左肝蒂阻斷行腹腔鏡左半肝切除術治療肝內(nèi)膽管結石療效研究

梁鑫 張學軍

摘要：目的? 探討腹腔鏡左肝蒂阻斷左半肝切除術治療肝內(nèi)膽管結石患者的療效。方法? 回顧性分析2016年10月～2018年3月在承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院肝膽外科行手術治療的67例肝內(nèi)膽管結石患者的臨床資料，其中35例行左肝蒂阻斷腹腔鏡左半肝切除術治療設為腔鏡組，32例行傳統(tǒng)開腹左半肝切除術治療設為開腹組，比較兩組的手術時間、術中出血量、術后鎮(zhèn)痛時間、胃腸恢復時間、術后住院時間、住院費用、術后并發(fā)癥和術后第7天的白蛋白（ALB）、總膽紅素（TBIL）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）變化情況。結果? 腔鏡組手術時間較開腹組長[（269.11±54.43） min vs（211.72±31.64） min]，術后疼痛緩解時間 [（2.89±1.41） d vs（4.81±1.58） d]，術后排氣時間[（24.80±6.31） h vs（45.13±9.80）h]，術后住院時間[（9.51±2.38） d vs（14.19±2.86） d]均優(yōu)于開腹組， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組患者手術出血量、并發(fā)癥和住院總費用比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后兩組肝功能指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論? 腹腔鏡下左肝蒂阻斷左半肝切除術治療肝內(nèi)膽管結石的療效與安全性是肯定的，與以往開腹肝切除術相比，腹腔鏡左肝蒂阻斷左半肝切除術創(chuàng)傷更小，并發(fā)癥更少，術后恢復更快。

關鍵詞：肝內(nèi)膽管結石;左肝蒂阻斷;腹腔鏡;肝切除術

中圖分類號：R657.3? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.01.029文章編號：1006-1959（2019）01-0095-04

Therapeutic Effect of Left Hepatic Pedicle Blockade on Laparoscopic Left Hepatectomy for Intrahepatic Bile Duct Stones

LIANG Xin，ZHANG Xue-jun

（Department of Hepatobiliary Surgery，Affiliated Hospital of Chengde Medical College，Chengde 067000，Hebei，China）

Abstract：Objective? To investigate the efficacy of laparoscopic left hepatic pedicle blockade for left hepatectomy in patients with intrahepatic bile duct stones. Methods? The clinical data of 67 patients with intrahepatic bile duct stones who underwent surgical treatment of hepatobiliary surgery in the Affiliated Hospital of Chengde Medical College from October 2016 to March 2018 were retrospectively analyzed. 35 patients underwent left hepatic pedicle obstruction of laparoscopic left hepatic liver. The resection was performed in the laparoscopic group， and 32 patients underwent conventional open left hepatectomy. The operation time， intraoperative blood loss， postoperative analgesia time， gastrointestinal recovery time， Postoperative hospital stay， hospitalization costs， postoperative complications， and albumin （ALB）， total bilirubin （TBIL）， alanine aminotransferase （ALT）， and aspartate aminotransferase on day 7 postoperatively （AST） changes. Results? The operation time of the laparoscopic group was longer than that of the open group [（269.11±54.43） min vs （211.72±31.64） min]， postoperative pain relief time [（2.89±1.41） d vs （4.81±1.58） d]， postoperative row Gas time [（24.80±6.31） h vs （45.13±9.80）h]， postoperative hospital stay [（9.51±2.38） d vs （14.19±2.86） d] was better than open group， the difference was statistically significant. （P<0.05）; There was no significant difference in the amount of surgical bleeding， complications and total hospitalization between the two groups （P>0.05）. There was no significant difference in liver function between the two groups after treatment （P>0.05）. Conclusion? The efficacy and safety of laparoscopic left hepatic pedicle blockade for left hepatectomy in the treatment of intrahepatic bile duct stones is positive. Compared with previous open liver resection， laparoscopic left hepatic pedicle block left hepatectomy Less trauma， fewer complications， and faster recovery after surgery.

