直腸癌術(shù)后非計(jì)劃再手術(shù)的原因及危險(xiǎn)因素分析

左學(xué)良,汪進(jìn)國(guó),王俊峰,梁林虎,蔡 娟

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 1.胃腸外科;2.腫瘤內(nèi)科，安徽 蕪湖 241001)

非計(jì)劃再手術(shù)是指在同一次住院期間，對(duì)經(jīng)過(guò)手術(shù)處理后的患者實(shí)施再次或多次手術(shù)，以治療初次手術(shù)后出現(xiàn)的直接或間接并發(fā)癥，一般發(fā)生在初次術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，原因包括醫(yī)源性因素(即手術(shù)誤操作或療效不佳必須施行再次手術(shù))和非醫(yī)源性因素(即患者病情出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥需要進(jìn)行再次手術(shù))[1]。近期有文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)直腸癌術(shù)后近期非計(jì)劃再手術(shù)發(fā)生率為1.4%～7.3%[2-3]，但是對(duì)于直腸癌術(shù)后非計(jì)劃再次手術(shù)的原因和危險(xiǎn)因素分析較少。本文回顧性分析35例直腸癌非計(jì)劃再手術(shù)的患者臨床資料，旨在研究其發(fā)生的主要原因及可能的危險(xiǎn)因素，以利于加強(qiáng)圍手術(shù)期患者的管理，總結(jié)預(yù)防措施，降低非計(jì)劃再手術(shù)的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月～2016年12月在弋磯山醫(yī)院胃腸外科行直腸癌手術(shù)的患者1093例，所有患者均為腫瘤TNM分期Ⅰ～Ⅲ期，術(shù)后非計(jì)劃再手術(shù)35例，發(fā)生率為3.2%，其中男性29例，女性6例，年齡41～82歲，中位年齡67歲。行Dixon術(shù)21例，Miles術(shù)11例，Hartman術(shù)3例；腹腔鏡手術(shù)19例，開(kāi)腹手術(shù)16例。非計(jì)劃再手術(shù)與初次手術(shù)的時(shí)間間隔為2～24 d。

1.2 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的臨床病理資料，分析可能與非計(jì)劃再手術(shù)相關(guān)的危險(xiǎn)因素，具體包括性別(男、女)，年齡(<60歲、≥60歲)，術(shù)前有無(wú)基礎(chǔ)疾病(肺疾病、高血壓、糖尿病)，體質(zhì)量指數(shù)(BMI≤25 kg/m2、>25 kg/m2)，有無(wú)腹部手術(shù)史，有無(wú)術(shù)前貧血，有無(wú)術(shù)前低蛋白血癥，有無(wú)術(shù)前腸梗阻，初次手術(shù)方式(腹腔鏡、開(kāi)腹)，術(shù)中出血量(≤200 mL、>200 mL)，手術(shù)時(shí)間(≤180 min、>180 min)和腫瘤TNM分期(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩組間采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，采用多因素Logistic回歸分析危險(xiǎn)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 直腸癌術(shù)后非計(jì)劃再手術(shù)的原因和結(jié)局 35例非計(jì)劃再手術(shù)患者中，吻合口瘺12例(34.3%)，腸梗阻8例(22.8%)，造瘺口壞死或回縮6例(17.1%)，腹腔出血3例(8.6%)，切口裂開(kāi)3例(8.6%)，造口旁小腸內(nèi)疝2例(5.7%)，腹腔感染1例(2.9%)。32例治愈，2例因術(shù)后感染性休克死亡，1例放棄治療自動(dòng)出院，見(jiàn)表1。

2.2 直腸癌術(shù)后非計(jì)劃再手術(shù)的治療 吻合口瘺患者行橫結(jié)腸造口、腹腔雙套管沖洗術(shù)；腸梗阻患者行腹腔粘連松解術(shù)；造瘺口壞死或回縮患者行造瘺口重建術(shù)；腹腔出血患者行剖腹探查止血術(shù)；切口裂開(kāi)患者行清創(chuàng)引流、減張縫合術(shù)；造口旁小腸內(nèi)疝患者行小腸內(nèi)疝復(fù)位術(shù)；腹腔感染患者行腹腔引流術(shù)(見(jiàn)表1)。

2.3 直腸癌術(shù)后非計(jì)劃再手術(shù)的相關(guān)危險(xiǎn)因素 觀察指標(biāo)中男性、術(shù)前低蛋白血癥、糖尿病、術(shù)中出血多與術(shù)后直腸癌非計(jì)劃再手術(shù)發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。年齡、術(shù)前心肺疾病、腹部手術(shù)史、術(shù)前貧血、BMI、術(shù)前有無(wú)腸梗阻、腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)、手術(shù)時(shí)間和腫瘤TNM分期與直腸癌非計(jì)劃再手術(shù)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表2)。多因素Logistic回歸分析提示男性、糖尿病和術(shù)中出血量多是直腸癌術(shù)后非計(jì)劃再手術(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(見(jiàn)表3)。

表2 影響結(jié)直腸癌非計(jì)劃再手術(shù)的相關(guān)危險(xiǎn)因素

表3 直腸癌非計(jì)劃再手術(shù)的多因素Logistic回歸分析

3 討論

直腸癌術(shù)后非計(jì)劃再手術(shù)原因復(fù)雜，再手術(shù)不僅會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間、增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會(huì)影響后續(xù)治療計(jì)劃，更為嚴(yán)重的是會(huì)顯著增加患者圍手術(shù)期病死率[4]。因此總結(jié)直腸癌術(shù)后再手術(shù)的原因及危險(xiǎn)因素，能夠降低再手術(shù)的發(fā)生率，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

