籌謀大健康時(shí)代

“以治病為中心”到“以健康為中心”不再是一句口號(hào)。

大健康時(shí)代，公立醫(yī)院改革也越來越多地聚焦在以人為本、以健康為中心的整合型醫(yī)療服務(wù)體系構(gòu)建上。從過去關(guān)注提升個(gè)體效率，向提升系統(tǒng)的整體效率轉(zhuǎn)變，從只關(guān)注醫(yī)療，向同時(shí)關(guān)注體系中的上下游轉(zhuǎn)變。這是第十二屆中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)年會(huì)“衛(wèi)健委時(shí)代公立醫(yī)院改革藍(lán)圖”論壇上專家們所探討的核心。

醫(yī)聯(lián)體進(jìn)入“緊密”時(shí)代

談起醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，專家們談的都是如何讓醫(yī)聯(lián)體更緊密。

山西省衛(wèi)生健康委副主任馮立忠介紹了山西省實(shí)施縣鄉(xiāng)一體化改革的經(jīng)驗(yàn)。該省重塑管理體制，打破醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相互獨(dú)立舊格局，將縣域醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)整合成一個(gè)獨(dú)立法人的醫(yī)療集團(tuán)，實(shí)行行政、人員、資金、業(yè)務(wù)、績(jī)效、藥械“六統(tǒng)一”管理，形成縣鄉(xiāng)一體、以鄉(xiāng)帶村、分工協(xié)作、三級(jí)聯(lián)動(dòng)、高效運(yùn)轉(zhuǎn)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新體系。

山西整合醫(yī)療集團(tuán)資源，組建人力資源、財(cái)務(wù)、醫(yī)保等管理中心，設(shè)立醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、放射影像、消毒供應(yīng)等業(yè)務(wù)中心，實(shí)行統(tǒng)一管理，資源共享，提高管理和資源利用效率。建立以公益性為導(dǎo)向的考核評(píng)價(jià)機(jī)制，考核結(jié)果與任期目標(biāo)、職工獎(jiǎng)懲、財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)保償付、薪酬總量掛鉤。集團(tuán)各單位獨(dú)立核算，有序競(jìng)爭(zhēng)。

山西的特色是，取消醫(yī)療集團(tuán)行政級(jí)別和領(lǐng)導(dǎo)職數(shù)限制，縣級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)編制由醫(yī)療集團(tuán)統(tǒng)一管理、統(tǒng)一使用、統(tǒng)一調(diào)配；醫(yī)療集團(tuán)對(duì)所需適宜人才自主招聘，按程序核準(zhǔn)備案。此外，山西還在薪酬分配、信息化、家庭醫(yī)生簽約等方面做了大膽探索。

湖北省衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管處處長(zhǎng)朱洪波對(duì)不同模式的醫(yī)聯(lián)體模式進(jìn)行了分析，他舉了一個(gè)城市醫(yī)療集團(tuán)——武漢市第五醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)的例子。漢陽(yáng)區(qū)政府將轄區(qū)內(nèi)7家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人、財(cái)、物交由武漢市第五醫(yī)院“直管”，形成了一家三級(jí)醫(yī)院加七家社區(qū)服務(wù)中心的醫(yī)療集團(tuán)，實(shí)現(xiàn)“人通、財(cái)通、醫(yī)通”。

另一個(gè)縣域醫(yī)療共同體案例中，當(dāng)陽(yáng)市成立市、縣兩級(jí)醫(yī)院管理委員會(huì)，衛(wèi)生行政部門行使醫(yī)管委辦公室職責(zé)，負(fù)責(zé)行業(yè)監(jiān)管與績(jī)效考核。以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭，整合各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室，組建包含中醫(yī)、婦幼和疾控在內(nèi)的縣域內(nèi)醫(yī)療共同體，實(shí)行行政、人員、財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)、績(jī)效、藥械六統(tǒng)一管理。醫(yī)共體成立監(jiān)事會(huì)和理事會(huì)，行使醫(yī)共體人事管理、機(jī)構(gòu)設(shè)置、收入分配、運(yùn)營(yíng)管理等自主權(quán)，采取“總額預(yù)算、按期支付、結(jié)余留用”的方式，將核定的醫(yī)?；鸾y(tǒng)一撥付給醫(yī)療共同體。

