西藥聯(lián)合參麥注射液治療急性心肌梗死后低血壓的Meta分析

常江夢(mèng) ，杜金行 ，魏康康 ，廖江銓 ，張小瓊 ，陳 明

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合心內(nèi)科，北京 100029）

急性心肌梗死 （acute myocardial infarction，AMI）后低血壓是西藥治療AMI的禁忌證[1]。AMI后低血壓為AMI患者60d和1年死亡率的獨(dú)立影響因素，心源性休克是主要死亡原因[2，3]。

參麥注射液是根據(jù)明代醫(yī)家秦景明 《癥因脈治》中的名方“參冬飲”提取制備而成的中成藥注射液[4]，由人參、麥冬組成，具有益氣固脫、養(yǎng)陰生津、生脈之功效，臨床常用于AMI后低血壓等危重癥的治療，取得了良好的療效。本文針對(duì)西藥聯(lián)合參麥注射液治療AMI后低血壓的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，以期為臨床提供一定依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized control trials，RCT）。 （2）研究對(duì)象為AMI后低血壓者。（3）參麥注射液為試驗(yàn)藥物，用法、用量、用時(shí)不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）除參麥注射液以外同時(shí)合并運(yùn)用其他中藥口服藥或注射液的試驗(yàn)。 （2）學(xué)位、會(huì)議論文；（3）對(duì)于重復(fù)發(fā)表以及數(shù)據(jù)雷同的文獻(xiàn)，保留發(fā)表時(shí)間最早的1篇。

1.2 檢索方法、策略及觀察指標(biāo)

計(jì)算機(jī)共檢索8個(gè)文獻(xiàn)庫：中國(guó)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中文生物醫(yī)學(xué)期刊數(shù)據(jù)庫（CMCC）、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、Cochrane 數(shù)據(jù)庫、美國(guó)醫(yī)學(xué)索引Medline、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘EMbase；檢索時(shí)間由建庫起至2018年12月止。

中文數(shù)據(jù)庫檢索以“參麥注射液”、“參麥注射劑”、“急性心肌梗死”、“低血壓”、“血壓下降”、“血壓降低”、“休克”為檢索詞，英文數(shù)據(jù)庫以“shenmai”、“acute myocardial Infarction”、“hypotension”為檢索詞檢索。

1.3 文獻(xiàn)篩選和質(zhì)量評(píng)價(jià)

將檢索出的文獻(xiàn)題目及摘要導(dǎo)入NoteExpress軟件，由2位評(píng)價(jià)者根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)全文下載閱讀。存在分歧的文獻(xiàn)，由第三位評(píng)價(jià)者介入決定是否納入。通過Jadad隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)治療評(píng)分法對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，主要包括隨機(jī)分組、分配隱藏、盲法、撤出與退出。

1.4 資料有效性分析

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.3進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。分析指標(biāo)分為計(jì)數(shù)資料 （二分類變量）和計(jì)量資料（連續(xù)型變量），二分類變量采用比值比（odds ratio，OR）和 95%可信區(qū)間（95%CI）為療效分析統(tǒng)計(jì)量。連續(xù)性變量采用均數(shù)差、標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差和95%CI為療效分析統(tǒng)計(jì)量。用卡方檢驗(yàn)對(duì)納入的研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，當(dāng)組內(nèi)各研究間無異質(zhì)性時(shí)（P≥0.1，I 2≤50%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；當(dāng)組內(nèi)各研究間有異質(zhì)性時(shí)（P＜0.1，I 2＞50%），分析異質(zhì)性產(chǎn)生的原因，并使用敏感性分析處理，剔除質(zhì)量較低的研究后對(duì)Meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性進(jìn)行評(píng)價(jià)；無法進(jìn)行Meta分析的部分采用描述性分析。采用Begg’s檢驗(yàn)、Egger’s檢驗(yàn)及漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚的檢驗(yàn)，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 納入試驗(yàn)及質(zhì)量評(píng)價(jià)

初次檢索出相關(guān)文獻(xiàn)107篇，最終納入10篇RCT文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程圖見圖1。共547例受試者，試驗(yàn)組和對(duì)照組分別為290、257例。4篇文獻(xiàn)對(duì)照組采用常規(guī)西藥治療，6篇文獻(xiàn)對(duì)照組采用常規(guī)西藥治療+多巴胺。試驗(yàn)組均在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用參麥注射液。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

