圍術(shù)期麻醉用藥錯(cuò)誤及預(yù)防措施現(xiàn)狀

于 楠，邊 原，閆峻峰,2，吳 姍

0 引言

用藥安全是醫(yī)療保健服務(wù)中保障患者安全的重要組成部分。在美國，約有30%的住院患者在住院期間會出現(xiàn)藥物不良事件(Adverse drug event，ADE)，每年約有6～14萬例患者會出現(xiàn)致命的ADEs[1]。近年來，我國也開始重視患者安全用藥問題，2012年9月合理用藥國際網(wǎng)絡(luò)(International Network for the Rational Use of Drugs,INRUD)中國中心組臨床安全用藥監(jiān)測網(wǎng)成立，該網(wǎng)從開始運(yùn)行至2017年9月21日，共收到用藥錯(cuò)誤(Medication error,ME)報(bào)告25 119例，其中有220例ME導(dǎo)致患者傷害或死亡。該數(shù)據(jù)提示，ME的危害不容醫(yī)務(wù)人員忽視。

相對一般用藥而言，圍術(shù)期麻醉用藥面臨著獨(dú)特的安全挑戰(zhàn)，一旦發(fā)生ME，極有可能造成不良事件，如患者心臟驟?；蛐g(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長。研究表明，圍術(shù)期發(fā)生麻醉ME并不罕見，但目前我國關(guān)于圍術(shù)期麻醉ME的研究較少。目前圍術(shù)期麻醉ME數(shù)據(jù)主要通過自愿報(bào)告和回顧調(diào)查方式收集，但因醫(yī)務(wù)人員瞞報(bào)(害怕受處分、僥幸心理、懼怕賠付等)、漏報(bào)、誤報(bào)、滯后[2]等而無法獲得其真實(shí)發(fā)生情況。有研究指出，真實(shí)圍術(shù)期ME發(fā)生率遠(yuǎn)高于回顧性調(diào)查報(bào)告的比率[3]。本文通過回顧相關(guān)文獻(xiàn)研究，分析總結(jié)圍術(shù)期麻醉ME的發(fā)生率、類型、引發(fā)ME的風(fēng)險(xiǎn)因素、對應(yīng)措施等，旨在為我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)圍術(shù)期麻醉用藥安全制度的建立和完善提供參考。

1 資料與方法

1.1 ME的定義 目前最常用的ME定義為美國國家用藥錯(cuò)誤報(bào)告及預(yù)防協(xié)調(diào)委員會(National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention,NCC MERP)所定義的“ME，是指由醫(yī)務(wù)人員、患者或藥品消費(fèi)者所致的任何可能導(dǎo)致用藥不合理或?qū)颊咴斐蓳p害的可預(yù)防事件，包括處方、采購、藥品標(biāo)簽、包裝和命名、配藥、調(diào)劑、管理、教育、監(jiān)測和使用[4]。”

我國2011年版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》中將ME定義為“藥物在臨床使用全過程中出現(xiàn)的、任何可以防范的用藥不當(dāng)”[5]。ME可能發(fā)生在藥品存儲、處方(醫(yī)囑)開具、藥品調(diào)劑分發(fā)、藥品使用管理等多個(gè)環(huán)節(jié)[6]。

1.2 資料來源 系統(tǒng)檢索PubMed、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方(Wanfang data)數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)限為1997年1月至2017年12月，檢索詞包括：“Medication errors in preoperative”、“Medication errors in anesthesia”、“Drug errors in anesthesia”、“圍術(shù)期”、“麻醉”、“用藥錯(cuò)誤”等。

1.3 文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：納入文獻(xiàn)為能夠獲取全文的期刊論文，論文的主題為有關(guān)圍術(shù)期麻醉ME，包括ME的發(fā)生率、錯(cuò)誤類型、采取的措施等。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除主題與圍術(shù)期麻醉ME無關(guān)、重復(fù)文獻(xiàn)、不能獲得全文、會議、評述、欄目或項(xiàng)目介紹、新聞文摘、綜述等文獻(xiàn)。