朱洪波透露，下一步，湖北將以推進(jìn)縣域醫(yī)共體為突破口，實(shí)現(xiàn)全省所有縣（市）均建立覆蓋縣、鄉(xiāng)、村一體化的緊密型醫(yī)共體；城市三級(jí)醫(yī)院與縣域醫(yī)共體牽頭單位信息互聯(lián)互通；部省屬醫(yī)院重點(diǎn)建設(shè)?？坡?lián)盟和遠(yuǎn)程醫(yī)療，落實(shí)對(duì)口幫扶項(xiàng)任務(wù)，確保被幫扶貧困縣縣級(jí)醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療全覆蓋；同時(shí)，推進(jìn)信息化建設(shè)，完善遠(yuǎn)程醫(yī)療中心、心電B超中心、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心、影像中心和病理中心的建設(shè)，實(shí)現(xiàn)“基層檢查、上級(jí)診斷”。

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的困惑

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是醫(yī)院在新型的公共治理框架下形成的政府、所有者代表與醫(yī)院之間責(zé)任和權(quán)利關(guān)系的一系列制度安排，包括宏觀層面的政府治理制度和微觀層面的醫(yī)院內(nèi)部管理制度，其目標(biāo)是建立起以產(chǎn)權(quán)清晰、權(quán)責(zé)明確、政事分開、管理科學(xué)為特征的醫(yī)院制度。

國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所研究員付強(qiáng)提出一個(gè)問題：現(xiàn)代醫(yī)院管理制度到底是一種怎樣的制度？是現(xiàn)代的醫(yī)院管理制度？是現(xiàn)代醫(yī)院的管理制度？還是現(xiàn)代醫(yī)院管理的制度？

付強(qiáng)認(rèn)為，當(dāng)前，中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)院治理機(jī)制變革中未能形成合力的多主體綜合治理飽受詬病，弊端凸顯。政府監(jiān)管責(zé)任定位不清，缺乏頂層機(jī)制設(shè)計(jì)，造成自身及其他監(jiān)管主體的監(jiān)管越位、錯(cuò)位、失位；性質(zhì)相同/相近監(jiān)管主體職能重疊，內(nèi)容沖突，操作互斥，基于爭(zhēng)奪話語(yǔ)權(quán)的標(biāo)準(zhǔn)多、評(píng)比（審、級(jí)、獎(jiǎng)）多，而基于改進(jìn)監(jiān)管的落實(shí)少、調(diào)研少；性質(zhì)不同主體為爭(zhēng)奪話語(yǔ)權(quán)，基于自身理解和利益實(shí)施管理，“限放、嚴(yán)管、不服”現(xiàn)象普遍，監(jiān)管者權(quán)威超越制度規(guī)則的權(quán)威，導(dǎo)致被監(jiān)管者不合理負(fù)擔(dān)和監(jiān)管摩擦成本沉重。

付強(qiáng)還指出，多因素制約使現(xiàn)代醫(yī)院綜合治理常陷左右為難之境地。依法監(jiān)管與專業(yè)管理不銜接、不聚焦，“兩層皮”；改革政策實(shí)踐探索創(chuàng)新與法律規(guī)范相對(duì)滯后矛盾突出；伴隨醫(yī)療服務(wù)模式由以“疾病-病人-健康”為中心轉(zhuǎn)變，以及醫(yī)療保健服務(wù)聯(lián)合供給模式探索，醫(yī)院治理走出醫(yī)療機(jī)構(gòu)的圍墻，延伸至社會(huì)和健康，現(xiàn)實(shí)醫(yī)院治理機(jī)制顯得力不從心；依法監(jiān)管以專職監(jiān)督隊(duì)伍為主，監(jiān)管頻次、力度往往與醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模級(jí)別成正比，社會(huì)參與與基層管理成“短板”；專業(yè)“含金量”不足，標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范理解存在分歧，監(jiān)管重點(diǎn)與醫(yī)改和醫(yī)療質(zhì)量安全管理重點(diǎn)關(guān)注與重要事項(xiàng)適配性差。

