分享成功經(jīng)驗(yàn) 論道分級(jí)診療

分級(jí)診療有四大法則：基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)。然而，從2009年首次提出分級(jí)診療政策至今，現(xiàn)實(shí)情況卻是，“基層首診難以實(shí)現(xiàn)、轉(zhuǎn)上容易轉(zhuǎn)下困難、小病大治急慢不分、上下醫(yī)院聯(lián)而不動(dòng)”。

為此，在全國(guó)衛(wèi)生和健康大會(huì)中，習(xí)近平總書(shū)記強(qiáng)調(diào)分級(jí)診療制度建設(shè)是今后醫(yī)改中最重要的工作。隨即，醫(yī)改“十三五”規(guī)劃將建立“分級(jí)診療制度”置于5項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)改任務(wù)之首，分級(jí)診療成為醫(yī)改的重中之重。

作為政策的執(zhí)行者，公立醫(yī)院院長(zhǎng)們?cè)撊绾沃泵娣旨?jí)診療當(dāng)今困境？又當(dāng)采取哪種措施破局而出，將醫(yī)改政策完美落地？

2018年12月1日下午，第十二屆中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)年會(huì)分論壇——構(gòu)建分級(jí)診療新法則如期舉辦，四川大學(xué)華西醫(yī)院常務(wù)副院長(zhǎng)黃勇、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院黨委副書(shū)記廖家智、湖南省人民醫(yī)院院長(zhǎng)祝益民、柳州市人民醫(yī)院院長(zhǎng)李寧寧、國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局醫(yī)療資源處副處長(zhǎng)胡瑞榮、鄭州安圖生物工程股份有限公司董事長(zhǎng)苗擁軍、深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院黨委書(shū)記林漢群、河南省滑縣人民醫(yī)院院長(zhǎng)李鳳壘8位嘉賓分享了各自對(duì)于分級(jí)診療的見(jiàn)解。本場(chǎng)論壇上半場(chǎng)主持嘉賓是湖北省醫(yī)院協(xié)會(huì)秘書(shū)長(zhǎng)胡仁崇；下半場(chǎng)主持嘉賓是南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院院長(zhǎng)王前。

黃勇：華西區(qū)域協(xié)同戰(zhàn)略落地

讓西部地區(qū)人民就近得到東部沿海發(fā)達(dá)地區(qū)同等水平的醫(yī)療服務(wù)，是華西醫(yī)院區(qū)域協(xié)同戰(zhàn)略的愿景。其建設(shè)體系架構(gòu)包含改善患者體驗(yàn)、建立大數(shù)據(jù)、拓展學(xué)科空間、實(shí)現(xiàn)合作共贏(yíng)等九個(gè)部分，具體采取在線(xiàn)為主、輔以在位的建設(shè)模式，即日常工作在線(xiàn)指導(dǎo)，集中問(wèn)題在位處理，一位學(xué)科主任可以兼顧多家醫(yī)院，有效提高了人力效率。

為了使該戰(zhàn)略更好地落地，華西醫(yī)院通過(guò)數(shù)據(jù)鏈，實(shí)現(xiàn)電子健康檔案和電子病歷的連續(xù)記錄和信息共享，實(shí)現(xiàn)聯(lián)盟內(nèi)診療信息互聯(lián)互通；通過(guò)資源鏈，匯聚共享臨床研究資源，支撐臨床協(xié)調(diào)創(chuàng)新，提升基層技術(shù)能力與醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化水平；通過(guò)服務(wù)鏈，為患者提供一站式診療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)連續(xù)診療、隨訪(fǎng)、慢病管理、健康教育等服務(wù)的連續(xù)性和主動(dòng)性。

同時(shí)，華西醫(yī)院注重專(zhuān)科聯(lián)盟建設(shè)。2017年9月2日，華西腦卒中學(xué)科聯(lián)盟成立大會(huì)在華西醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體單位金堂縣第一人民醫(yī)院召開(kāi)。30余家兄弟醫(yī)院與華西醫(yī)院簽訂了華西醫(yī)院腦卒中學(xué)科聯(lián)盟協(xié)議，正式成為第一批華西腦卒中學(xué)科聯(lián)盟成員單位。華西心內(nèi)科聯(lián)盟截至2017年底，有163家醫(yī)療機(jī)構(gòu)加入，醫(yī)師人數(shù)共800余名。分步分類(lèi)建立10個(gè)微信群，實(shí)時(shí)交流討論。據(jù)統(tǒng)計(jì)，心內(nèi)科3個(gè)護(hù)理單元共通過(guò)綠色通道收治聯(lián)盟醫(yī)院的轉(zhuǎn)診患者逾千名，其中80%手術(shù)患者術(shù)后轉(zhuǎn)回原單位治療。

