基于護(hù)理電子病歷的護(hù)理分級評定信息系統(tǒng)的應(yīng)用

丁 艷，吳 娜，丁 莉

（新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830063）

2013年國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會修訂分級護(hù)理制度，頒布了《護(hù)理分級》的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。要求患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和/或自理能力進(jìn)行評定而確定護(hù)理級別［1］。現(xiàn)行分級護(hù)理制度是我國醫(yī)療體系的核心制度之一［2］；也是衡量醫(yī)院綜合質(zhì)量的一項(xiàng)關(guān)鍵性參數(shù)［3］。修訂的護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)雖然涵蓋了病情觀察和生活護(hù)理兩方面的要素，要求住院患者日常生活自理能力（ability of daily life，ADL）使用 Barthel指數(shù)評定量表，提高了護(hù)理級別評定的客觀性、科學(xué)性。但對于錯(cuò)綜復(fù)雜、千變?nèi)f化的疾病及不斷發(fā)展的醫(yī)療技術(shù)，病情評估的客觀性顯然是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。醫(yī)護(hù)人員易根據(jù)主觀或經(jīng)驗(yàn)判斷病情，導(dǎo)致護(hù)理級別醫(yī)囑的不準(zhǔn)確，無法滿足患者實(shí)際需求，保證護(hù)理質(zhì)量。因此，建立細(xì)化和量化的護(hù)理分級步驟，優(yōu)化護(hù)理分級流程是必要的［4］。目前，用于病情評估的量表有改良早期預(yù)警評分 （modified early warning score,MEWS）［5-6］、 休克指數(shù)（shock index,SI）［7］等，但評估指標(biāo)多，主要用于急診和ICU患者［8-9］。 疾病嚴(yán)重程度評價(jià)量表（disease severity assessment scale，DSAS）是由丁俊琴等［10］、閆曉麗等［11］進(jìn)行大量研究而創(chuàng)建的一種新型病情評估工具，是建立在對分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)要素體系［12］和急性生理學(xué)和慢性健康狀況評分（APACHEⅡ）［13-14］等評分系統(tǒng)研究的基礎(chǔ)上。且在Ⅱ類科室［15］DSAS評分所得的護(hù)理級別與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理級別相比，一致性較好，Kappa系數(shù)為0.72［10］。我院自2017年1月起以護(hù)理電子病歷為基礎(chǔ)，將DSAS和Barthel指數(shù)評定量表相結(jié)合制訂護(hù)理級別，作為現(xiàn)行護(hù)理級別評定依據(jù)的補(bǔ)充及參考，運(yùn)用于Ⅱ類科室進(jìn)行試點(diǎn)，取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 采用方便抽樣法，選擇2017年1—10月于我院Ⅱ類科室五官科住院的患者857例。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有小學(xué)以上文化水平；年齡≥14歲；知情同意，愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：在本科室住院未滿48 h；合并有精神疾病無法配合者；放棄治療及轉(zhuǎn)院者。將患者按病區(qū)分為觀察組425例和對照組432例。觀察組中，男231例，女194例；年齡14～84歲，平均年齡（44.7±6.7）歲。對照組中，男226例，女206例，年齡14～89歲，平均年齡（47.2±8.1）歲 。兩個(gè)病區(qū)患者在年齡、性別、文化程度、護(hù)理人員配備等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)護(hù)理分級模式，即患者入院、術(shù)后及病情變化時(shí)，由護(hù)士對患者進(jìn)行Barthel指數(shù)評分，醫(yī)師根據(jù)現(xiàn)行護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)對病情的評估要求判斷病情嚴(yán)重程度，下達(dá)護(hù)理級別醫(yī)囑。護(hù)理人員按照分級護(hù)理的指導(dǎo)原則為患者提供相應(yīng)的護(hù)理措施。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上，采用以護(hù)理電子病歷為基礎(chǔ)的DSAS和Barthel指數(shù)評定量表制訂護(hù)理級別。