衛(wèi)健委時(shí)代，醫(yī)管制度安排的現(xiàn)代治理機(jī)制如何形成？

付強(qiáng)的答案是，立足最大限度提升已配置監(jiān)管資源的利用效率，充分發(fā)揮現(xiàn)有監(jiān)管機(jī)制和專業(yè)監(jiān)管力量的作用，本著精簡(jiǎn)、效能、共享的原則，通過填平補(bǔ)齊以健全、完善監(jiān)管能力的方式，打造適應(yīng)性時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量及安全監(jiān)管需要的綜合監(jiān)管隊(duì)伍。

鑒于衛(wèi)生健康管理部門與醫(yī)療保障管理部門在對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理范圍上高度重疊，以及當(dāng)前管理實(shí)踐中主要缺少承擔(dān)醫(yī)療保障管理部門對(duì)醫(yī)保資金籌集使用情況進(jìn)行專業(yè)管理任務(wù)的力量的現(xiàn)實(shí)，可在現(xiàn)有衛(wèi)生健康管理部門已有專業(yè)監(jiān)管體系和隊(duì)伍的基礎(chǔ)上，完善綜合治理制度機(jī)制，適當(dāng)補(bǔ)充具備醫(yī)保資金相關(guān)管理能力的人員建立綜合監(jiān)管隊(duì)伍，不再另行建立專門的監(jiān)管隊(duì)伍。

大醫(yī)院與大健康

國(guó)家組建衛(wèi)生健康委，體現(xiàn)了健康中國(guó)戰(zhàn)略在頂層設(shè)計(jì)上的實(shí)施，醫(yī)療衛(wèi)生工作將從以治病為中心轉(zhuǎn)向治療與預(yù)防結(jié)合的全周期健康管理為中心，強(qiáng)調(diào)“大健康”的構(gòu)想。在這樣的背景下，大型公立醫(yī)院該如何轉(zhuǎn)型？

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“大醫(yī)二院”）建立健康管理中心，“一站式”提供咨詢、檢查、評(píng)估、隨訪等健康管理，開展居民慢性病，如心腦血管疾病等的健康監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，并由醫(yī)院健康管理中心的專家針對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行專業(yè)評(píng)估，為居民提供健康生活的建議。

醫(yī)院建立健康教育學(xué)院，制定并向社會(huì)公布年度健康教育計(jì)劃，通過系統(tǒng)檢測(cè)-評(píng)估-精準(zhǔn)治療-康復(fù)護(hù)理等實(shí)現(xiàn)全生命周期健康管理；通過創(chuàng)新服務(wù)平臺(tái)，發(fā)揮自媒體優(yōu)勢(shì)，完善線上線下互動(dòng)教育；通過實(shí)現(xiàn)常態(tài)化健康入社區(qū)，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有效下沉。

大醫(yī)二院原院長(zhǎng)趙作偉表示，借由醫(yī)院內(nèi)部學(xué)科布局調(diào)整重構(gòu)契機(jī)，醫(yī)院將常見病、多發(fā)病科室各縮減一個(gè)單元，使慢病專家有更多的時(shí)間和精力投入健康關(guān)注和健康管理。此外，醫(yī)院在有線電視上開設(shè)“大醫(yī)二院健康管理頻道”，推出健康教育講堂，普及健康知識(shí)。居民可在該頻道了解最新醫(yī)療資訊、掌握健康知識(shí)，完成對(duì)自身健康狀況的管理，實(shí)現(xiàn)從“看電視”到“用電視”的轉(zhuǎn)變。