目前，華西醫(yī)院正在探索“華西-成華區(qū)”城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)聯(lián)盟，通過(guò)全科駐點(diǎn)、專(zhuān)科巡診、網(wǎng)絡(luò)聯(lián)合門(mén)診、心電及影像遠(yuǎn)程診斷、服務(wù)預(yù)約及雙向轉(zhuǎn)診等方式，使區(qū)域協(xié)同戰(zhàn)略走得更遠(yuǎn)。

廖家智：技術(shù)流動(dòng)惠及基層

助力分級(jí)診療基本思路分為兩步，首先大醫(yī)院要培育一批專(zhuān)科、培養(yǎng)一批人才、帶動(dòng)一批科研、產(chǎn)生一批成果，其次大醫(yī)院通過(guò)幫扶，來(lái)提高基層醫(yī)院技術(shù)服務(wù)能力，才能實(shí)現(xiàn)人民群眾得實(shí)惠、醫(yī)院發(fā)展上水平、全院職工受鼓舞。

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院發(fā)揮技術(shù)輻射作用，帶領(lǐng)基層醫(yī)院開(kāi)展學(xué)科建設(shè)，例如中國(guó)科學(xué)院院士陳孝平在基層醫(yī)院建立工作站，幫助咸寧市中心醫(yī)院血管外科獨(dú)立開(kāi)展500多例血管雜交手術(shù)。醫(yī)院還共建了急性胸痛救治網(wǎng)絡(luò)，目前已覆蓋47家中南地區(qū)基層醫(yī)院，三年開(kāi)展心肺復(fù)蘇培訓(xùn)17次，參與者2371人，75%的急性心肌梗死患者在基層醫(yī)院首診。此外，醫(yī)院還通過(guò)開(kāi)展專(zhuān)科技能培訓(xùn)項(xiàng)目、在地方舉辦學(xué)術(shù)年會(huì)等手段，推動(dòng)技術(shù)下沉到基層。

醫(yī)院建立了良好的利益格局和資源再分配機(jī)制，明確各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)功能定位，以及政府配套補(bǔ)償機(jī)制，上下級(jí)利益共享。為了加強(qiáng)醫(yī)保支付方式調(diào)控，醫(yī)院發(fā)揮各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)的引導(dǎo)作用和控費(fèi)作用，推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，建立復(fù)合型付費(fèi)方式，完善不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保差異化支付政策，并適當(dāng)提高了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付比例。

可以說(shuō)，讓技術(shù)流動(dòng)的分級(jí)診療是以基層醫(yī)院“強(qiáng)起來(lái)”為出發(fā)點(diǎn)，從學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)、技術(shù)協(xié)作等方面著手，切實(shí)幫助基層醫(yī)院提高技術(shù)服務(wù)能力，讓優(yōu)質(zhì)資源下沉，從而建立有序就醫(yī)模式。

祝益民：集團(tuán)化實(shí)現(xiàn)共同進(jìn)步

湖南省人民醫(yī)院走集團(tuán)化路子源于三點(diǎn)：探索醫(yī)聯(lián)體建設(shè)創(chuàng)新；打造區(qū)域性醫(yī)療中心，開(kāi)展不同層級(jí)的院際交流與合作；形成資源共享、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、共同發(fā)展的生態(tài)體系。醫(yī)院集團(tuán)化有四個(gè)優(yōu)勢(shì)：技術(shù)扶持、品牌輸出、人才培養(yǎng)、合作管理。2014年7月，桃江縣人民醫(yī)院加入湖南省人民醫(yī)院；2015年4月，張家界市人民醫(yī)院加入；2017年8月，祁東縣人民醫(yī)院加入；2017年10月，澧縣人民醫(yī)院加入。

