“第三方服務(wù)”：資源共享時(shí)代的抉擇

整合推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療資源共享是大勢(shì)所趨。

政策早已明確：整合二級(jí)以上醫(yī)院現(xiàn)有檢查檢驗(yàn)、消毒供應(yīng)中心等資源，向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和慢性病醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)放；探索設(shè)置獨(dú)立的區(qū)域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)、病理診斷機(jī)構(gòu)、醫(yī)學(xué)影像檢查機(jī)構(gòu)、消毒供應(yīng)機(jī)構(gòu)和血液凈化機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)區(qū)域資源共享；推進(jìn)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)與獨(dú)立檢查檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)間檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。

當(dāng)前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療資源共享方面有何實(shí)踐，未來(lái)將有怎樣的走向？在第十二屆中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)年會(huì)“第三方服務(wù)”新勢(shì)力分論壇上，國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局醫(yī)療資源處副處長(zhǎng)胡瑞榮、上海市長(zhǎng)寧區(qū)婦幼保健院副院長(zhǎng)徐輝、海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院護(hù)理部主任張玲娟、北京大學(xué)第一醫(yī)院總務(wù)處副處長(zhǎng)楊斌共同帶來(lái)了分享。

胡瑞榮：第三方的機(jī)會(huì)與挑戰(zhàn)

當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用還在快速增長(zhǎng)，醫(yī)療體系倒金字塔結(jié)構(gòu)還未發(fā)生變化，成本、質(zhì)量、效率并不成正比關(guān)系。因此，國(guó)家出臺(tái)了一系列政策，一方面促進(jìn)資源整合，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間建立分工協(xié)作的關(guān)系；另一方面大力推動(dòng)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展，包括第三方機(jī)構(gòu)的發(fā)展。

2016年國(guó)家出臺(tái)了醫(yī)學(xué)影像中心、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室、病理診斷中心和血液透析中心四個(gè)獨(dú)立機(jī)構(gòu)的設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范，2017年又出臺(tái)了六個(gè)，包括消毒供應(yīng)中心、體檢中心等，加起來(lái)有十大類(lèi)獨(dú)立設(shè)置的第三方醫(yī)療機(jī)構(gòu)。之后配合新醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)生，國(guó)家修訂了醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則，從法律法規(guī)層面認(rèn)可了這些機(jī)構(gòu)的合法身份。

在整合推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療資源共享方面，政策已明確，要整合二級(jí)以上醫(yī)院現(xiàn)有的檢查檢驗(yàn)、消毒供應(yīng)中心等資源，向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和慢性病醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)放。

原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委在出臺(tái)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)前做了調(diào)研，一家年門(mén)急診量240萬(wàn)人次的東部沿海城市三甲醫(yī)院有兩套生化檢驗(yàn)分析儀，一天8小時(shí)能做4萬(wàn)例次化驗(yàn)檢查。院長(zhǎng)表示，如果兩臺(tái)機(jī)器滿(mǎn)負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，8小時(shí)實(shí)際上可以完成8萬(wàn)例次化驗(yàn)檢查，兩者相差了4萬(wàn)例次。其實(shí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)還有很多潛能沒(méi)有被挖掘出來(lái)，比如能不能把那4萬(wàn)例次拿出來(lái)開(kāi)放給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)？原來(lái)醫(yī)生不動(dòng)，其他在動(dòng)，現(xiàn)在能不能實(shí)現(xiàn)醫(yī)生不動(dòng)、患者不動(dòng)、標(biāo)本動(dòng)起來(lái)？就是基層檢查，上級(jí)醫(yī)院診斷，能不能實(shí)現(xiàn)？是完全可以實(shí)現(xiàn)的。

深圳羅湖區(qū)就在區(qū)域中設(shè)置了唯一一個(gè)檢驗(yàn)中心，設(shè)在羅湖區(qū)人民醫(yī)院。社康中心抽血后有專(zhuān)用的運(yùn)輸車(chē)收集標(biāo)本，一天四次送到羅湖區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)中心，統(tǒng)一檢測(cè)完后，通過(guò)信息化手段把結(jié)果反饋到社區(qū)。這不就達(dá)到同質(zhì)化管理了嗎？這樣大家合作共贏(yíng)，是一種合作發(fā)展的模式。