貴州省人民醫(yī)院院長(zhǎng)孫發(fā)介紹了醫(yī)院全面夯實(shí)全省基層醫(yī)療基礎(chǔ)的工作。

醫(yī)院創(chuàng)新性地實(shí)施“五個(gè)全面建成”，以信息化加快后發(fā)趕超：全面建成全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(含政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)體系；全面建成全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(含政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)規(guī)范化數(shù)字預(yù)防接種門診；全面建成全省縣級(jí)以上公立醫(yī)院統(tǒng)一預(yù)約掛號(hào)平臺(tái)；全面建成全省醫(yī)藥監(jiān)管平臺(tái)；全面建成省、市、縣人口健康信息基礎(chǔ)平臺(tái)。

醫(yī)院劃撥近80平方米場(chǎng)地作為專門的遠(yuǎn)程會(huì)診中心，并投入近30萬(wàn)元完成會(huì)診室裝修和配套設(shè)備。至2017年底，遠(yuǎn)程會(huì)診中心完成鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院遠(yuǎn)程醫(yī)療全覆蓋，初步形成遠(yuǎn)程手術(shù)指導(dǎo)、遠(yuǎn)程護(hù)理、遠(yuǎn)程教學(xué)全方位遠(yuǎn)程服務(wù)體系。目前正在積極籌建全省遠(yuǎn)程病理平臺(tái)、檢驗(yàn)中心，爭(zhēng)取打造貴州省醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)據(jù)中心。

2013年以來，貴州省人民醫(yī)院探索醫(yī)聯(lián)體管理模式，按照“合作、共贏、創(chuàng)新、發(fā)展”的理念，采取不同的幫扶模式，從醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)、技術(shù)指導(dǎo)等方面實(shí)施全方位立體式幫扶。2013年以來，免費(fèi)培訓(xùn)管理干部近2000余人次，受援縣醫(yī)院全部通過二甲評(píng)審。同時(shí)按照“院有重點(diǎn)、科有特色、人有專長(zhǎng)”的發(fā)展理念，幫助受援醫(yī)院開展技術(shù)創(chuàng)新，共開展各種適宜新技術(shù)1000余項(xiàng)。

青海省人民醫(yī)院率先組建省級(jí)區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，覆蓋10個(gè)地區(qū)的111家醫(yī)院，構(gòu)建檢驗(yàn)、影像、心電、病理診斷和血液凈化5個(gè)中心。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實(shí)行雙主任制、專家雙聘制，醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)合法化、勞務(wù)薪酬收入陽(yáng)光化。醫(yī)聯(lián)體開展遠(yuǎn)程醫(yī)療、會(huì)診、教學(xué)工作，形成輻射全省的O2O線上線下醫(yī)療服務(wù)。青海省人民醫(yī)院院長(zhǎng)吳世政表示，醫(yī)院的目標(biāo)是成立青藏高原精品流動(dòng)醫(yī)院，提供及時(shí)、流動(dòng)、便捷、入戶的醫(yī)療服務(wù)。

缺氧是醫(yī)學(xué)研究的核心，聚焦這一熱點(diǎn)，青海省人民醫(yī)院圍繞三大戰(zhàn)略目標(biāo)，激發(fā)了一大批醫(yī)學(xué)有志之才，共同致力于高原缺氧醫(yī)學(xué)研究。醫(yī)院成立高原醫(yī)學(xué)臨床研究中心，實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)與臨床研究的深度融合，促進(jìn)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)發(fā)展。醫(yī)院加入國(guó)家醫(yī)學(xué)聯(lián)盟，突出特色，加強(qiáng)呼吸病學(xué)、疼痛和腫瘤等學(xué)科建設(shè)，成為醫(yī)療、教學(xué)和科研共贏的先行區(qū)。

