卒中茶后
——Fred Plum與意識(shí)障礙

張和

作者單位

California，92350 Director of Center for Neuroscience Research (NIH P01)，Loma Linda University；Full Professor in Physiology and Pharmacology，F(xiàn)ull Professor in Neurosurgery，Director of Neurosurgery Research Program，Loma Linda University；Tenured Professor in Physiology，Vice-Chair of Basic Sciences Department，Director of Physiology Program，Loma Linda University；Full Professor of Anesthesiology，F(xiàn)ull Professor of Neurology，F(xiàn)ull Professor of the Department of Anatomy and Pathology，Loma Linda University Medical Center

Fred Plum（1924-2010，圖1）是美國神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師，以研究意識(shí)障礙和昏迷而聞名天下，他的研究使意識(shí)障礙成為神經(jīng)內(nèi)科的范疇。

Plum對(duì)意識(shí)障礙的研究有三大貢獻(xiàn)：一是發(fā)現(xiàn)和命名了“閉鎖綜合征（locked-in syndrome）”；二是與蘇格蘭的神經(jīng)外科醫(yī)生Bryan Jennett（1926-2008）一起發(fā)現(xiàn)和命名了“持續(xù)性植物狀態(tài)（persistent vegetative state）”；三是挑戰(zhàn)了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，反對(duì)維持無自主意識(shí)的生命，支持“生前預(yù)囑（living will）”和“死亡權(quán)（right to die）”，影響了全世界的行醫(yī)準(zhǔn)則。

很多卒中患者都有意識(shí)障礙，所以Plum對(duì)卒中研究做出了重大貢獻(xiàn)?？梢哉f，從Plum開始，昏睡和昏迷成了神經(jīng)內(nèi)科癥狀的重要組成部分。

1966年P(guān)lum與多年好友Jerome B.Posner一起出版了《昏睡和昏迷的診斷》（Diagnosis of Stupor and Coma）一書（圖2），倆人一躍而起，鯉魚跳龍門，成為世界級(jí)昏迷研究專家。

在《昏睡和昏迷的診斷》一書中，Plum強(qiáng)調(diào)了昏迷患者快速床旁檢查的重要性，尤其是提出了臨床治療指南，確定哪些患者應(yīng)該手術(shù)治療，哪些患者需要保守治療。

同時(shí)在1966年，Plum書寫了歷史，發(fā)現(xiàn)和命名了“閉鎖綜合征”，用它來形容患者因?yàn)槿戆c瘓，只能動(dòng)眼而無法交流，表面上“意識(shí)障礙”而實(shí)際上意識(shí)清醒的特殊現(xiàn)象。

偉大的學(xué)者常常也是有才華的文人，能使用“閉鎖”一詞來形容上述病癥，顯示出Plum深厚的文學(xué)功底。

圖1 Fred Plum

圖2 《昏睡和昏迷的診斷》一書

宋代歐陽修（1007-1072）在《和圣俞春雨》一詩中也描繪了“閉鎖”：

“檐瓦蕭蕭雨勢疏，寂寥官舍與君俱。

身遭鎖閉如鸚鵡，病識(shí)陰晴似鵓鴣。”

歐陽修和Plum，心有靈犀，各有千秋。

與英國格拉斯哥大學(xué)（Glasgow University）的神經(jīng)外科醫(yī)生Bryan Jennett（圖3）合作，在1972年P(guān)lum又創(chuàng)造了“持續(xù)性植物狀態(tài)”一詞來形容嚴(yán)重腦損傷后，看起來似乎清醒的昏迷患者。

“持續(xù)性植物狀態(tài)”是患者看似清醒，實(shí)際上并無意識(shí)；而“閉鎖綜合征”則相反，患者看起來無意識(shí)而實(shí)際上清醒。黑與白，正與反，意識(shí)形態(tài)中的陰與陽，Plum慧眼識(shí)珠，妙筆生花。

正如清代龔自珍（1792-1841）《夜坐》所描述的：

“功高拜將成仙外，才盡回腸蕩氣中。

萬一禪關(guān)砉然破，美人如玉劍如虹。”