在集團(tuán)內(nèi)部，湖南省人民醫(yī)院積極開(kāi)發(fā)遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)的各項(xiàng)功能。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2018年開(kāi)展遠(yuǎn)程會(huì)診9000余例（包括遠(yuǎn)程心電會(huì)診、遠(yuǎn)程影像會(huì)診、遠(yuǎn)程病理會(huì)診、臨床病例會(huì)診）；開(kāi)展遠(yuǎn)程教育培訓(xùn)30余場(chǎng)，并且打造了兒科系統(tǒng)化培訓(xùn)課程；開(kāi)展遠(yuǎn)程手術(shù)直播30余臺(tái)，累計(jì)觀(guān)看人次達(dá)到1萬(wàn)余人次。

目前來(lái)看，集團(tuán)化產(chǎn)生了三個(gè)效果：首先是高層認(rèn)識(shí)，充分認(rèn)同，集團(tuán)內(nèi)成員單位、衛(wèi)生行政主管部門(mén)、當(dāng)?shù)卣畬?duì)合作目標(biāo)、模式進(jìn)行充分溝通并高度認(rèn)可，是合作成功的先決條件；其次是清晰診斷、有的放矢，對(duì)合作醫(yī)院在管理、人才、學(xué)科等進(jìn)行全面深度調(diào)研，準(zhǔn)確把脈存在的問(wèn)題，確定解決的策略，并制定時(shí)間進(jìn)度表和任務(wù)分解表，有的放矢，穩(wěn)步推進(jìn)；再次是造血為主、輸血為輔，注重先進(jìn)的理念和文化植入，改變“等著派人來(lái)做”的被動(dòng)思維為“爭(zhēng)著派人去學(xué)”的主動(dòng)狀態(tài)，短期的“輸血”主要以解決緊急需要，持續(xù)地“造血”培育真正留得下的團(tuán)隊(duì)。

李寧寧：關(guān)于分級(jí)診療的五點(diǎn)建議

分級(jí)診療政策如今面臨諸多難點(diǎn)，例如基層優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源緊缺、社區(qū)首診制剛性不足、體制機(jī)制的硬約束、機(jī)構(gòu)功能定位不清、信息系統(tǒng)未實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通等。對(duì)于公立醫(yī)院，缺乏有效的補(bǔ)償機(jī)制，受利益驅(qū)動(dòng)而不愿分流一些患者到基層就醫(yī)；對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，對(duì)分級(jí)診療制度內(nèi)涵的認(rèn)識(shí)不足，缺乏落實(shí)社區(qū)首診和有序轉(zhuǎn)診的主動(dòng)性。

分級(jí)診療模式須圍繞解決兩個(gè)方面的問(wèn)題展開(kāi)：一方面是優(yōu)化供給，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)資源，特別是優(yōu)質(zhì)資源配置的優(yōu)化，并提升已配置資源的利用效率；另一方面是引導(dǎo)需求，讓基本醫(yī)療服務(wù)需求在最適宜的供給主體實(shí)現(xiàn)可及性最優(yōu)。

國(guó)外分級(jí)診療有四點(diǎn)可供借鑒：一是高素質(zhì)的能夠確保服務(wù)質(zhì)量的“守門(mén)人”進(jìn)行首診；二是利用醫(yī)保支付方式形成費(fèi)用約束倒逼機(jī)制，將患者控制在基層；三是出臺(tái)包括立法在內(nèi)的政策法規(guī)；四是利用信息手段，提供技術(shù)支撐。

因此，給我國(guó)推進(jìn)分級(jí)診療政策的五點(diǎn)建議為：補(bǔ)基層的人才短板，多渠道、多形式培養(yǎng)基層全科醫(yī)生；建立醫(yī)療聯(lián)合體，調(diào)動(dòng)上下雙向轉(zhuǎn)診的積極性；完善區(qū)域醫(yī)療信息系統(tǒng)建設(shè)，為分級(jí)診療提供信息支持；推進(jìn)家庭醫(yī)生式服務(wù)，在政策和支付手段上引導(dǎo)首診在基層；充分發(fā)揮公立大醫(yī)院的社會(huì)責(zé)任，加大衛(wèi)生支農(nóng)和幫扶社區(qū)的力度。

胡瑞榮：大力推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)