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“鄭大一附院”）副院長(zhǎng)茍建軍介紹了醫(yī)院學(xué)科建設(shè)與發(fā)展情況。該院在醫(yī)院層面對(duì)學(xué)科評(píng)估布局，優(yōu)先、重點(diǎn)發(fā)展一批學(xué)科，帶動(dòng)相互交叉滲透的學(xué)科群發(fā)展；學(xué)科層面由學(xué)科帶頭人定學(xué)科主題及具體方向，各學(xué)科根據(jù)社會(huì)需求和自身?xiàng)l件明確2～4個(gè)特色方向，避免學(xué)科方向重疊，并使其保持穩(wěn)定性、動(dòng)態(tài)性。

醫(yī)院注重按照社會(huì)需求和學(xué)科發(fā)展前景凝練學(xué)科亞專業(yè)，如將腎臟病學(xué)細(xì)分為危重腎臟病學(xué)、腎臟病臨床流行病學(xué)、腎臟病理學(xué)、血液凈化學(xué)、腎臟移植學(xué)、腎臟病營(yíng)養(yǎng)學(xué)、腎臟病免疫治療學(xué)、腎臟病護(hù)理學(xué)和老年腎臟病學(xué)等。

完善學(xué)科隊(duì)伍方面，醫(yī)院實(shí)行重點(diǎn)人才培養(yǎng)，從中高級(jí)職稱的中青年人員選拔人才苗子，定目標(biāo)、給任務(wù)、給資助、給壓力，強(qiáng)化品德和學(xué)術(shù)造就，使其成為專業(yè)學(xué)科帶頭人，掌握核心技術(shù)，跟上現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展步伐，始終保持大醫(yī)院的人才優(yōu)勢(shì)。

同時(shí)，優(yōu)化人才結(jié)構(gòu)，在醫(yī)院形成高、中、初檔次醫(yī)學(xué)人才互補(bǔ)的合理、穩(wěn)定的能級(jí)結(jié)構(gòu)，發(fā)揮醫(yī)院人才的最佳效果。加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作與配合，促進(jìn)多個(gè)人才團(tuán)隊(duì)之間的整合，提高醫(yī)院總體服務(wù)能力和醫(yī)療技術(shù)水平。

西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院院長(zhǎng)李亞軍帶來題為《現(xiàn)代醫(yī)院管理成功之三板斧》的演講。

“三板斧”具體為實(shí)施精細(xì)化管理、注重團(tuán)隊(duì)建設(shè)、關(guān)注患者就醫(yī)體驗(yàn)。醫(yī)院運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)院管理工具推行事前、事中、事后管理，構(gòu)建、完善質(zhì)控體系。團(tuán)隊(duì)建設(shè)方面，醫(yī)院弘揚(yáng)狼性文化，同時(shí)通過績(jī)效管理，激勵(lì)人才。對(duì)技術(shù)的追求，將醫(yī)學(xué)與人文撕裂，西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院關(guān)注患者就醫(yī)中的非醫(yī)療需求，通過醫(yī)院內(nèi)部人文管理理念的塑造與灌注，以及以人文管理為原點(diǎn)的流程再造，推進(jìn)以患者為中心的管理。

溫嶺市第一人民醫(yī)院以需求為導(dǎo)向，提供有溫度的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)院建立全國(guó)最大的門診大廳，門診設(shè)計(jì)凸顯文化氣質(zhì)，引入咖啡吧、書吧、肯德基，提升醫(yī)院品位。住院服務(wù)方面，醫(yī)院設(shè)立住院管理中心，針對(duì)手術(shù)室更衣室管理紊亂，建立手術(shù)室智慧更衣系統(tǒng)。

溫嶺市第一人民醫(yī)院院長(zhǎng)陳軍政介紹，醫(yī)院在學(xué)科建設(shè)中注重縱向細(xì)分和橫向共建，目前已建成心血管病學(xué)學(xué)科群、腦血管病診治學(xué)科群、急重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科群。醫(yī)院搭建質(zhì)量體系，建設(shè)質(zhì)控平臺(tái)，構(gòu)建了全院疑難病會(huì)診中心和不良事件上報(bào)、重危病人監(jiān)測(cè)、質(zhì)量安全指標(biāo)監(jiān)測(cè)三大平臺(tái)。