Plum生于美國，年少有為。在康奈爾大學(xué)（Cornell University）醫(yī)學(xué)院畢業(yè)6年后，1953年29歲的他出任西雅圖華盛頓大學(xué)（University of Washington）（圖4）神經(jīng)內(nèi)科的創(chuàng)科主任，也是華盛頓大學(xué)歷史上最年輕的神經(jīng)內(nèi)科主任。

“三十功名塵與土，八千里路云和月?！?/p>

圖3 Bryan Jennett

20世紀(jì)50年代，意識(shí)障礙和各種原因的癱瘓患者（包括小兒麻痹癥）不隸屬于任何專業(yè)科室，患者常死于呼吸衰竭。Plum擔(dān)任主任后，建立了呼吸中心（美國最早的重癥監(jiān)護(hù)病房之一），重點(diǎn)研究小兒麻痹癥的呼吸衰竭治療。

當(dāng)時(shí)很多同行認(rèn)為Plum是在浪費(fèi)時(shí)間，因?yàn)樾郝楸园Y治不好，患者常感覺生不如死，同行們推測患者搶救活過來后反而會(huì)恨Plum（事實(shí)上Plum救活的第一個(gè)小兒麻痹癥患者后來曾專門來感謝他）。

如上所述，當(dāng)時(shí)很多疾病尚無?？茪w屬，比如巴比妥過量是當(dāng)時(shí)患者昏迷的主要原因之一，患者多出現(xiàn)呼吸衰竭。因?yàn)镻lum研究呼吸衰竭，所以就開始把昏迷的患者收入到神經(jīng)內(nèi)科。同樣因?yàn)镻lum，除昏迷患者外，各種意識(shí)障礙患者都被收入到神經(jīng)內(nèi)科（圖5）。

現(xiàn)在回頭看，昏迷患者的最佳救治科室應(yīng)是神經(jīng)內(nèi)科，Plum的決定是正確的，他開創(chuàng)了意識(shí)障礙患者治療的先河。

大概因?yàn)樾郝楸园Y的傳播在1960年后基本上被控制了，此后Plum開始專攻昏迷和意識(shí)障礙研究，包括腦外傷、卒中、代謝障礙和藥物過量等。

在1960年，沒有影像檢查，沒有CT或MRI，所以診斷腦腫脹、意識(shí)障礙和腦死亡只能依賴于床旁檢查。雖然說巧婦難為無米之炊，但Plum的單純臨床診斷方法掀起了研究意識(shí)障礙的第一波浪潮。

圖4 華盛頓大學(xué)

圖5 Plum在神經(jīng)內(nèi)科救治昏迷患者

1962年P(guān)lum和他的弟子在Archives of Neurology雜志上發(fā)表文章，描述了腦占位性病變導(dǎo)致的腦干功能障礙。

1963年，39歲的Plum被請(qǐng)回紐約，接替他去世的導(dǎo)師Harold Wolff（1898-1962），出任康奈爾大學(xué)的神經(jīng)內(nèi)科創(chuàng)科主任。

美國加州大學(xué)爾灣分校綜合卒中和腦血管中心主任喻文貴教授（圖6）感嘆Plum在無神經(jīng)影像學(xué)的年代在意識(shí)障礙與昏迷方面做出的貢獻(xiàn)具有劃時(shí)代意義。

最令喻教授敬佩的是，Plum在完成住院醫(yī)師培訓(xùn)兩年后，離開神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生搖籃的紐約，應(yīng)聘去西雅圖華盛頓大學(xué)剛成立不久的醫(yī)學(xué)院做內(nèi)科的神經(jīng)系主任（division chief），成為當(dāng)年西雅圖唯一的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師。