2 結(jié)果與分析

2.1 文獻(xiàn)來源 初檢共獲得文獻(xiàn)204篇，根據(jù)文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)，最終納入34篇文獻(xiàn)[3,7-40]，其中美國13篇，新西蘭4篇，日本3篇，中國、加拿大、挪威各2篇，法國、巴西、丹麥、摩洛哥、南非、尼日利亞、新加坡、泰國各1篇。

2.2 研究內(nèi)容 研究內(nèi)容主要分為3個(gè)方面，分別是研究圍術(shù)期麻醉ME的發(fā)生率(15篇，44.1%)，問卷調(diào)查麻醉相關(guān)醫(yī)護(hù)人員在圍術(shù)期發(fā)生麻醉ME的情況(2篇，5.9%)，評估預(yù)防麻醉期間ME措施的適用性(15篇，44.1%)，其他2篇研究分別為：導(dǎo)致麻醉師分心的因素分析和麻醉藥品短缺對造成ME的影響。見表1。

表1 文獻(xiàn)研究內(nèi)容

2.2.1 圍術(shù)期麻醉ME發(fā)生率 有15項(xiàng)研究通過自愿報(bào)告法、回顧病歷法、前瞻性觀察法得到圍術(shù)期麻醉ME發(fā)生率。見表2。

表2 圍術(shù)期麻醉用藥錯(cuò)誤發(fā)生率

由表2可知，通過自愿報(bào)告和回顧病例方法獲得的ME發(fā)生率高于前瞻性觀察研究，而前瞻性單中心研究觀察到的圍術(shù)期ME發(fā)生率高于前瞻性多中心觀察研究。

2.2.2 麻醉醫(yī)師或麻醉注冊護(hù)士發(fā)生ME情況 有2項(xiàng)研究[21-22]通過對麻醉相關(guān)醫(yī)護(hù)人員(醫(yī)師、護(hù)士)進(jìn)行問卷調(diào)查，了解他們在圍術(shù)期發(fā)生麻醉ME的情況。Nwasor等[21]的調(diào)查數(shù)據(jù)表明，56%的受訪者在圍術(shù)期中曾造成麻醉ME。Erdmann等[25]的調(diào)查研究中，有91.8%的受訪者反映在工作中出現(xiàn)過ME，ME事件主要發(fā)生在麻醉維持階段，大多數(shù)ME可立即糾正。結(jié)果顯示，大部分提供麻醉的醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行麻醉的過程中都會出現(xiàn)ME，且十分普遍。

2.2.3 圍術(shù)期ME類型、風(fēng)險(xiǎn)因素 根據(jù)《中國用藥錯(cuò)誤管理專家共識》[6]中的ME類型和風(fēng)險(xiǎn)因素對文獻(xiàn)中報(bào)道的ME進(jìn)行整理，詳見表3。圍術(shù)期常見的ME類型主要涉及藥物品種、用法、用量錯(cuò)誤，其中，藥物劑量錯(cuò)誤和藥物品種選擇錯(cuò)誤最為常見。Webster等[19]的研究中，這兩種錯(cuò)誤占總ME的40%[22]；Cooper等[15]的研究中，這兩種錯(cuò)誤占總ME的61.5%；Sakaguchi等[11]的回顧性研究中上述兩種錯(cuò)誤占90%[13]。