1.2.2.1 實(shí)施前準(zhǔn)備 （1）建立以護(hù)理電子病歷為基礎(chǔ)的DSAS和Barthel指數(shù)評定量表評估信息軟件，由護(hù)理部、醫(yī)學(xué)工程部、信息科協(xié)作完成，實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)電子病歷信息系統(tǒng)共享。①DSAS疾病嚴(yán)重程度評價(jià)量表［10-11］：包括10項(xiàng)指標(biāo)：體溫、收縮壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度、意識、進(jìn)食狀況、年齡、疾病性質(zhì)、基礎(chǔ)疾病，總分0～37分。特級護(hù)理參考值為≥12分，1級護(hù)理參考值為7～11分，2級護(hù)理參考值為2～6分，3級護(hù)理參考值為0～1分。根據(jù)10項(xiàng)指標(biāo)總分所在的范圍劃分護(hù)理級別。②Barthel指數(shù)評定量表：包括進(jìn)食、沐浴、修飾（包括洗臉、刷牙、刮臉、梳頭）、穿衣（包括系鞋帶等）、大便控制、小便控制、用廁（便后清潔及整理衣服）、床與輪椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯等10項(xiàng)內(nèi)容，總分100分。根據(jù)患者完成每項(xiàng)內(nèi)容所需要幫助的程度賦分并評定為相應(yīng)等級,得分越高，獨(dú)立性越大，依賴性越小?！?0分為重度依賴，可結(jié)合病情，采取1級護(hù)理甚至特級護(hù)理；41～60分為中度依賴，需結(jié)合病情采取2級護(hù)理；61～100分為輕度依賴或無需依賴，需結(jié)合病情采取2級護(hù)理或3級護(hù)理［16］。當(dāng)護(hù)理人員將DSAS與Barthel指數(shù)單項(xiàng)評定結(jié)果錄入護(hù)理電子病歷評估系統(tǒng)，系統(tǒng)可匯總計(jì)算快速生成總分值，分值及處理方案有1個(gè)對話框彈出，最后護(hù)理級別的確定以量表級別高者為準(zhǔn)［10］。例如當(dāng)患者DSAS評分11分，提示1級護(hù)理，Barthel指數(shù)評分40分，提示2級護(hù)理時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)默認(rèn)級別高者，即該患者的建議護(hù)理級別為1級護(hù)理，并“提醒”醫(yī)護(hù)人員給予相應(yīng)護(hù)理級別及措施。（2）成立護(hù)理分級評定小組及質(zhì)控小組，完成運(yùn)用護(hù)理電子病歷評定量表制訂護(hù)理級別流程的培訓(xùn)學(xué)習(xí)及動(dòng)員。使醫(yī)護(hù)人員熟練掌握DSAS、Barthel指數(shù)評定量表的使用方法、意義及使用流程。質(zhì)控小組知曉質(zhì)控時(shí)間、方法及內(nèi)容。

1.2.2.2 實(shí)施步驟 患者入院、術(shù)后及病情變化時(shí)，至少由1名醫(yī)師及1名責(zé)任護(hù)士根據(jù)DSAS和Barthel指數(shù)評定量表內(nèi)容逐項(xiàng)對患者進(jìn)行評估。新入院患者要求6 h內(nèi)完成評估，其余情況要求即時(shí)完成，最長不超過2 h。評估后系統(tǒng)自動(dòng)匹配賦分并匯總計(jì)算出DSAS和Barthel指數(shù)評定分值，彈出對話框“提醒”醫(yī)護(hù)人員制訂護(hù)理級別及采取相應(yīng)的護(hù)理措施。