分級(jí)診療要實(shí)現(xiàn)4個(gè)分開(kāi)：區(qū)域分開(kāi)，以區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)為重點(diǎn)，減少患者跨區(qū)域流動(dòng)；城鄉(xiāng)分開(kāi)，以縣醫(yī)院能力建設(shè)為核心，解決農(nóng)村居民看病就醫(yī)問(wèn)題；上下分開(kāi)，以重大疾病單病種管理為重點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)上下聯(lián)動(dòng)的連續(xù)性診療服務(wù)；急慢分開(kāi)，以三級(jí)醫(yī)院日間服務(wù)為重點(diǎn)，形成急慢分治模式。因而，醫(yī)聯(lián)體在其中起著關(guān)鍵作用。

目前，我國(guó)有四種成熟的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)模式：城市醫(yī)療集團(tuán)，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉和區(qū)域內(nèi)資源共享；縣域醫(yī)共體，實(shí)行縣鄉(xiāng)村一體化管理，構(gòu)建三級(jí)聯(lián)動(dòng)的縣域醫(yī)療服務(wù)體系；遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，覆蓋范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，促進(jìn)基層能力提升；專(zhuān)科聯(lián)盟，能有效補(bǔ)齊薄弱學(xué)科短板。

作為衛(wèi)生主管部門(mén)，建議以組建城市醫(yī)療集團(tuán)和縣域醫(yī)共體為主，主要發(fā)揮地市級(jí)醫(yī)院和縣醫(yī)院的牽頭作用；組建專(zhuān)科聯(lián)盟和遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，要充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性，重點(diǎn)發(fā)揮國(guó)家級(jí)和省級(jí)醫(yī)院專(zhuān)科優(yōu)勢(shì)，輻射和帶動(dòng)區(qū)域內(nèi)、區(qū)域間醫(yī)療服務(wù)能力提升和醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化；要將社會(huì)力量舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)聯(lián)體，對(duì)于具備條件的社會(huì)力量舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也可以牽頭組建醫(yī)聯(lián)體。此外，還應(yīng)建立與醫(yī)聯(lián)體相適應(yīng)的績(jī)效考核指標(biāo)體系，例如醫(yī)聯(lián)體綜合績(jī)效考核、配套政策落實(shí)情況考核等。

苗擁軍：用優(yōu)質(zhì)的產(chǎn)品服務(wù)臨床

安圖生物創(chuàng)立于1998年，專(zhuān)注于體外診斷試劑和儀器的研發(fā)、制造、整合及服務(wù)，產(chǎn)品涵蓋免疫診斷、微生物檢測(cè)、生化診斷等領(lǐng)域，能夠?yàn)獒t(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室提供全面的產(chǎn)品解決方案和整體服務(wù)。安圖生物秉持“致力于醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室技術(shù)的普及和提高，為人類(lèi)健康服務(wù)”的企業(yè)宗旨，努力為醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室提供性能價(jià)格比、品質(zhì)價(jià)格比更優(yōu)的產(chǎn)品與服務(wù)。

檢驗(yàn)是醫(yī)生的眼睛，精準(zhǔn)檢測(cè)是節(jié)省醫(yī)療成本的重要手段。安圖生物儀器研發(fā)生產(chǎn)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的質(zhì)量控制。安圖生物自主研發(fā)共獲得440個(gè)生產(chǎn)注冊(cè)文號(hào)，其中免疫試劑205項(xiàng)，生化試劑138項(xiàng)；微生物產(chǎn)品88項(xiàng)，是目前IVD產(chǎn)業(yè)中項(xiàng)目最豐富的企業(yè)。同時(shí)，安圖生物合作共建平臺(tái)目前可以提供1400多項(xiàng)產(chǎn)品，數(shù)量還在不斷增加中。

安圖標(biāo)源公司實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制軟件BiQAS（BioyuanintelligentQualityAssessmentSystem;BiQAS）是一款基于“大數(shù)據(jù)+云技術(shù)”醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理的移動(dòng)互聯(lián)平臺(tái)，具有室間質(zhì)評(píng)、室內(nèi)質(zhì)控、室內(nèi)質(zhì)控室間化、飛行檢查、ISO15189性能驗(yàn)證等功能，提供了質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)傳輸、質(zhì)控方案建立、失控管理、數(shù)據(jù)分析的人機(jī)友好解決方案，為檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)提供技術(shù)支持，助力分級(jí)診療。