表3 圍術(shù)期麻醉ME類型、風(fēng)險(xiǎn)因素

影響圍術(shù)期麻醉用藥安全的風(fēng)險(xiǎn)因素主要涉及藥品、環(huán)境、人員3個(gè)方面。值得注意的是，除常見的藥品因素外，麻醉藥品短缺會增加ME的發(fā)生率。Nyakatawa等[40]研究加拿大麻醉藥品短缺情況，結(jié)果顯示，麻醉藥品短缺會對麻醉醫(yī)師選擇藥物品種造成影響。由于不熟悉替代藥品的劑量要求或藥理特性，特別是在沒有明確的藥品使用說明的情況下，使用藥物濃度高或效能高的藥品容易導(dǎo)致藥品使用過量，影響患者用藥安全和術(shù)后護(hù)理[41]。環(huán)境因素方面，在用藥過程中麻醉師往往選擇熟悉的放置位置，若麻醉托盤中的藥品位置擺放不當(dāng)，則容易造成注射器、安瓿、輸液袋拿取錯(cuò)誤。人為因素方面，由于麻醉醫(yī)師或注冊麻醉護(hù)士經(jīng)驗(yàn)/溝通不足，技術(shù)不熟練，在麻醉誘導(dǎo)期注意力不集中[39]或工作時(shí)間長而疲勞等，均會影響麻醉醫(yī)師對藥物的選擇、標(biāo)識、輸注等環(huán)節(jié)。

2.2.4 圍術(shù)期麻醉ME常涉及的藥物 圍術(shù)期麻醉用藥涉及術(shù)前麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持期兩個(gè)時(shí)段，涉及的常見藥物主要為麻醉鎮(zhèn)痛藥(靜脈誘導(dǎo)、吸入麻醉、局部麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)痛等)、膽堿類(擬膽堿、抗膽堿、肌松藥)[10-13]。見表4。

表4 圍術(shù)期麻醉ME涉及的常見藥物

2.2.5 圍術(shù)期ME的預(yù)防措施 目前，預(yù)防圍術(shù)期ME主要從技術(shù)和管理兩方面著手，根據(jù)《中國用藥錯(cuò)誤管理專家共識》[6]中的ME防范策略，對本研究納入文獻(xiàn)中提及的防范措施進(jìn)行分類，如表5所示。技術(shù)類策略主要包括實(shí)施信息化、制定標(biāo)準(zhǔn)化的標(biāo)識和流程、處方審核。文獻(xiàn)中報(bào)道的麻醉安全管理系統(tǒng)主要有SAFERSleep系統(tǒng)[27]和IDAARS系統(tǒng)[23]，這兩個(gè)系統(tǒng)配備有條形碼閱讀器，后者與計(jì)算機(jī)、揚(yáng)聲器和觸摸屏相連，通過彩色條形碼標(biāo)簽，可以在給藥前自動(dòng)進(jìn)行視覺驗(yàn)證，還可聽取麻醉師的口語信息進(jìn)行聽覺驗(yàn)證，并在給藥后自動(dòng)匯編患者麻醉記錄。與傳統(tǒng)麻醉管理模式相比，自動(dòng)信息化管理系統(tǒng)能大大降低麻醉藥品記錄錯(cuò)誤，提高藥品識別的準(zhǔn)確率，保障患者用藥安全。此外，Shultz等[25]的研究表明，根據(jù)藥品使用順序、使用頻率、藥品作用、外觀相似性、藥品誤用的嚴(yán)重程度等，將麻醉藥品放置在托盤的固定位置，可減少M(fèi)E的發(fā)生率。類似的措施還有由華盛頓大學(xué)設(shè)計(jì)的麻醉用藥模板(Anesthesia medication template，AMT)，該模板可讓麻醉師在緊急情況下快速地在手術(shù)托盤中選擇正確的注射器，從而減少M(fèi)E發(fā)生[37]。其他措施，如審核處方實(shí)行雙人驗(yàn)證[35]、依據(jù)指南實(shí)踐[28]等手段均可減少圍術(shù)期ME。