山不在高，有仙則名；水不在深，有龍則靈。Plum如游龍入水，開天辟地。

喻教授認(rèn)為有這種勇氣創(chuàng)業(yè)的人，不愧為天才，這種勇氣也是年輕人要學(xué)習(xí)的。

美國南卡羅萊納醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)內(nèi)科的馮武威教授（圖7）說Plum是一名優(yōu)秀的醫(yī)師，對(duì)神經(jīng)內(nèi)科，尤其是昏迷的研究貢獻(xiàn)巨大，他的《昏睡和昏迷的診斷》一書在意識(shí)障礙領(lǐng)域有革命性的意義。

馮教授回顧了美國神經(jīng)內(nèi)科權(quán)威Marcus Raichle當(dāng)時(shí)的評(píng)論：“這本書首次把昏睡和昏迷劃入神經(jīng)內(nèi)科的范疇。”

《昏睡和昏迷的診斷》現(xiàn)在已經(jīng)是第四版，Plum的學(xué)生Clifford Saper和Nicholas Schiff已經(jīng)加入此書的編輯隊(duì)伍。

馮教授推薦《昏睡和昏迷的診斷》這本書應(yīng)該列為神經(jīng)內(nèi)科年輕醫(yī)師必讀書之一。

1975年美國出現(xiàn)了一件轟動(dòng)世界、改變醫(yī)學(xué)倫理的事件。一位21歲的女孩Karen Ann Quinlan（1954-1885，圖8）為減肥禁食了兩天，在聚會(huì)飲酒時(shí)服用安定后陷入昏迷。因?yàn)楹粑鼤和r(shí)間過長，Karen出現(xiàn)了不可逆腦損傷，呈持續(xù)性植物狀態(tài)，依賴呼吸機(jī)和鼻飼生存。

Karen是個(gè)私生子，出生后被Quinlan夫婦領(lǐng)養(yǎng)。因?yàn)獒t(yī)師拒絕了她養(yǎng)父母提出停止呼吸機(jī)的請(qǐng)求，她養(yǎng)父母把醫(yī)院告上法庭。于是全美開始了倫理與人權(quán)和監(jiān)護(hù)權(quán)的大論戰(zhàn)。

圖6 喻文貴教授

圖7 美國南卡羅萊納醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)內(nèi)科馮武威教授

圖8 Karen Ann Quinlan昏迷前（左圖）后（右圖）

停止呼吸機(jī)是謀殺還是安樂死？

停止呼吸機(jī)是法律問題還是醫(yī)學(xué)問題？

當(dāng)然，專門研究意識(shí)障礙的Plum要求出席作證，用醫(yī)學(xué)理論幫助解決法律問題。Plum支持對(duì)不可逆腦損傷患者停止“無意義”維持生命的治療。不知道是否是Plum的證詞起了作用，1976年法院推翻了上次判決，批準(zhǔn)停止了維持Karen生命的呼吸機(jī)。

不管Karen是什么結(jié)局，Plum堅(jiān)定地認(rèn)為患者有權(quán)選擇生死，治療不僅是對(duì)醫(yī)師的挑戰(zhàn)，同時(shí)也是患者的選擇。

Plum八歲時(shí)父親過世，十幾歲時(shí)妹妹Christine死于脊髓灰質(zhì)炎/小兒麻痹癥，妹妹的死激發(fā)了Plum專攻神經(jīng)內(nèi)科和小兒麻痹癥的決心。

1947年P(guān)lum獲得康奈爾大學(xué)醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。Plum在當(dāng)醫(yī)學(xué)生期間與Vincent du Vigneaud（1901-1978）一起發(fā)表了他的第一篇文章，Vigneaud在1955年榮獲諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。

在康奈爾大學(xué)神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師培訓(xùn)期間，Plum發(fā)表了多篇文章，研究小兒麻痹癥，尤其是呼吸衰竭。在1963年回到康奈爾大學(xué)之后，他開始研究腦代謝、腦脊液和腦血流在意識(shí)中的作用。當(dāng)時(shí)他年輕氣盛，為了學(xué)術(shù)，不惜以自身為實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?。比如?970年，Plum和他團(tuán)隊(duì)的幾個(gè)人以身實(shí)驗(yàn)，通過連續(xù)快速呼吸5個(gè)小時(shí)來研究過度換氣對(duì)腦的影響。他們發(fā)現(xiàn)腦的酸度，即氫離子濃度，影響腦循環(huán)。

