開(kāi)顳淺動(dòng)脈，顴弓上耳屏前切開(kāi),向后弧形跨耳至中線(xiàn)旁 2～3 cm,包繞頂結(jié)節(jié)平行中線(xiàn)向前止于前額發(fā)際內(nèi)。 分離皮瓣翻向顱底,切開(kāi)顳肌翻向顱底，顳肌靠額部附著點(diǎn)切斷少許，這樣顳肌能盡量翻向顴弓，有利于骨窗暴露平中顱窩底。暴露顱骨，若患者有大量硬膜下血腫，可先于顳骨鱗部行顱骨鉆孔，尖刀挑開(kāi)硬膜，緩慢釋放硬膜下血塊和腦脊液,以達(dá)到緩慢階梯型減壓,顱骨鉆孔 5～6個(gè)后,用銑刀銑開(kāi)骨瓣,咬骨鉗向下擴(kuò)大骨窗,蝶骨嵴盡量咬除磨平，骨窗前界至額極，下界平顴弓，后達(dá)乳突前方，使顱前窩與顱中窩底相通，充分解除外側(cè)裂區(qū)壓力，骨窗可達(dá) 12 cm×15 cm。 ②顯微鏡下精細(xì)操作。顯微鏡下清除腦內(nèi)血腫及挫碎腦組織,注意血管及重要腦結(jié)構(gòu)的保護(hù)，特別是側(cè)裂附近腦挫裂傷，清除時(shí)應(yīng)注意保護(hù)側(cè)裂區(qū)靜脈及上下吻合靜脈，以免術(shù)后引起嚴(yán)重腦水腫，顯微鏡下止血更徹底，往往外傷手術(shù)中，手術(shù)野中一絲飄紅，術(shù)后都有遲發(fā)腦內(nèi)血腫可能，進(jìn)一步加重腦損傷，故在保護(hù)腦重要結(jié)構(gòu)的前提下，術(shù)中止血應(yīng)徹底，甚至吸除少量腦組織，暴露回縮血管，電凝止血。③充分減壓。對(duì)廣泛性腦挫裂傷患者，血腫清除后壓力仍較高，可考慮行額顳極切除以?xún)?nèi)減壓。對(duì)于術(shù)前發(fā)生腦疝患者，清除血腫及毀損腦組織后,腦搏動(dòng)恢復(fù)不好者,應(yīng)在顯微鏡下作小腦幕切開(kāi)，小心將疝入的顳葉鉤回復(fù)位。④硬腦膜減張縫合。在腦內(nèi)操作完成后，減壓充分的情況下，取人工硬膜減張縫合硬膜，盡量做到不透水縫合。⑤急性腦膨出的處理。腦內(nèi)操作完成后腦膨出較明顯，先探查處理同側(cè)是否有遲發(fā)血腫，若患者術(shù)前雙側(cè)都有血腫，腦膨出可能是對(duì)側(cè)血腫擴(kuò)大或遲發(fā)血腫，應(yīng)行對(duì)側(cè)開(kāi)顱減壓手術(shù)。若腦膨出原因不能明確，應(yīng)快速咬骨鉗四周擴(kuò)大骨窗0.5～1 cm，并通過(guò)過(guò)度換氣、 脫水等治療手段迅速降低顱壓，快速關(guān)顱，關(guān)顱后立即行頭顱CT檢查，根據(jù)頭顱CT情況，決定下一步處理措施。1例單側(cè)手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后頭顱CT見(jiàn)圖1；1例雙側(cè)手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后頭顱CT見(jiàn)圖2。

a.術(shù)前；b.術(shù)后1 d；c.術(shù)后1周。

a.術(shù)前；b.術(shù)后1 d；c.術(shù)后1周。

2 結(jié)果

本組成活68例，根據(jù)GCS 評(píng)分:良好48例，中度10例，重度6例，植物生存4例。死亡16例，死亡原因：14例是腦挫裂傷及腦內(nèi)血腫繼發(fā)腦干損傷引起的全腦功能障礙,1例系腦脊液瘺切口感染引起顱內(nèi)感染所致，1例系糖尿病多年、肺部感染及多器官功能衰竭所致。

3 討論

3.1 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱優(yōu)缺點(diǎn) 重型顱腦損傷患者臨床上多是急診入院，病情重,病死率高。成功的手術(shù)治療是搶救重型顱腦損傷患者的前提。江基堯等學(xué)者研究表明：標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療重型顱腦創(chuàng)傷合并嚴(yán)重腦挫裂傷腦水腫、惡性顱內(nèi)高壓病人的療效明顯優(yōu)于常規(guī)顳頂瓣開(kāi)顱術(shù)[3]。筆者認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣的宗旨不僅是骨瓣需足夠大，關(guān)鍵是顱底骨質(zhì)去除需充分，減壓要到位。優(yōu)點(diǎn)：①標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣暴露范圍廣，能充分顯露額葉前部和顳葉底部，并能處理絕大部分幕上顱內(nèi)血腫及腦毀損組織。對(duì)于矢狀竇、橋靜脈、蛛網(wǎng)膜顆粒、巖靜脈的撕裂出血，也能很好暴露，予以止血。②咬去了蝶骨嵴和顱底部骨質(zhì)，使前顱底與中顱底相通，充分減壓，并且有利于術(shù)中打開(kāi)側(cè)裂池釋放腦脊液減壓，很好地釋放了外側(cè)裂血管部位的壓力，改善血液循環(huán)障礙，減輕了創(chuàng)傷性腦水腫及腦缺血缺氧，形成了腦水腫、腦缺血缺氧的惡性循環(huán)[4]。缺點(diǎn)：①大骨瓣太靠近中線(xiàn)，術(shù)中容易損傷蛛網(wǎng)膜顆粒，打破腦脊液吸收平衡，術(shù)后可出現(xiàn)硬膜下積液等并發(fā)癥，故術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)中線(xiàn)側(cè)蛛網(wǎng)膜顆粒。②術(shù)后需去骨瓣減壓的患者二期顱骨修補(bǔ)時(shí)，手術(shù)創(chuàng)面較大，顱底部不易暴露，修補(bǔ)材料難以貼敷固定。