林漢群：“羅湖模式”經(jīng)驗(yàn)談

2016年11月，在經(jīng)濟(jì)座談會(huì)上，李克強(qiáng)總理為“羅湖模式”點(diǎn)贊。2017年9月2日，時(shí)任劉延?xùn)|副總理為“羅湖模式”作批示，肯定羅湖醫(yī)改。提起分級(jí)診療的“羅湖模式”，業(yè)界都會(huì)豎起大拇指。在醫(yī)改的探索中，深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)通過(guò)組建唯一法人代表的醫(yī)院集團(tuán)、打造“基層檢查、醫(yī)院診斷”模式、提高社康中心診斷水平、建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、以健康效果為導(dǎo)向的醫(yī)保支付方式改革等多種方案措施，助力分級(jí)診療，成為業(yè)界標(biāo)桿。

例如，在做實(shí)、做強(qiáng)、做大、做優(yōu)社康中心方面，區(qū)政府加大財(cái)政投入，使社康中心就醫(yī)環(huán)境改善，通過(guò)租賃、轉(zhuǎn)型、升級(jí)改造等方式，完成9家區(qū)域社康中心建設(shè)。集團(tuán)持續(xù)招聘優(yōu)秀全科醫(yī)生，聘請(qǐng)澳大利亞、古巴、丹麥等國(guó)外全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)家，建立專(zhuān)科醫(yī)生工作室，為群眾提供基本服務(wù)包、個(gè)性化服務(wù)包和單位整體服務(wù)包等服務(wù)。其功能社康站更是入駐學(xué)校、企業(yè)、機(jī)關(guān)事業(yè)單位、宗教活動(dòng)場(chǎng)所、拘留所等特殊地點(diǎn)，滿(mǎn)足患者多元化、多層次的健康需求。

“羅湖模式”之所以取得成功，總結(jié)有以下四點(diǎn)：一是以人民健康為核心；二是整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，大醫(yī)院與基層醫(yī)院必須利益綁定，而且要讓人民少生病、少住院、少負(fù)擔(dān)，看好病；三是醫(yī)療保險(xiǎn)必須轉(zhuǎn)向保健康；四是提高醫(yī)生待遇是醫(yī)改成功的保障。

李鳳壘：郡縣治，天下安

作為縣級(jí)醫(yī)院，在分級(jí)診療醫(yī)改政策執(zhí)行中不能僅僅做參與者，而要做推動(dòng)者。為此，河南省滑縣人民醫(yī)院專(zhuān)門(mén)成立了醫(yī)共體，聘用北京大學(xué)腫瘤中心滑縣監(jiān)測(cè)站主任為顧問(wèn)，并選派兩個(gè)臨床科室主任擔(dān)任鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)。

通過(guò)醫(yī)共體，醫(yī)院為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院免費(fèi)配置心電圖機(jī)、鋪設(shè)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，并開(kāi)展了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和義診、巡診等活動(dòng)，為老百姓健康體檢、健康咨詢(xún)、診療用藥指導(dǎo)等，讓老百姓在村里得到縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各科主任的診療，惠及百姓。

2018年2月3日，滑縣人民醫(yī)院與北京名院專(zhuān)家團(tuán)強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，隆重舉行簽約掛牌儀式，攜手破解老百姓“看大病難，看大病貴”問(wèn)題。同時(shí)，北京名院專(zhuān)家團(tuán)每周到滑縣人民醫(yī)院坐診、手術(shù)、查房、講學(xué)等，開(kāi)展幫、教、帶，截止到11月底，共有134名專(zhuān)家來(lái)到滑縣，直接受益患者達(dá)6700余人。

為了加強(qiáng)急救水平，金匯通航空中120與滑縣120急救指揮中心、滑縣人民醫(yī)院等院前急救單位全面合作，構(gòu)建起一個(gè)覆蓋滑縣地區(qū)，乃至全國(guó)的立體化、專(zhuān)業(yè)化的“空、地”醫(yī)療救援網(wǎng)絡(luò)。

俗話(huà)說(shuō)“郡縣治，天下安”，縣域醫(yī)療能力提升才是分級(jí)診療的關(guān)鍵。2017年，滑縣人民醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了門(mén)診滿(mǎn)意度≥96.21%，住院滿(mǎn)意度≥97.26%，出院患者隨訪(fǎng)滿(mǎn)意≥96.07%，2015—2017年，縣域外轉(zhuǎn)率逐漸下降。