1.2.2.3 質(zhì)量管理與控制 護(hù)理級別評定內(nèi)容及結(jié)果（DSAS、Barthel指數(shù)分值、推薦護(hù)理級別及措施）會同步在護(hù)理電子病歷系統(tǒng)生成 “分級護(hù)理評估記錄單”。此表動(dòng)態(tài)記錄患者護(hù)理分級過程中的每一步驟，隨患者電子病歷保存，以此作為可視化管理的看板。凡是有電子病歷登錄權(quán)限的人員均可查閱，但無法修改。科室護(hù)理級別質(zhì)控小組可實(shí)時(shí)監(jiān)控護(hù)理級別制訂及護(hù)理措施落實(shí)情況，每周匯總分析1次。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 護(hù)理工作質(zhì)量 由我院臨床護(hù)理工作人員和護(hù)理專家依據(jù)三級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中對護(hù)理質(zhì)量內(nèi)容要求制訂考核方案，由護(hù)理部、科室、病區(qū)3級護(hù)理質(zhì)控小組定期對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查，包括基礎(chǔ)護(hù)理、特1級護(hù)理、急救藥械、護(hù)理安全、消毒隔離、護(hù)理文書、技術(shù)水平、整體護(hù)理、行為規(guī)范。每項(xiàng)質(zhì)控項(xiàng)目總分為100 分，該問卷 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.869［17］。

1.3.2 責(zé)任護(hù)士病情掌握準(zhǔn)確率 根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)（施行）》［18］中責(zé)任護(hù)士熟悉自己負(fù)責(zé)患者的要求，結(jié)合我院實(shí)際，制訂護(hù)士對患者病情掌握情況考核標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容包括床號、姓名、診斷、病情、飲食、治療原則、護(hù)理等級、心理特點(diǎn)、陽性資料、護(hù)理診斷、護(hù)理措施等11項(xiàng)。每周二、三、四由護(hù)士長、責(zé)任組長對以上內(nèi)容向責(zé)任護(hù)士進(jìn)行現(xiàn)場提問計(jì)分，準(zhǔn)確＝1分，不準(zhǔn)確＝0分，滿分11分。每題準(zhǔn)確率＝（答對人數(shù)/總?cè)藬?shù)）×100%。2017年第3季度耳鼻咽喉科、口腔科分別提問護(hù)士13人次。

1.3.3 患者滿意度 由我院護(hù)理部參考中國醫(yī)院協(xié)會推薦的三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中 《住院患者滿意度測評量表》［19］自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，問卷包括護(hù)理內(nèi)容、護(hù)理時(shí)效、護(hù)理態(tài)度、護(hù)理技術(shù)、護(hù)理效果共5個(gè)維度，25個(gè)條目。各條按照“非常滿意”4分、“滿意”3分、“不滿意”2分、“非常不滿意”1分進(jìn)行評分，總分100分。得分越高，表示住院患者對護(hù)理工作滿意度越高。護(hù)士向患者逐項(xiàng)解釋，由其自行填寫，兩組患者分別發(fā)放問卷調(diào)查表425份和432份，有效回收率為100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)、構(gòu)成比表示。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理質(zhì)量評分 見表1。