Key words：Intrahepatic bile duct stones;Left hepatic pedicle block;Laparoscopic;Hepatectomy

肝內(nèi)膽管結石（hepatolithiasis）復發(fā)率高，并發(fā)癥多且難以根治，已成為肝膽外科的“難治性疾病”，也是我國良性膽道疾病死亡的重要原因[1]。目前手術切除仍然是肝內(nèi)膽管結石的主要治療方法，并盡可能的去除結石，切除狹窄和阻塞，切除肝內(nèi)病變，促進膽汁排泄[2-4]。隨著腹腔鏡肝切除術的不斷進步和發(fā)展，區(qū)域血流阻滯的應用越來越廣泛，但其出血風險高，操作難度大，臨床療效及安全性仍存在爭議[5]。本研究通過回顧性分析既往67例左肝內(nèi)膽管結石患者的臨床資料，以探討左肝蒂阻斷腹腔鏡左半肝切除術治療肝內(nèi)膽管結石的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取2016年10月～2018年3月在承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院肝膽外科接受手術治療的67例左肝內(nèi)膽管結石患者的臨床資料，本研究已經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬已簽署知情同意書。納入標準：①反復出現(xiàn)黃疸、上腹痛和發(fā)熱，并經(jīng)超聲、CT、MRCP等診斷為肝內(nèi)膽管結石;②結石主要位于左半肝，伴萎縮及纖維化;③無上腹部手術史;④肝功能A級。排除標準：①重癥器官功能障礙患者，如心，腦，腎，嚴重的精神疾病等;②明顯的門靜脈高壓癥，肝硬化和肝門膽管狹窄;③術前懷疑惡變或術后病理證實惡性。其中男30例，女37例，年齡46～77歲，平均年齡（58.56±7.38）歲。其中35例行左肝蒂阻斷腹腔鏡左半肝切除術治療設為腔鏡組，32例行傳統(tǒng)開腹左半肝切除術治療設為開腹組。

1.2手術方法

1.2.1腔鏡組? 患者行氣管插管，靜脈全身麻醉。調節(jié)床位使患者處于頭高腳低，略向左傾，雙下肢外展。常規(guī)消毒鋪巾，主刀位于在患者的右側或雙腿之間，助手站在患者的左側，腹腔鏡在患者的雙腿之間或左側。由臍下緣1 cm置入氣腹針，建立CO2氣腹。氣腹壓設定為12～15 mmHg，通過臍下緣放置觀察孔，置入腹腔鏡檢查腹腔內(nèi)狀況。根據(jù)手術需要，將主副手術孔（4個）分別置于劍突下和肋緣兩側。手術開始時，首先檢查肝臟，膽囊，膽總管和其他腹部器官和組織，并通過影像學資料確定病變位置。超聲刀切斷肝圓韌帶和鐮狀韌帶，切斷左冠狀動脈韌帶和左三角韌帶。解剖第一肝門，分離左肝動脈和門靜脈左支，結扎并離斷。電凝鉤沿著肝臟表面上的缺血線作預切線標記。中心靜脈壓維持在5 mmHg以下，用超聲刀切割肝實質。如有大血管或膽管，則使用HemoLock或鈦夾夾閉。用直線切割閉合器離斷左肝靜脈。肝斷面出血視情況以4-0 Prolene線連續(xù)縫合。肚臍上方3～4 cm開小切口，將標本置入取物袋，由此取出。肝斷面放置止血材料速即紗，于溫氏孔內(nèi)及肝創(chuàng)面附近留置腹腔引流管2根。