納入的10個(gè)研究只提及隨機(jī)，未描述方法；1個(gè)研究[12]采用雙盲隨機(jī)法分組，但未明確雙盲隨機(jī)的方法；10個(gè)研究均未體現(xiàn)分配隱藏、均未描述受試者脫失與失訪情況、均未報(bào)告是否有選擇偏倚和其他偏倚來源。Jadad評(píng)分結(jié)果提示所納入的原始研究質(zhì)量偏低，有選擇性偏倚的可能，但符合Meta分析條件。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 升壓的有效率

圖2 升壓有效率的分析森林圖

圖3 多巴胺使用時(shí)間的分析森林圖

圖4 多巴胺使用最大濃度的分析森林圖

圖5 改善心功能有效率的分析森林圖

圖6 對(duì)住院期間死亡率影響的分析森林圖

6 篇文獻(xiàn)[7～9，12～14]報(bào)道了參麥注射液對(duì) AMI后低血壓患者的升壓作用（涉及346例，治療組179例，對(duì)照組167例）。各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=18%）。Meta分析結(jié)果（圖2）示，加用參麥注射液對(duì)AMI患者血壓回升作用顯著[OR=3.95，95%CI （1.94，8.05），P＜0.01]。

2.2.2 多巴胺使用時(shí)間

共有 3 篇文獻(xiàn)[5，6，8]記錄了多巴胺使用時(shí)間（涉及108例，其中治療組62例、對(duì)照組46例）。各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=0%），Meta分析結(jié)果（見圖3）示，加用參麥注射液可降低AMI后發(fā)生低血壓患者使用多巴胺的時(shí)間[MD=-12.36，95%CI（-17.86，-6.86），P＜0.01]。

2.2.3 多巴胺使用最大濃度

2篇文獻(xiàn)[5，6]記錄了使用多巴胺的最大濃度（涉及72例，治療組43例，對(duì)照組29例）。各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=0%），Meta分析結(jié)果（圖4）顯示，加用參麥注射液可降低 AMI后低血壓患者使用多巴胺的最大濃度[MD=-0.71，95%CI（-1.1，-0.32），P＜0.01]。

2.2.4 改善心功能的有效率

4 篇文獻(xiàn)[10，11，13，14]報(bào)道了參麥注射液對(duì) AMI后低血壓心功能的影響（涉及142例，治療組73例，對(duì)照組69例）。各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=0%），Meta分析結(jié)果（圖5）顯示，加用參麥注射液可改善AMI后低血壓患者心功能[OR=3.42，95%CI（1.58，7.42），P＜0.01]。

2.2.5 對(duì)住院期間死亡率的影響

2篇文獻(xiàn)[7，14]報(bào)道了參麥注射液對(duì)AMI后低血壓住院治療期間死亡率的影響（涉及118例，治療組60例，對(duì)照組58例）。各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=0%），Meta分析結(jié)果（圖 6）顯示，加用參麥注射液可降低AMI后低血壓患者的死亡率[OR=0.29，95%CI （0.09，0.87），P＜0.05]。

3 討論

本文研究結(jié)果顯示，西藥聯(lián)合參麥注射液較單用常規(guī)西藥治療，具有升壓、減少多巴胺使用時(shí)間和最大使用濃度、提高心功能、降低死亡率的作用，效果更好。對(duì)參麥注射液的臨床研究分析顯示，其治療冠心病心絞痛方面效果顯著，可改善左室射血分?jǐn)?shù)、每搏輸出量等心功能指標(biāo)[15]。針對(duì)AMI，為防止心室重構(gòu)、降低死亡率，本研究提示聯(lián)合使用中醫(yī)藥的可能性和依據(jù)。

中成藥注射液因其成分的復(fù)雜性，在臨床使用中爭(zhēng)議較多，報(bào)道顯示：參麥注射液使用中偶有過敏等不良反應(yīng)[16，17]，可能與藥物的制作工藝、存儲(chǔ)方式、患者年齡、用藥速度等相關(guān)[17，18]。

本研究納入均為中文文獻(xiàn)，未發(fā)現(xiàn)中國(guó)外的其他國(guó)家進(jìn)行相關(guān)研究，可能造成分布偏倚。納入文獻(xiàn)10篇，無進(jìn)行發(fā)表偏倚驗(yàn)證的必要。所納入研究質(zhì)量不高，存在選擇性偏倚、實(shí)施偏倚及測(cè)量性偏倚的可能，因此有必要進(jìn)一步進(jìn)行高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，為參麥注射液治療AMI后低血壓臨床使用提供更充分的依據(jù)。