2.2 兩組護(hù)士病情掌握準(zhǔn)確率 見表2。

2.3 兩組患者護(hù)理滿意度評分 見表3。

3 討論

3.1 以護(hù)理電子病歷為基礎(chǔ)的DSAS結(jié)合Barthel指數(shù)評定量表制訂護(hù)理級別，可有效提高護(hù)理質(zhì)量及管理效率 傳統(tǒng)護(hù)理分級模式評估病情因缺乏客觀、明確、量化的標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)護(hù)人員多以主觀判斷或經(jīng)驗(yàn)性評估為主，導(dǎo)致護(hù)理分級醫(yī)囑決策與臨床脫節(jié)，影響臨床護(hù)理工作質(zhì)量。而盲目或過度照顧，也造成了護(hù)理資源額外消耗。本研究醫(yī)護(hù)人員采用DSAS結(jié)合Barthel指數(shù)評估量表進(jìn)行評估，確定護(hù)理級別，可提高分級護(hù)理的科學(xué)性和規(guī)范性，使護(hù)士的工作目標(biāo)更加明確，為患者制訂個(gè)性化的護(hù)理措施更加有序、全面。表1顯示，觀察組患者的基礎(chǔ)護(hù)理、特1級護(hù)理、急救藥械、護(hù)理安全、消毒隔離、護(hù)理文書、技術(shù)水平、整體護(hù)理、行為規(guī)范9個(gè)方面的質(zhì)控得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明量化的評估表可規(guī)范護(hù)理人員為患者提供評估、護(hù)理常規(guī)和服務(wù)的流程，使護(hù)士對患者實(shí)施的護(hù)理具有針對性、靈活性。同時(shí)，醫(yī)護(hù)配合共同制訂護(hù)理級別，增強(qiáng)了護(hù)士對護(hù)理職業(yè)的認(rèn)同感，激發(fā)了護(hù)士主動(dòng)全面評估患者病情的積極性，及時(shí)采取相應(yīng)護(hù)理措施的責(zé)任心，保障了患者安全，持續(xù)提高了護(hù)理工作質(zhì)量。而隨著信息化網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的普及，護(hù)理評估表單的信息化、智能化、數(shù)字化也是醫(yī)院管理發(fā)展的必然趨勢。該評估模式只需將各項(xiàng)評估項(xiàng)目錄入護(hù)理電子病歷系統(tǒng)，軟件即可自動(dòng)匹配數(shù)據(jù)，匯總計(jì)算出相應(yīng)分值及參考的護(hù)理級別和護(hù)理措施，使醫(yī)護(hù)人員對護(hù)理級別的判斷更加直觀、便捷。同時(shí)，所有評估數(shù)據(jù)在病歷管理系統(tǒng)可永久保存，形成大數(shù)據(jù)庫，供醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)調(diào)取、評估、質(zhì)控，進(jìn)行原因追蹤和整改，為護(hù)理分級、科研、教學(xué)提供數(shù)據(jù)支撐，也為護(hù)士長合理安排人力資源提供參考，提高了護(hù)理管理質(zhì)量及效率。

3.2 以護(hù)理電子病歷為基礎(chǔ)的DSAS結(jié)合Barthel指數(shù)評定量表制訂護(hù)理級別可提高護(hù)士對患者病情掌握的準(zhǔn)確率 護(hù)士掌握患者病情是優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作內(nèi)涵的1項(xiàng)重要內(nèi)容。實(shí)施傳統(tǒng)護(hù)理分級前，護(hù)士對病情觀察重視度不夠，未能根據(jù)患者病情及需求去判斷、評估和決定實(shí)施護(hù)理的時(shí)間和內(nèi)容，造成被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)囑及完成各項(xiàng)護(hù)理操作，或盲目過度照護(hù)，未體現(xiàn)“以患者為中心”的護(hù)理理念。新的護(hù)理分級評定方法于患者入院、術(shù)后、病情變化時(shí)隨時(shí)評估及更新護(hù)理級別，能為醫(yī)護(hù)人員提供即時(shí)、準(zhǔn)確的信息，護(hù)士對病情掌握更全面，更具有側(cè)重點(diǎn)。表2結(jié)果顯示，觀察組護(hù)士對患者床號、姓名、診斷、飲食、護(hù)理等級掌握的準(zhǔn)確率與對照組護(hù)士比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能與以上項(xiàng)目只需簡單記憶有關(guān)；對病情、治療原則、心理特點(diǎn)、陽性資料、護(hù)理診斷、護(hù)理措施掌握的準(zhǔn)確率及總準(zhǔn)確率與對照組護(hù)士比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明使用DSAS結(jié)合Barthel指數(shù)評定量表制訂護(hù)理級別能全面、客觀評估患者的病情，且護(hù)理人員會花更多時(shí)間為患者進(jìn)行巡視、病情觀察及健康教育，提高了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估的有效性。有利于護(hù)士在臨床工作中及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并為患者解決問題，達(dá)到了提高優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量內(nèi)涵的目的。