醫(yī)院消毒供應(yīng)中心能不能慢慢變成合作的關(guān)系？醫(yī)院設(shè)置消毒供應(yīng)中心必須要有相應(yīng)的場(chǎng)地、設(shè)備、人員，能不能變一個(gè)模式，如江蘇鎮(zhèn)江，在整個(gè)醫(yī)療集團(tuán)設(shè)置一個(gè)消毒供應(yīng)中心，為集團(tuán)統(tǒng)一提供洗消服務(wù)。根據(jù)測(cè)算，醫(yī)院自己洗消一床被單成本在1.8元到2元之間，如果整合程度稍微高一點(diǎn)，幾家醫(yī)療機(jī)構(gòu)委托一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)去洗，成本大概1.5元洗一次。合作模式更緊密一點(diǎn)，像羅湖醫(yī)聯(lián)體中設(shè)一個(gè)中心給所有醫(yī)院洗消，可以降到1.2元左右。還有更緊密的模式，完全交給第三方洗，成本是1元左右。

國(guó)家出臺(tái)的獨(dú)立設(shè)置新型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要內(nèi)容有：獨(dú)立設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)，獨(dú)立承擔(dān)法律責(zé)任。鼓勵(lì)社會(huì)力量積極參與；設(shè)定基本要求、最低“紅線(xiàn)”，包括診療科目、科室設(shè)置、人員、房屋和設(shè)施、分區(qū)布局、設(shè)備、規(guī)章制度等；內(nèi)部管理方面要求有機(jī)構(gòu)管理、質(zhì)量管理、安全與感染防控、人員培訓(xùn)與職業(yè)安全防護(hù)、監(jiān)督與管理等。

獨(dú)立第三方機(jī)構(gòu)的管理比照三級(jí)綜合醫(yī)院專(zhuān)科能力要求，制定醫(yī)療服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一納入?yún)^(qū)域內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量控制體系進(jìn)行管理，鼓勵(lì)其建立與二級(jí)以上綜合醫(yī)院的協(xié)作關(guān)系，在危重患者急救等領(lǐng)域建立綠色通道。

第三方機(jī)構(gòu)在發(fā)展方向上，國(guó)家鼓勵(lì)其連鎖化、集團(tuán)化、規(guī)?；?、標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展；在能力建設(shè)上，要與區(qū)域內(nèi)二級(jí)以上綜合醫(yī)院協(xié)作，并設(shè)置急救綠色通道；同時(shí)要求其以基層為重點(diǎn)，以患者為核心，以同質(zhì)化為發(fā)展目標(biāo)。

當(dāng)前，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、病理診斷、醫(yī)學(xué)影像、血液透析等機(jī)構(gòu)發(fā)展迅猛，社會(huì)辦比例持續(xù)增加。全國(guó)獨(dú)立醫(yī)學(xué)影像診斷中心、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室達(dá)到397家、759家，同比分別增長(zhǎng)50%、135%。病理診斷中心和血液透析中心達(dá)到207家、179家，同比分別增長(zhǎng)276%和57%。

獨(dú)立第三方機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)在于成本低、效率高、規(guī)模效應(yīng)明顯，可彌補(bǔ)公立醫(yī)療服務(wù)不足，采購(gòu)議價(jià)具有天然優(yōu)勢(shì)。其機(jī)會(huì)在于人民群眾多樣化的需求，社會(huì)辦醫(yī)、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等環(huán)境利好，健康治理體系的調(diào)整及綜合醫(yī)改政策疊加。

當(dāng)然，劣勢(shì)也很明顯，如社會(huì)認(rèn)可度較低、業(yè)務(wù)拓展形式有限、質(zhì)量和物流問(wèn)題、公立醫(yī)院地位等。當(dāng)前及未來(lái)，第三方機(jī)構(gòu)仍將面臨質(zhì)控和監(jiān)管、行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)混亂、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的覺(jué)醒、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)困難、專(zhuān)業(yè)人才缺乏、信息共享的壁壘等挑戰(zhàn)。