在1974年，Plum同英國格拉斯哥大學(xué)的神經(jīng)外科醫(yī)師Bryan Jennett和Graham Teasdale（圖9）發(fā)明了格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS），通過動(dòng)眼、運(yùn)動(dòng)和語言表達(dá)來判斷患者的意識(shí)狀態(tài)。GCS極大促進(jìn)了腦損傷，尤其是腦外傷的研究，推動(dòng)了全世界神經(jīng)科學(xué)的發(fā)展。

有人評(píng)論說Plum打開了理解腦如何工作和意識(shí)障礙機(jī)理的通路，提出了治療昏迷的可能性。

“文章最怨隨人后，道德無多只本心”，這句詩尤其適用于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)。醫(yī)學(xué)水平提高了，很多嚴(yán)重腦損傷的患者可以生存了，持續(xù)性植物狀態(tài)和閉鎖綜合征的患者也越來越多了。從醫(yī)學(xué)角度又回到法律問題，Plum建議使用生前預(yù)囑來解決這個(gè)醫(yī)學(xué)和法律問題：正常健康人通過設(shè)立生前預(yù)囑來提前告訴醫(yī)師，當(dāng)他們昏迷后無法做決定時(shí)，是否做出搶救措施和需要什么樣的臨終治療。

圖9 Bryan Jennett（左）和Graham Teasdale（右）

圖10 美國總統(tǒng)尼克松

當(dāng)打開中美外交大門的美國總統(tǒng)尼克松（Richard Milhous Nixon，1913-1994，圖10）在1994年得了嚴(yán)重卒中過世時(shí)，Plum參與了治療。Plum稱贊尼克松所立的生前預(yù)囑指導(dǎo)了尼克松的救治過程，等于尼克松在健康時(shí)已經(jīng)決定了怎么結(jié)束他在危重時(shí)的生命。

“君子不立于危墻之下”，黑發(fā)人決定白發(fā)事，健康日斷定膏肓?xí)r。

Plum說尼克松的生前預(yù)囑展示了社會(huì)上層有尊嚴(yán)的人有能力提前決定，當(dāng)他們感到不能再領(lǐng)導(dǎo)，無力再貢獻(xiàn)，無法再加入社會(huì)時(shí)，他們可以決定終止自己的生命。

耳邊響起汪峰的《春天里》：“也許有一天，我老無所依，請(qǐng)把我留在，在那時(shí)光里?！?/p>

中國文化有待支持自身的生前預(yù)囑，但是我們不乏為后人做出類似安排的先例，比如劉備白帝城托孤（圖11），有人云：

“茂年逐鹿咤風(fēng)云，大統(tǒng)未酬情已曛。

白帝城中托阿斗，出師一表古今聞?！?/p>

只托付子女，不托付自己?！捌蛏懋?dāng)及強(qiáng)健時(shí)，顧我蹉跎已衰老。”

Plum呼吁，我們需要改變思想，因病而死不是意外，不是錯(cuò)誤，更不是失敗。年老和疾病的死亡是生命自然現(xiàn)象，是現(xiàn)實(shí)存在的。自主的體面的“死”，強(qiáng)于悲慘的、沒有自主意識(shí)、生活不能自理的延長心跳的“活”。死去活來由自己，不將生命系他人。

那什么是“有意義地活著”？Plum認(rèn)為：“人類生命是人類的自我認(rèn)知”。我們認(rèn)識(shí)到自我的存在和自我存在于世界之中，這就是意識(shí)。

我們常說的植物狀態(tài)是腦有基本的生存功能，如呼吸、循環(huán)和體溫，但是沒有自我意識(shí)。2006年Science上報(bào)道1例29歲的持續(xù)性植物狀態(tài)患者在MRI檢查中對(duì)簡單的問題產(chǎn)生了反應(yīng)，提示過去的持續(xù)性植物狀態(tài)診斷有局限性?？上lum已經(jīng)無力再迎接挑戰(zhàn)了。