3.2 顱內(nèi)減壓處理 ①先于顳骨鱗部行顱骨鉆孔，尖刀挑開(kāi)硬膜，緩慢釋放硬膜下血塊和腦脊液,以達(dá)到緩慢階梯型減壓,可避免快速減壓所致的腦組織移位、血管扭曲，從而有效預(yù)防局部腦組織膨出和遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)生[5]。②血腫及破損腦組織清除后，腦組織膨出明顯，腦搏動(dòng)仍不好，可行額、顳極切除，同時(shí)用腦壓板小心抬起顳葉，顯露小腦幕緣，反復(fù)輕柔地沖洗，使疝入腦組織松動(dòng)，切開(kāi)小腦幕緣，復(fù)位顳葉鉤回和海馬回，解除對(duì)腦干的壓迫，擴(kuò)大了顱腔。

3.3 顯微鏡下操作 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱及緩慢階梯型減壓后，打開(kāi)硬膜，顱壓有所控制，顱壓仍較高時(shí)，可予以過(guò)度換氣、甘露醇等降壓處理，為顯微鏡下清除腦內(nèi)血腫和破碎腦組織提供前提，顯微鏡良好的照明及手術(shù)視野條件下，能使術(shù)者更好地區(qū)分挫傷腦組織、血腫及血管，可以發(fā)現(xiàn)肉眼無(wú)法查見(jiàn)的細(xì)微出血，從而保證了術(shù)中止血的完善，大大降低了術(shù)后再出血的風(fēng)險(xiǎn)[6]。外傷的手術(shù)減壓是最重要的目的，手術(shù)時(shí)間的增加、減壓后腦血管重新恢復(fù)血供、缺血再灌注損傷會(huì)使腦水腫明顯，也增加急性腦膨出風(fēng)險(xiǎn)，顯微鏡的使用能保護(hù)腦組織、血管、特別是重要的功能部位，但術(shù)者要注意控制手術(shù)時(shí)間。

3.4 硬腦膜減張縫合 在顱內(nèi)充分減壓及止血后，取人工硬腦膜補(bǔ)片減張縫合硬膜?？p合硬膜快結(jié)束時(shí)留一小口，注入生理鹽水，所有縫合處無(wú)水流出，再縫合小口，即做到硬膜不透水縫合。硬膜減張縫合使腦表面受力均勻,避免腦組織疝出骨窗，發(fā)生嵌頓壞死。并能減少術(shù)后切口腦脊液瘺等并發(fā)癥，有利于手術(shù)切口愈合，減少顱內(nèi)感染機(jī)會(huì)。本組1例死亡病例系因硬膜未縫合完全，術(shù)后腦脊液瘺，手術(shù)切口愈合不佳，顱內(nèi)感染導(dǎo)致死亡。

3.5 術(shù)中腦膨出處理 本組病例術(shù)中發(fā)生急性腦膨出27例，其中6例系清除硬膜下血腫后遲發(fā)的腦內(nèi)血腫引起，9例發(fā)生對(duì)側(cè)硬膜外血腫，另有彌漫性腦腫脹12例。對(duì)于術(shù)中急性腦膨出者，首先應(yīng)探查是否有遲發(fā)腦內(nèi)血腫形成，若無(wú)腦內(nèi)血腫，立即予以咬骨鉗四周擴(kuò)大骨窗0.5～1 cm，同時(shí)保護(hù)好手術(shù)創(chuàng)面，無(wú)需再?gòu)?fù)查頭顱CT，立即行對(duì)側(cè)開(kāi)顱手術(shù)，切忌強(qiáng)行關(guān)顱。直接的對(duì)側(cè)開(kāi)顱，不是盲目手術(shù)，顱腦損傷中對(duì)沖傷多見(jiàn)，根據(jù)術(shù)前頭顱CT顯示顱骨骨折線(xiàn)位置、頭皮挫傷和血腫部位等設(shè)計(jì)手術(shù)切口，對(duì)于無(wú)法判斷血腫可能部位的，同樣可參照標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓切口?？傊磸?fù)查頭顱CT、無(wú)法準(zhǔn)確定位者，手術(shù)切口設(shè)計(jì)、骨瓣等都需大些，有利于術(shù)中處理。彌漫性腦腫脹引起腦膨出，對(duì)側(cè)直接開(kāi)顱去骨瓣減壓，也能有效地降低顱內(nèi)壓，較少腦損害，改善預(yù)后[7-8]。

綜上所述，重型顱腦損傷者傷情重、預(yù)后差、病死率高，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓配合顯微手術(shù)治療重型顱腦損傷能達(dá)到滿(mǎn)意的手術(shù)效果，可充分降低顱內(nèi)壓，保護(hù)血管及腦組織，硬膜減張縫合還可減少并發(fā)癥，改善預(yù)后。