徐輝：第三方消毒供應(yīng)服務(wù)實(shí)踐

上世紀(jì)，我國(guó)醫(yī)療消毒行業(yè)處于比較落后的狀態(tài)。國(guó)家僅在1987年和1988年頒發(fā)了《消毒管理辦法》和《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)(試行)》。之后二十年沒(méi)有行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)。 2009年，消毒供應(yīng)行業(yè)三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)《消毒供應(yīng)中心管理、操作、監(jiān)測(cè)規(guī)范》的出臺(tái)，標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)院消毒管理開(kāi)始與國(guó)際接軌。WS310消毒供應(yīng)行業(yè)三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的出臺(tái)，從硬件建設(shè)、設(shè)備設(shè)施投入、專(zhuān)業(yè)人員配備和日常操作規(guī)范上，對(duì)醫(yī)院消毒供應(yīng)室提高了要求。

2015年，國(guó)家鼓勵(lì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展合作，2018年，國(guó)家對(duì)第三方消毒作為獨(dú)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行審批、監(jiān)管。準(zhǔn)入門(mén)檻高，專(zhuān)業(yè)要求高。

區(qū)域化集中管理現(xiàn)行模式主要有三種。一種是由衛(wèi)生主管單位牽頭，在本地區(qū)進(jìn)行規(guī)劃。區(qū)域中有條件的醫(yī)院，為其他醫(yī)院提供相應(yīng)的服務(wù)；第二種是醫(yī)院和醫(yī)院之間自行協(xié)作，自行商量進(jìn)行供需協(xié)作的關(guān)系；第三種是企業(yè)化的托管和管理，這是大勢(shì)所趨。

上海市長(zhǎng)寧區(qū)婦幼保健院占地面積很小，只有11畝，臨床使用的建筑面積一共只有1.2萬(wàn)平方米，醫(yī)院每天的門(mén)診量接近3000人次，一年分娩人次接近1.2萬(wàn)，用地十分緊張。醫(yī)院在前期自己進(jìn)行消毒，當(dāng)時(shí)相應(yīng)的場(chǎng)地和設(shè)施設(shè)備不符合國(guó)家的相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院2011年就跟企業(yè)進(jìn)行有效合作，由第三方提供相應(yīng)的消毒供應(yīng)服務(wù)。

在消毒供應(yīng)服務(wù)外包項(xiàng)目遴選過(guò)程中，醫(yī)院與相關(guān)臨床部門(mén)、職能部門(mén)共同協(xié)商確定消毒服務(wù)要求和指標(biāo)，對(duì)消毒外包服務(wù)商進(jìn)行審核資質(zhì)，提出服務(wù)要求指標(biāo)，確認(rèn)消毒供應(yīng)服務(wù)供應(yīng)商的能力能滿(mǎn)足醫(yī)院需求。醫(yī)院將服務(wù)要求指標(biāo)納入合同，合同簽訂后，監(jiān)測(cè)評(píng)估相關(guān)指標(biāo)。將質(zhì)量指標(biāo)的監(jiān)測(cè)、消毒服務(wù)商的培訓(xùn)情況及消毒服務(wù)的滿(mǎn)意度評(píng)估作為合作的標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，醫(yī)院將外包合同服務(wù)納入質(zhì)量改進(jìn)和患者安全計(jì)劃中，達(dá)到持續(xù)性和完整性的目標(biāo)。

第三方公司在嘉定區(qū)馬陸工業(yè)園內(nèi)設(shè)置了符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的第三方消毒供應(yīng)中心，配置了滿(mǎn)足區(qū)域內(nèi)多家三級(jí)醫(yī)院的設(shè)備。公司的專(zhuān)業(yè)人才團(tuán)隊(duì)、設(shè)備設(shè)施配備、耗材選用、生產(chǎn)管理流程及信息追溯系統(tǒng)等，完全滿(mǎn)足醫(yī)院JCI審核標(biāo)準(zhǔn)。這為醫(yī)院通過(guò)JCI評(píng)審提供了幫助。