除了科研，Plum熱愛教學(xué)，全力以赴支持有潛力的學(xué)者，但是他同時(shí)對(duì)學(xué)生們極其嚴(yán)格，經(jīng)常訓(xùn)得學(xué)生們當(dāng)眾出丑。

據(jù)說Plum常向?qū)W生們演示右半球卒中后出現(xiàn)的偏側(cè)空間忽視癥（neglect syndrome），患者表現(xiàn)出認(rèn)為自己左側(cè)好像不存在一樣。于是Plum站在患者面前，穿著一件沒有左袖子的白大褂，問患者是否發(fā)現(xiàn)有什么不尋常的事或缺少什么。然后他去掉右側(cè)袖子，放回左側(cè)袖子，再提問患者。這種患者只能發(fā)現(xiàn)右側(cè)缺少袖子（患者的左側(cè)）而對(duì)左側(cè)無袖視而不見。當(dāng)然，有些患者不知道應(yīng)該找什么，弄得笑話百出。有位患者沒有看袖子而是仔細(xì)觀察了Plum半天，然后說Plum臉上有個(gè)青春痘。

圖11 《三國演義》中白帝城托孤

在1986年，美國又出現(xiàn)一個(gè)生與死的難題，25歲的女孩Nancy Cruzan（1958-1990）在1983年一次車禍中昏迷，3年未醒。她的父母把醫(yī)院告上法庭要求拿掉胃飼管，讓她死去。法庭經(jīng)過8年的辯論，終于決定同意Nancy父母的要求，去掉胃飼管12天后，Nancy Cruzan死亡。Plum出庭作證，推動(dòng)了法庭的判決。

Cruzan（圖12右）審案在美國被稱為“死亡權(quán)”運(yùn)動(dòng)（圖12左）。法庭宣布：①任何有決定能力的成人都可以要求停止治療；②可以提前做出這種決定（生前預(yù)囑）；③可以委托代理人決定。

我有權(quán)去死，怎么了？

我們可以從這個(gè)法庭宣言中看到Plum的身影。

醫(yī)學(xué)的上層建筑是哲學(xué)、倫理學(xué)，是道德，是人生大道。Plum已經(jīng)領(lǐng)先走在這條人生大道上。在一般學(xué)者眼里，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)包括預(yù)防、治療和康復(fù)三部曲，而Plum加上了第四部：醫(yī)學(xué)倫理學(xué)。從知道什么病，怎么防，如何治，到“不治”，大道至簡。

大道朝天，各走一邊，你想保命，我欲升天。Plum是個(gè)弄潮兒。

圖12 Cruzan（圖右）和死亡權(quán)運(yùn)動(dòng)（圖左）

圖13 Plum創(chuàng)辦的Annals of Neurology

Plum一生發(fā)表了300多篇文章。1971年他開始擔(dān)任Archives of Neurology雜志的主編。1975年P(guān)lum因觀點(diǎn)不同從Archives of Neurology雜志辭職，創(chuàng)辦了Annals of Neurology雜志（圖13）并作為創(chuàng)刊主編直到1984年，現(xiàn)在Annals of Neurology是神經(jīng)內(nèi)科領(lǐng)域影響最大的雜志。

有人認(rèn)為Plum取得了一個(gè)學(xué)者應(yīng)有的三項(xiàng)成就：一是優(yōu)秀的臨床研究者，二是出色的臨床醫(yī)師，三是桃李滿天下的老師。

Plum曾任美國神經(jīng)內(nèi)科協(xié)會(huì)主席、神經(jīng)精神疾病研究協(xié)會(huì)主席、Harvey協(xié)會(huì)主席和腦血流代謝協(xié)會(huì)主席。有人說Plum是21世紀(jì)最重要和最博學(xué)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生之一，是集“出奇智慧、淵博知識(shí)和驚人演講能力”三者合一的綜合體。