3.1 原因分析 直腸癌術(shù)后非計(jì)劃再手術(shù)的主要原因是由于初次手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥引起的，最常見(jiàn)為吻合口瘺、腸梗阻和切口裂開(kāi)[5]。①吻合口瘺：男性、糖尿病和術(shù)前新輔助放化療的直腸癌患者術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率較高[6]，多數(shù)吻合口瘺患者經(jīng)雙套管沖洗、營(yíng)養(yǎng)支持等保守治療后瘺口能夠愈合，但是少數(shù)也會(huì)出現(xiàn)需要及時(shí)手術(shù)干預(yù)的嚴(yán)重并發(fā)癥；②腸梗阻：多數(shù)發(fā)生于Miles術(shù)后，小腸易墜入盆底或與腹壁粘連形成梗阻，經(jīng)保守治療無(wú)效的患者需要再次手術(shù)；③腹腔出血：由于術(shù)中止血不徹底，當(dāng)出血量大時(shí)需手術(shù)探查止血；④造口旁小腸內(nèi)疝：造口的結(jié)腸與側(cè)腹壁之間的空隙關(guān)閉不全時(shí)，小腸易疝入空隙引起梗阻，需要再次手術(shù)治療；⑤切口感染或裂開(kāi)：切口裂開(kāi)多由于患者肺部感染劇烈咳嗽所致，需再次手術(shù)清創(chuàng)后減張縫合；⑥造瘺口狹窄、壞死、回縮：再手術(shù)造瘺口重建；⑦其他：腹腔膿腫、腸缺血壞死等也是非計(jì)劃再手術(shù)的原因。

3.2 危險(xiǎn)因素分析 既往已有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)直腸癌術(shù)后非計(jì)劃再手術(shù)可能的危險(xiǎn)因素，吳澤生等認(rèn)為男性、高體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)中出血多、腫瘤分期晚合并高血壓病及糖尿病是結(jié)直腸癌術(shù)后再次手術(shù)可能的危險(xiǎn)因素[7]。曹飛龍等指出影響結(jié)直腸癌術(shù)后再次手術(shù)的危險(xiǎn)因素是性別、術(shù)后并發(fā)癥和圍手術(shù)期輸血[8]。本研究只針對(duì)直腸癌術(shù)后再手術(shù)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討，結(jié)果顯示男性、糖尿病和術(shù)中出血>200 mL為直腸癌術(shù)后再手術(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。①性別：國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)男性術(shù)后結(jié)直腸癌非計(jì)劃再手術(shù)發(fā)生率較女性大。分析產(chǎn)生這種差異的原因可能與生理結(jié)構(gòu)差異有關(guān)，男性生理上骨盆狹窄，易造成輸尿管和精囊腺損傷、骶前出血等并發(fā)癥，并且男性患者結(jié)直腸癌術(shù)后發(fā)生腸梗阻的概率較女性高[9]。②患者自身狀態(tài)：患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差、低蛋白血癥、糖尿病等會(huì)增加術(shù)后吻合口瘺、切口裂開(kāi)等并發(fā)癥的發(fā)生概率。③醫(yī)生技術(shù)水平：有研究表明經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生是結(jié)直腸癌術(shù)后再手術(shù)的保護(hù)因素，同時(shí)腹腔鏡手術(shù)可降低術(shù)后切口感染、術(shù)后腸梗阻和切口疝的風(fēng)險(xiǎn)[7]。④BMI：已有報(bào)道肥胖患者發(fā)生切口感染、裂開(kāi)或造口壞死、回縮的概率大大增加[10]，本研究也發(fā)現(xiàn)高BMI為直腸癌非計(jì)劃再手術(shù)可能的危險(xiǎn)因素(P=0.054)，但是需要大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。

3.3 預(yù)防 為避免術(shù)后非計(jì)劃再手術(shù)的發(fā)生，術(shù)前全面評(píng)估、完善準(zhǔn)備和術(shù)中仔細(xì)操作極其重要。①術(shù)前糾正合并癥，維持機(jī)體良好的營(yíng)養(yǎng)狀況，控制血糖水平；②對(duì)于吻合口瘺的高危人群，在保證淋巴結(jié)清掃的前提下，保留吻合口的良好血供；③對(duì)于術(shù)前嚴(yán)重腸梗阻的患者，應(yīng)行結(jié)腸造口，對(duì)于輕度不全性腸梗阻的患者，可行一期吻合，必要時(shí)預(yù)防性末端回腸造口[11]，以減少術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率；④腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生盡量選擇微創(chuàng)手術(shù)；⑤術(shù)中止血徹底；⑥術(shù)中應(yīng)避免造瘺口腸段系膜分離過(guò)多、術(shù)中壓迫或過(guò)度牽拉腸系膜、造瘺口腹壁切口過(guò)小等因素，減少術(shù)后造瘺口壞死和狹窄的概率；⑦關(guān)腹前理順腸管，放置通暢引流，減少術(shù)后滲出引起粘連。

綜上所述，直腸癌術(shù)后非計(jì)劃再手術(shù)原因復(fù)雜，我們?cè)谂R床上需重視術(shù)前預(yù)防、術(shù)中避免誤損傷和盡可能減少出血，從而降低術(shù)后再手術(shù)的發(fā)生率。另外，本研究的再手術(shù)病例數(shù)相對(duì)較少，可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)偏倚。對(duì)于直腸癌術(shù)后非計(jì)劃再手術(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，仍需進(jìn)一步多中心、大樣本研究。