如物資追溯信息管理系統(tǒng)以消毒供應(yīng)中心消毒包為最小單位（以12位條碼作唯一標(biāo)識(shí)），條形碼管理，完整記錄消毒包在醫(yī)院內(nèi)部流轉(zhuǎn)的所有處理信息，從而實(shí)現(xiàn)全程追溯的信息管理系統(tǒng)。所有無(wú)菌物品通過(guò)二維碼進(jìn)行掃描，可全程追溯物品操作信息、物理參數(shù)、監(jiān)測(cè)結(jié)果等重要追溯信息，真正做到服務(wù)外包，質(zhì)量可查可控、供應(yīng)鏈閉環(huán)管理，符合JCI的管理標(biāo)準(zhǔn)。

2017-2018年，醫(yī)院與第三方消毒服務(wù)公司協(xié)同開(kāi)展品管圈項(xiàng)目工作，共同商議四項(xiàng)對(duì)策并進(jìn)行協(xié)同工作實(shí)施。如建立器械作業(yè)指導(dǎo)書(shū)、全員培訓(xùn)操作并考核；器械分類(lèi)標(biāo)識(shí)、保護(hù)；改進(jìn)器械轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的物品裝載；對(duì)第三方消毒服務(wù)公司操作進(jìn)行規(guī)范管理。

在雙方共同努力下，2017年1月至9月，醫(yī)院腔鏡器械不良事件由2016年同期的59起下降至17起，下降幅度為71.19%。

專(zhuān)業(yè)服務(wù)外包減少醫(yī)院建設(shè)重復(fù)投入，降低人力成本，讓醫(yī)院既能享受到專(zhuān)業(yè)的服務(wù)又能確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。嚴(yán)格的質(zhì)控制度及追溯管理軟件，保證產(chǎn)品的合格率，并實(shí)現(xiàn)100%的可追溯性，降低院內(nèi)感控風(fēng)險(xiǎn)。此外，還可緩解院內(nèi)醫(yī)療業(yè)務(wù)用房的緊張局面。

張玲娟：腦卒中救護(hù)模式探索

缺血性卒中約占腦卒中發(fā)病率的87%，急性缺血性腦卒中（AIS）每延遲1分鐘，丟失1.9億神經(jīng)元、138億突觸，腦組織缺血6小時(shí)后就會(huì)發(fā)生不可逆改變。在A(yíng)IS救治中，最快速度重建血流是救治關(guān)鍵。

長(zhǎng)海醫(yī)院成立研究小組，對(duì)AIS院內(nèi)延遲現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查、分析，了解參與救治的醫(yī)務(wù)人員對(duì)可優(yōu)化環(huán)節(jié)的看法和建議。研究結(jié)果顯示，院內(nèi)救治流程基本合理，但仍可持續(xù)優(yōu)化。如整個(gè)流程中醫(yī)生基本相對(duì)固定，但是每一個(gè)救治場(chǎng)所由不同的護(hù)士參與，環(huán)節(jié)銜接有時(shí)候不暢，如果有一個(gè)護(hù)士能夠全程參與，這樣可以更加快速；高效的AIS院內(nèi)快速救治，必須要有信息技術(shù)的支持。如果有自動(dòng)化的時(shí)間數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)，工作會(huì)簡(jiǎn)化很多并且方便后期統(tǒng)計(jì)分析；有的需要做血管內(nèi)治療，但有時(shí)等待介入手術(shù)室時(shí)間較長(zhǎng)，科室之間協(xié)調(diào)性還須更密切。

長(zhǎng)海醫(yī)院清除救護(hù)流程中的無(wú)效環(huán)節(jié)，整合多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)，加強(qiáng)腦卒中基地信息化建設(shè)，盡可能實(shí)現(xiàn)流程自動(dòng)化。醫(yī)院創(chuàng)新“一體化無(wú)縫隙”護(hù)理模式，從卒中患者院前篩查到急診急救、介入手術(shù)，到病房?jī)?yōu)質(zhì)護(hù)理、出院后延續(xù)護(hù)理，多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)貫穿始終，確保腦卒中防治救護(hù)各環(huán)節(jié)一體化無(wú)縫隙銜接。

一體化的核心是整合急診、介入、腦血管內(nèi)外、重癥監(jiān)護(hù)、康復(fù)多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)，與醫(yī)師共同實(shí)施救護(hù)主干流程。護(hù)理團(tuán)隊(duì)在臨床培訓(xùn)和實(shí)踐中，填充到腦卒中救護(hù)主干流程和藥物治療、介入治療、重癥監(jiān)護(hù)、手術(shù)治療及神經(jīng)康復(fù)各關(guān)鍵環(huán)節(jié)中，并從中尋找缺口，彌補(bǔ)不足，最終實(shí)現(xiàn)護(hù)理團(tuán)隊(duì)高效無(wú)縫鏈接。

