ERCP術(shù)前清潔灌腸對(duì)患者術(shù)后腹部癥狀改善效果分析

胡玉 燕善軍（通訊作者） 李大鵬 薛永舉 鄭海倫 鄧曉晶 王啟之 汪強(qiáng)武 汪建超

（蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科 安徽 蚌埠 233000）

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）診治胰膽管疾病具有成功率高，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已發(fā)展成為診斷、治療膽胰管疾病的首選方法，在臨床上被廣泛使用[1]。但由于個(gè)人體質(zhì)及手術(shù)熟練程度等因素的存在，患者術(shù)后腹痛、腹脹表現(xiàn)突出，并可能引發(fā)膽道感染、菌血癥等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后常見的腸粘膜屏障損傷導(dǎo)致腹痛、腹脹、排便排氣功能一過性障礙。本實(shí)驗(yàn)通過術(shù)前生理鹽水清潔灌腸，較早激發(fā)腸蠕動(dòng)功能，從而促進(jìn)術(shù)后腸道功能恢復(fù)，提高術(shù)后腸粘膜屏障的穩(wěn)定性，減輕腹痛、腹脹的發(fā)生，理氣通便。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇蚌醫(yī)一附院2018年2月—6月期間內(nèi)鏡中心行ERCP治療的患者共85例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有符合ERCP手術(shù)指針患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前已有明顯腹痛、腹脹；（2）不能耐受灌腸者；（3）非自愿入組者。所有患者隨機(jī)分為兩組，生理鹽水清潔灌腸組45例，其中男性28例，女性17例,年齡（49.6±14.9）歲；對(duì)照組40例，其中男性26例，女性14例，年齡（51.2±12.7）歲。兩組患者術(shù)前均完善血常規(guī)、生化常規(guī)、凝血功能、心電圖檢查，其一般資料及術(shù)前情況比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者乳酸、血內(nèi)毒素、血清淀粉酶、CRP比較（±s）

表1 兩組患者乳酸、血內(nèi)毒素、血清淀粉酶、CRP比較（±s）

組別 CRP 淀粉酶 乳酸 內(nèi)毒素3小時(shí) 24小時(shí) 3小時(shí) 24小時(shí) 24小時(shí) 72小時(shí) 24小時(shí) 72小時(shí)灌腸組 5.30±9.63 4.73±9.11 68.78±63.04 52.91±48.54 1.75±2.34 1.43±2.25 0.01±0.04 0.00±0.04未灌腸組 128.70±26.92 112.25±39.39 594.18±85.26 460.31±181.17 1.10±2.08 9.81±2.03 0.71±0.22 0.61±0.24 P 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

1.2 治療經(jīng)過

所有入組患者常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，實(shí)驗(yàn)組術(shù)前2小時(shí)予以溫生理鹽水100ml灌腸，并確認(rèn)導(dǎo)泄、排便成功。術(shù)中根據(jù)患者病情進(jìn)行EST、取石、支架置入等相關(guān)操作，術(shù)后暫禁食，并視病情予以保肝、利膽、生長(zhǎng)抑素抑制胰酶分泌、適量補(bǔ)液，且根據(jù)情況使用抗生素。

1.3 觀察指標(biāo)

據(jù)腸粘膜屏障影響因子波動(dòng)情況，所有入組患者均檢測(cè)術(shù)后24小時(shí)、72小時(shí)血內(nèi)毒素及血乳酸，3小時(shí)、24小時(shí)血CRP、淀粉酶，并觀察患者術(shù)后腹痛、腹脹情況及排便排氣次數(shù)，嚴(yán)格按照下述分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)量化分級(jí)，觀察比較實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組術(shù)后腸粘膜屏障功能指標(biāo)變化情況及術(shù)后腹部癥狀改善情況。

腹痛分級(jí)[2]：根據(jù)主訴疼痛的程度分級(jí)法（VRS法）：0級(jí)無疼痛；1級(jí)（輕度）有疼痛但可耐受，生活、睡眠無干擾；2級(jí)（中度）疼痛明顯，不能耐受，睡眠受干擾；3級(jí)（重度）疼痛劇烈，需要鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。