管理類策略主要包括提供自動(dòng)化設(shè)備、配備專業(yè)人員參與圍術(shù)期用藥管理和加強(qiáng)相關(guān)人員的專業(yè)技能培訓(xùn)等。如，日本Shibata等[30]在廣島大學(xué)醫(yī)院的一項(xiàng)研究結(jié)果表明，通過在手術(shù)室安置一名專職藥師，可有效解決圍術(shù)期藥物治療問題。隨著專業(yè)藥師的培養(yǎng)，團(tuán)隊(duì)醫(yī)療高度專業(yè)精細(xì)化，藥師在圍術(shù)期指導(dǎo)藥物治療已經(jīng)成為醫(yī)院管理的迫切需要。

表5 預(yù)防圍術(shù)期麻醉ME的措施

3 討論

3.1 偏倚因素 由表2可知，16項(xiàng)針對圍術(shù)期麻醉ME發(fā)生率的研究結(jié)果差異較大，特別是幾項(xiàng)前瞻性研究得到的數(shù)據(jù)差異最為明顯，這可能與各項(xiàng)研究中對于ME的定義、觀察對象、樣本量、單/多中心研究等因素有關(guān)。相對單中心而言，多中心研究多采取聯(lián)絡(luò)人收集數(shù)據(jù)報(bào)告制度，不能排除會出現(xiàn)漏報(bào)或誤報(bào)的情況，且報(bào)告人員的積極性也會對試驗(yàn)的結(jié)果產(chǎn)生影響[37]。另外，筆者建議，對圍術(shù)期ME的研究可根據(jù)手術(shù)類型進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，以觀察各類手術(shù)中ME的類型或涉及的藥物是否有差異性。

3.2 關(guān)于圍術(shù)期麻醉用藥安全措施 通過前瞻性對照研究，分別觀察AMT、SAFERSleep系統(tǒng)和自動(dòng)麻醉推車對減少圍術(shù)期ME的效果。結(jié)果表明，AMT和SAFERSleep系統(tǒng)都能減少M(fèi)E的發(fā)生，但在實(shí)施AMT研究中無法調(diào)整相關(guān)潛在的變量因素，因此，AMT是否有效還需進(jìn)一步研究確認(rèn)[37]。另外，由于SAFERSleep系統(tǒng)與現(xiàn)有麻醉系統(tǒng)兼容性較差，目前還無法進(jìn)行大范圍推廣[27,42]。我國針對自動(dòng)麻醉推車的研究結(jié)果顯示，該推車較傳統(tǒng)手動(dòng)推車能顯著降低ME，麻醉師對其滿意度普遍較高，但依從性不太理想[36]，若對麻醉師進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，幫助麻醉師熟悉和正確使用自動(dòng)麻醉推車功能，可提高麻醉師對自動(dòng)麻醉推車的依從性和工作效率。

3.3 圍術(shù)期麻醉用藥安全指導(dǎo)原則 目前針對圍術(shù)期麻醉用藥安全，美國、歐洲、澳大利亞、新西蘭等出臺了相應(yīng)的安全用藥指南。歐洲麻醉學(xué)委員會(the European Board of Anaesthesiology，EBA)在2017年1月發(fā)布了《安全用藥指南(更新版)》[43]，該指南在2011年發(fā)布指南的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)操作程序，如藥物被吸入注射器后應(yīng)立即貼上標(biāo)簽，對于高警示藥物(如局部麻醉劑和靜脈注射鉀等)應(yīng)單獨(dú)儲存。澳大利亞和新西蘭麻醉醫(yī)師協(xié)會(Australian and New Zealand College of Anaesthetists，ANZCA)制定的《麻醉藥物安全管理和使用指南》[44]是專門針對手術(shù)室的麻醉藥物管理和使用，旨在為執(zhí)業(yè)醫(yī)師在麻醉、鎮(zhèn)靜、局部陣痛等相關(guān)藥物使用方面提供指導(dǎo)。該指南對麻醉藥品的采購、儲存、配制、檢查、管理、給藥、藥物處置、記錄、靜脈輸注藥物的注意事項(xiàng)、揮發(fā)性麻醉藥品的處理等均做了詳細(xì)的規(guī)定。此外，針對麻醉護(hù)士，美國手術(shù)室注冊護(hù)士協(xié)會(Association of periOperative Registered Nurses，AORN)專為麻醉注冊護(hù)士推出了“藥物安全推薦實(shí)踐”[28]，該實(shí)踐在傳統(tǒng)5R原則(正確的患者身份、藥物種類、劑量、給藥途徑、給藥時(shí)間)的基礎(chǔ)上增加了2個(gè)原則，即正確的給藥指征和給藥記錄，由此擴(kuò)大了麻醉護(hù)士關(guān)注的安全范圍，減少麻醉圍術(shù)期出現(xiàn)ME的幾率，確保患者的用藥安全。目前，我國雖頒布了《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《中國老年患者圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見》，但多是對麻醉藥品的使用(用法、用量、指征)進(jìn)行說明，沒有對預(yù)防圍術(shù)期麻醉ME進(jìn)行指導(dǎo)的詳細(xì)指南，因此，筆者認(rèn)為，應(yīng)制定針對我國圍術(shù)期麻醉ME情況的防范指導(dǎo)意見。