表1 兩組患者護(hù)理質(zhì)量評分 （分，±s）

表1 兩組患者護(hù)理質(zhì)量評分 （分，±s）

組別 n 基礎(chǔ)護(hù)理 特1級護(hù)理 急救藥械 護(hù)理安全 消毒隔離 護(hù)理文書 技術(shù)水平 整體護(hù)理 行為規(guī)范觀察組 425 99.07±0.44 98.81±0.55 99.10±0.76 98.84±0.82 98.44±0.79 97.11±1.37 99.41±0.52 99.45±0.56 99.48±0.44對照組 432 97.24±0.48 96.92±0.60 97.59±0.80 95.93±0.37 96.39±2.31 94.95±1.56 96.77±0.94 96.03±0.99 95.86±1.14 t值 8.85 7.33 4.31 10.23 2.65 3.28 7.76 9.49 9.33 P值 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 0.016 0.004 <0.001 <0.001 <0.001

表2 兩組護(hù)士病情掌握準(zhǔn)確率 （%）

表3 兩組患者護(hù)理滿意度評分 （分，±s）

表3 兩組患者護(hù)理滿意度評分 （分，±s）

組別 n 護(hù)理內(nèi)容 護(hù)理時(shí)效 護(hù)理態(tài)度 護(hù)理技術(shù) 護(hù)理效果觀察組 425 97.31±0.57 98.52±0.43 98.83±0.30 97.01±0.85 98.59±1.00對照組 432 95.36±0.80 96.27±0.56 96.51±0.48 96.83±0.87 96.06±0.80 t值 6.27 10.11 12.90 0.47 6.27 P值 <0.001 <0.001 <0.001 0.644 <0.001

3.3 以護(hù)理電子病歷為基礎(chǔ)的DSAS結(jié)合Barthel指數(shù)評定量表制訂護(hù)理級別，可提高患者對護(hù)理工作的滿意度 患者滿意度是提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)社會效益的重要管理考核手段［20］，是護(hù)理管理者公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)。表2顯示，觀察組護(hù)理技術(shù)滿意度與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能與護(hù)理技術(shù)需經(jīng)專項(xiàng)培訓(xùn)及個(gè)人經(jīng)驗(yàn)積累有關(guān)。而護(hù)理內(nèi)容、護(hù)理時(shí)效、護(hù)理態(tài)度、護(hù)理效果滿意度均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明 DSAS與 Barthel指數(shù)評定量表結(jié)合確定護(hù)理級別，且在電子病歷系統(tǒng)隨時(shí)查看及調(diào)閱數(shù)據(jù)，使護(hù)理級別的確定有據(jù)可依，有章可循，提高了患者對護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)的信任度，減少了護(hù)患糾紛。其次充分地評估可促使護(hù)士與患者進(jìn)行有效的溝通和交流，并根據(jù)病情特點(diǎn)、生活自理能力程度、服務(wù)需求，落實(shí)護(hù)理分級措施，有利于融洽護(hù)患關(guān)系，提高患者滿意度。

4 小結(jié)

隨著護(hù)理管理科學(xué)化、精細(xì)化水平的提高，分級護(hù)理改革也成為臨床關(guān)注的焦點(diǎn)［21］。本研究以護(hù)理電子病歷為基礎(chǔ)，將DSAS結(jié)合Barthel指數(shù)評定量表制訂護(hù)理級別，作為現(xiàn)行護(hù)理分級評定方法的補(bǔ)充，能提高護(hù)理質(zhì)量及患者對護(hù)士工作滿意度，可作為國內(nèi)護(hù)理分級制度進(jìn)一步完善的參考依據(jù)及方向。