腹脹分級(jí)[3]：0級(jí)無腹脹；1級(jí)（輕度）腹脹輕度＜3小時(shí)；2級(jí)（中度）腹脹明顯，但可耐受＜6小時(shí)。3級(jí)（重度）腹脹不能耐受＞6小時(shí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，χ2檢驗(yàn)行單因素分析，計(jì)量資料用±s表示，使用F檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 生理鹽水清潔灌腸對(duì)ERCP術(shù)后血內(nèi)毒素、血乳酸及CRP、淀粉酶的影響

灌腸組術(shù)后血內(nèi)毒素、血乳酸、CRP、血淀粉酶在不同的時(shí)間節(jié)點(diǎn)測(cè)定均明顯低于對(duì)照組，由此可知，ERCP術(shù)前生理鹽水清潔灌腸可減輕炎癥因子刺激，提高腸粘膜屏障穩(wěn)定性，一定程度上減少術(shù)后高淀粉酶及膽管炎的發(fā)生，見表1。

2.2 術(shù)前生理鹽水清潔灌腸對(duì)患者術(shù)后腹痛、腹脹影響

灌腸組較對(duì)照組術(shù)后腹痛、腹脹程度明顯減輕，ERCP患者術(shù)前清潔灌腸可減輕患者術(shù)后腹部癥狀，理氣通便，見表2。

表2 兩組患者腹痛、腹脹比較（±s）

表2 兩組患者腹痛、腹脹比較（±s）

例數(shù) 腹痛分級(jí) 腹脹分級(jí)灌腸組 45 1.53±0.69 1.31±0.56未灌腸組 40 1.93±0.69 1.75±0.49 P-0.01 0.00

3.討論

ERCP經(jīng)過40年的發(fā)展與進(jìn)步，現(xiàn)已成為膽胰疾病診治的重要手段，盡管并發(fā)癥在一定程度上是不可避免的，但隨著技術(shù)的提高和器械的進(jìn)步，其發(fā)生率逐步降低并保持在較低水平[4]。ERCP微創(chuàng)手術(shù)越來越有利于高齡、危重病人。但對(duì)于長(zhǎng)期便秘、高齡、危重、感染、肝功能損害嚴(yán)重的患者，術(shù)前腸道功能損傷就可能非常嚴(yán)重；術(shù)中使用鎮(zhèn)靜、肌松弛藥物以及術(shù)中注氣、操作時(shí)間長(zhǎng)等因素均造成術(shù)后病人腹痛、腹脹明顯，導(dǎo)致患者術(shù)后康復(fù)延遲，甚至加重膽道感染等ERCP相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生和演變復(fù)雜化。因此，ERCP圍手術(shù)期改善和維持腸道功能對(duì)保障手術(shù)順利進(jìn)行、預(yù)防ERCP相關(guān)并發(fā)癥、促進(jìn)患者康復(fù)是至關(guān)重要的。本研究通過術(shù)前清潔灌腸，刺激腸蠕動(dòng)活躍，主動(dòng)清理腸道，排出糞便和有害毒素[5]，以觀察其對(duì)術(shù)后患者腹痛、腹脹癥狀的改善，以及腸粘膜屏障相關(guān)因子、炎癥觸發(fā)因子、淀粉酶等系列介質(zhì)的影響。探討術(shù)前生理鹽水清潔灌腸對(duì)ERCP圍手術(shù)期的臨床價(jià)值。研究結(jié)果表明：術(shù)前生理鹽水清潔灌腸可以明顯改善患者術(shù)后腹痛、腹脹癥狀，促進(jìn)排氣、排便，有利于早期進(jìn)食和康復(fù)。