3.4 特殊人群圍術(shù)期麻醉ME情況 在納入文獻(xiàn)分析中發(fā)現(xiàn)，兒童圍術(shù)期麻醉ME不容忽視。Cooper等[13]按照手術(shù)類型前瞻性記錄了圍術(shù)期麻醉用藥情況，結(jié)果顯示，小兒外科手術(shù)發(fā)生麻醉ME的頻率最高(5/296，1.69%)。此外，Martin等[17]在兒童醫(yī)院進(jìn)行了133 h的直接觀察，結(jié)果顯示，在68例麻醉中出現(xiàn)了7例ME(10.29%)，包括5例記錄錯(cuò)誤(未記錄給藥情況)和2例藥品遺漏錯(cuò)誤(未給患者使用預(yù)定藥物)。此外，有研究表明，在兒科圍術(shù)期麻醉用藥劑量錯(cuò)誤不容忽視，Lobaugh等[16]分析了32家醫(yī)療機(jī)構(gòu)在2010-2016年的兒童麻醉ME報(bào)告，結(jié)果顯示，藥物劑量錯(cuò)誤占30.43%。由于麻醉藥品大部分以成人包裝或劑量供應(yīng)，多無現(xiàn)成的兒童“常用”劑量，在實(shí)際工作中常需要根據(jù)患者(兒童)的年齡和體重進(jìn)行劑量計(jì)算后再拆分或稀釋給藥[45]，獲得準(zhǔn)確的麻醉稀釋劑量是兒科麻醉中的關(guān)鍵步驟，兒科患者麻醉ME應(yīng)該受到相關(guān)麻醉醫(yī)護(hù)人員的高度關(guān)注。

4 結(jié)語

綜上所述，在圍術(shù)期麻醉用藥安全中，提供麻醉的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)著巨大的用藥安全風(fēng)險(xiǎn)，因此，相關(guān)人員必須認(rèn)識到圍術(shù)期麻醉給藥的特殊性以及實(shí)施安全操作的責(zé)任。參與圍術(shù)期的醫(yī)務(wù)人員需要形成安全用藥意識，手術(shù)科室應(yīng)針對圍術(shù)期用藥的具體環(huán)節(jié)制定準(zhǔn)則，建立完整的用藥安全流程和規(guī)章制度，并構(gòu)建患者安全管理文化，建立麻醉用藥錯(cuò)誤預(yù)警機(jī)制。國內(nèi)可通過開展針對ME問題的相關(guān)研究，為我國圍術(shù)期麻醉用藥安全提供科學(xué)支撐，制定相應(yīng)指南，最終真正做到提高圍術(shù)期患者的用藥安全性。