1.2.2開腹組? 按照傳統(tǒng)開腹手術常規(guī)操作進行手術，行左半肝切除術。

1.3統(tǒng)計學分析? 使用 SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（x±s）表示，兩樣本比較采用t檢驗。計數(shù)資料以（%）表示，兩組間率的比較采用？字2檢驗， 以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組一般資料比較? 兩組患者年齡、性別、肝內(nèi)結石分布部位、并發(fā)癥以及各項指標等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組患者術前術后肝功能比較? 治療后1周復查，兩組肝功能指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組患者手術指標比較? 腔鏡組手術均手術成功，無中轉開腹。腔鏡組手術時間長于開腹組，手術費用高于開腹組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），術后腸道排氣時間、住院時間和疼痛緩解時間均短于開腹組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;手術出血量、住院總費用兩組之間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

3討論

肝內(nèi)膽管結石病因復雜，已被證實與膽道蛔蟲、膽汁瘀滯和肝內(nèi)感染等因素有關，并且病變好發(fā)于左葉[6]。膽管切開取石可暫時疏通梗阻膽道，控制感染，但無法去除肝內(nèi)膽管結石。膽腸吻合術破壞腸管正常結構及膽汁生理通道，影響腸管蠕動，阻塞膽汁通路，進而導致逆行感染。結石形成的肝內(nèi)膽管狹窄會增加結石復發(fā)風險，因此，對于符合適應證的患者建議進行肝切除術，去除病灶[7]。

腹腔鏡肝切除術理論上優(yōu)于傳統(tǒng)開腹術，腹腔鏡下可放大手術視野，便于精細操作。氣腹壓力可降低肝斷面肝靜脈出血，術中出血量較少，實際上在各種疾病的肝切除術患者中得到了廣泛的證實[8，9]。然而，腹腔鏡左半肝切除術操作更為復雜，并且在一定程度增加了手術風險。肝血流阻斷是減少和控制肝臟手術出血的重要途徑，良好的血流阻斷可降低中轉開腹率，增加手術成功率[10]。另一方面區(qū)域血流阻斷可以維持健康側的肝臟血液供應，減輕因肝血流阻斷所致的肝血流動力學改變及缺血再灌注損傷程度，增加肝可耐受阻斷時限[11]，但其難度較大，大出血風險較高。左肝蒂阻滯的優(yōu)勢在于對切除側半肝入肝的血流阻斷與全肝入肝血流的控制療效相似，同時，胃腸道血流經(jīng)對側肝回流至機體循環(huán)，避免了內(nèi)毒素及腸道細菌移位，胃腸道血流瘀滯[12];此外，還可避免缺血再灌注損傷，且肝門阻斷的時間不受限制，利于術中進行精細操作，避免鄰近組織意外損傷[13]。有研究表明，手術方式與結石殘留和復發(fā)沒有相關性，解剖變異和飲食習慣是肝內(nèi)膽管結石發(fā)生和發(fā)展的主要原因[14]，但考慮到腹腔鏡肝切除術后腹壁粘連程度比開腹手術后輕[15]，腹壁粘連較弱的患者中更容易進行二次手術治療。

本研究35例腔鏡手術均成功，手術時間及術中出血量與開腹肝切除術相似，術后排氣時間和術后住院時間均較低，說明腹腔鏡左肝蒂阻滯左半肝切除術可有效控制術中出血，便于患者更早下床活動，有利于腸功能恢復，縮短術后排氣時間及住院時間;其手術費用較高，考慮與腹腔鏡專用器械費用較高有關，但總體住院費用相差無幾。本研究發(fā)現(xiàn)，術后患者肝功能指標高于術前，白蛋白低于術前，說明左半肝切除術對肝功能有一定影響，兩組之間并無差異，說明對于肝功能的影響一致，且隨著時間的延長，肝功能亦隨之相應恢復。

綜上所述，左肝蒂阻斷左半肝切除術治療肝內(nèi)膽管結石是安全性可行的，具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢，可作為肝內(nèi)膽管結石的可靠療法。但本研究樣本量有限，仍有待大規(guī)模、多中心研究進一步分析及論證。

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