ERCP患者術(shù)后腹痛、腹脹的發(fā)生機(jī)制，其原因是復(fù)雜多樣的，有部分可能與心理、精神因素相關(guān)[6-7]，而更多的可能與術(shù)中腸腔注氣與吸氣不平衡、鎮(zhèn)靜肌松藥物的應(yīng)用，反復(fù)插管顯影、操作經(jīng)驗(yàn)不足、高齡、便秘、肝功能嚴(yán)重?fù)p傷、重癥感染等原因?qū)е滦g(shù)后胃腸動(dòng)力紊亂及菌群失調(diào)引發(fā)腸粘膜屏障一過性損傷有關(guān)[8]。當(dāng)存在應(yīng)激等誘因時(shí)，可導(dǎo)致腸粘膜屏障通透性增加、功能障礙。內(nèi)毒素是炎癥反應(yīng)的觸發(fā)因素，當(dāng)腸粘膜屏障功能障礙，導(dǎo)致細(xì)菌和內(nèi)毒素移位[9]，同時(shí)大量細(xì)菌酵解產(chǎn)生乳酸，進(jìn)入血液循環(huán)，形成內(nèi)毒素及高乳酸血癥，CRP作為炎癥因子較敏感測(cè)定指標(biāo)，當(dāng)炎癥反應(yīng)產(chǎn)生時(shí)，一系列效應(yīng)因子被激活，形成惡性循環(huán)。肝功能嚴(yán)重?fù)p傷及重癥感染病人，因自身免疫屏障已有缺陷，腸粘膜屏障在各種炎癥因子刺激下更加不穩(wěn)定。經(jīng)研究證明，老年人在腸蠕動(dòng)減慢，腸壁張力增加等多因子作用下更易形成習(xí)慣性便秘，與此同時(shí)有害菌、有益菌比例失調(diào)，自身免疫力下降導(dǎo)致益生菌恢復(fù)時(shí)間緩慢，腸粘膜屏障更加脆弱，術(shù)后不適感明顯增強(qiáng)，而術(shù)中為視野清晰，腸腔注入大量氣體，雖有部分經(jīng)十二指腸吸收，但仍有部分滯留于腸腔內(nèi)，因經(jīng)濟(jì)設(shè)備原因，現(xiàn)階段，ERCP操作中注入氣體仍為空氣，大部分未使用二氧化碳泵，雖節(jié)約成本資源減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但不易吸收。以上多種原因共同導(dǎo)致術(shù)后腹痛、腹脹不適感更加明顯。

當(dāng)我們對(duì)ERCP患者行術(shù)前生理鹽水清潔灌腸時(shí)，其作用不僅局限于清潔腸道，使積存的糞便和氣體排出腸道，防止胃腸道過度脹氣影響手術(shù)視野，更重要的是細(xì)菌和毒素也隨之排出，腸源性細(xì)菌移位發(fā)生機(jī)率下降，腸粘膜屏障得以穩(wěn)定。生理鹽水清潔灌腸不經(jīng)過上消化道，減輕胃腸道的刺激，無刺激性胃液及胰液的分泌產(chǎn)生，降低高淀粉酶的發(fā)生，并避免胃腸道功能紊亂和腸麻痹的發(fā)生，因直接作用于肛門及直腸，增加腸蠕動(dòng)的刺激，解除便秘，進(jìn)一步降低術(shù)后腹痛、腹脹發(fā)生機(jī)率[10-11]。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示：清潔灌腸組患者血乳酸、內(nèi)毒素、CRP、淀粉酶等炎癥觸發(fā)相關(guān)因子均較對(duì)照組明顯降低，并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。炎癥因子降低與術(shù)后腹痛、腹脹減輕是一致的。

綜上，術(shù)前生理鹽水灌腸可清潔腸道，排出堆積糞便及氣體，減少細(xì)菌移位，從而提高腸粘膜屏障穩(wěn)定性，利于術(shù)后腸功能恢復(fù)，減少腹痛、腹脹的發(fā)生，理氣通便，操作性強(qiáng)、值得臨床推廣應(yīng)用，尤以對(duì)高齡、便秘、伴有感染病人術(shù)后腹部癥狀緩解更加明顯。