開(kāi)展腦卒中院前篩查工作以來(lái)，護(hù)理團(tuán)隊(duì)共派出31名護(hù)士深入社區(qū)，參與收集、整理匯總3000余人的資料。與社區(qū)醫(yī)院聯(lián)動(dòng)，對(duì)基層護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)。

楊斌：服務(wù)外包中的管理責(zé)任

臺(tái)灣醫(yī)院后勤服務(wù)外包動(dòng)機(jī)調(diào)查，重要性由高到低依次為：院外具有專(zhuān)業(yè)性與高效率的組織可提供高質(zhì)量的服務(wù)；可降低成本；后勤人員流動(dòng)性高且招聘困難；可避免過(guò)度的設(shè)備投資；減少醫(yī)院管理者壓力；避免因人力不足而造成工作中斷的困擾。

北大醫(yī)院從2006年開(kāi)啟醫(yī)院后勤社會(huì)化發(fā)展，從保潔、綠化、動(dòng)力保障到到醫(yī)療垃圾、配送中心、物資供應(yīng)，其總體思路是當(dāng)好“管家”，用好“保姆”。

醫(yī)院管理好不好，如何評(píng)價(jià)？看目標(biāo)管理。醫(yī)院地面保潔和保養(yǎng)，做到什么程度，都有考核指標(biāo)。物業(yè)管理科從網(wǎng)上購(gòu)買(mǎi)三個(gè)光澤度儀，清潔以后，把小盒往地上一放，數(shù)據(jù)就能出來(lái)。經(jīng)過(guò)兩年監(jiān)測(cè)，醫(yī)院各個(gè)院區(qū)，包括住院病房、門(mén)診區(qū)域的地面有了一組詳盡的數(shù)據(jù)。這組數(shù)據(jù)與門(mén)診量、保潔員的更新、物耗的使用直接相關(guān)。

通過(guò)小工具的檢測(cè)，可以看到北大醫(yī)院石材和橡膠地面的養(yǎng)護(hù)日常水平≥80GU（光澤度的物理單位），這就是目標(biāo)。有了目標(biāo)，才能從優(yōu)秀做到卓越。把目標(biāo)管理和自我控制用到保潔管理中效果非常好，保潔人員的積極性被充分調(diào)動(dòng)起來(lái)。

醫(yī)院食堂如何提高滿(mǎn)意度，同樣需要精細(xì)的目標(biāo)管理與自我控制。食堂一向比較難管，吃飯這件事怎樣才叫好？誰(shuí)來(lái)評(píng)價(jià)？職工常常抱怨，后勤太過(guò)分，吃不好，還老讓填滿(mǎn)意度調(diào)查。為獲得較高回收率，負(fù)責(zé)監(jiān)管的同志在發(fā)滿(mǎn)意度卷調(diào)查問(wèn)卷時(shí)，給答卷者一盒酸奶，按說(shuō)無(wú)可厚非，但有人說(shuō)這是在收買(mǎi)人心。此外，由于滿(mǎn)意度調(diào)查是隨機(jī)的，只在食堂發(fā)問(wèn)卷，會(huì)有吃飯的人是偶爾來(lái)、經(jīng)常來(lái)還是每天都來(lái)的問(wèn)題，不同的頻率會(huì)有不同的答案。那究竟誰(shuí)能真正代表醫(yī)院職工呢？

最后定下來(lái)按刷卡次數(shù)確定，刷卡次數(shù)前五十位的職工最有發(fā)言權(quán)。找到對(duì)的人，就找到了真正的答案。2018年，總務(wù)處配合醫(yī)院開(kāi)展了一系列主題活動(dòng)，職工滿(mǎn)意度得到提升。2018年1-9月，職工食堂用餐達(dá)到784773人/次，營(yíng)養(yǎng)食堂達(dá)到865289人/次，合計(jì)165萬(wàn)余人次。