“語不驚人死不休”，有人被他表揚(yáng)的笑容燦爛，有人被批評(píng)的淚流滿面，但是大家都同意Plum的觀點(diǎn)。

大概是物極必反，Plum老年時(shí)失去了他最為自豪的語言能力，后來又喪失智力，但是他仍然堅(jiān)持參加每周查房和會(huì)議。不知道他那時(shí)是否還有完整的自我意識(shí)？

2004年我在德國馬爾堡（Marburg）參加腦缺血藥理會(huì)議時(shí)第一次見到Plum，他個(gè)子不高，白發(fā)蒼蒼，沉默不語。當(dāng)時(shí)感覺他可能對(duì)我們失望了，大家天天講什么卒中的神經(jīng)保護(hù)，各種“驚人”的發(fā)現(xiàn)發(fā)表在雜志上，最后在臨床試驗(yàn)中都是無能為力，不了了之。

其實(shí)Plum在那時(shí)已沒有語言能力了。年輕時(shí)言語犀利，老了卻失去語言能力，真是人生難料。

Plum與Jean Houston結(jié)婚，生育了一女二子后離婚，后與Susan結(jié)婚。2010年，Plum死于“進(jìn)行性失語”，一種類似阿爾茨海默病的癡呆。Plum的最后8個(gè)月是在醫(yī)院里度過的，他沒有使用任何維持生命的機(jī)器，達(dá)到了他一生提倡的：“患者有權(quán)決定在尊嚴(yán)中死去的意境?！?/p>

“生當(dāng)作人杰，死亦為鬼雄”。Plum死了，神經(jīng)內(nèi)科的一個(gè)世紀(jì)結(jié)束了。Plum的很多學(xué)生成為了神經(jīng)內(nèi)科主任，他們帶領(lǐng)著神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)入下一個(gè)世紀(jì)。

“如果有一天，我悄然離去，請(qǐng)把我埋在，在這春天里”。

中國復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院神經(jīng)外科的胡錦教授（圖14）說大腦是生命的終極地帶，當(dāng)大腦受到嚴(yán)重的損傷時(shí)，人的意識(shí)將會(huì)被“禁錮”，不能夠?qū)ν獍l(fā)出聲音或肢體信號(hào)，患者仿佛是一個(gè)無法打開的“黑匣子”。

胡教授說意識(shí)障礙對(duì)于神經(jīng)外科醫(yī)生來說是最常見的臨床癥狀之一，Plum的開創(chuàng)性研究向我們展示“黑匣子”并非完全漆黑，被“禁錮”的靈魂仍有希望。Plum建立的診斷標(biāo)準(zhǔn)和方法至今仍然是意識(shí)障礙研究的圭臬。胡教授還指出，現(xiàn)在ICH和顱腦損傷的救治水平已經(jīng)提高，患者生存和昏迷復(fù)醒率增加。神經(jīng)影像學(xué)和神經(jīng)電生理開始揭開意識(shí)障礙神秘的面紗。有些“植物狀態(tài)”的患者治療后可達(dá)到“微小意識(shí)”狀態(tài)，甚至突破“禁錮”，最終蘇醒。

“沉舟側(cè)畔千帆過，病樹前頭萬木春?！?/p>

胡教授贊揚(yáng)Plum也是一位有社會(huì)責(zé)任感的學(xué)者，提倡人應(yīng)該有決定自己生死的權(quán)利，并且用法律來保障這種權(quán)利，實(shí)屬難能可貴。以史為鑒，胡教授鼓勵(lì)年輕醫(yī)生傳承Plum這種上下求索的精神，爭取打破“禁錮”，讓患者重獲靈魂自由。

圖14 復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院神經(jīng)外科胡錦教授

“當(dāng)你老了，頭發(fā)白了，睡意昏沉。當(dāng)你老了，走不動(dòng)了，回憶青春?！?/p>

Plum的座右銘：生命是為了生活，不是單純延長心跳地活著。

Plum常問的問題是“什么是有意識(shí)地活著？”

你知道嗎？我真的不知道。

送給Plum和我們每個(gè)人一首蘇東坡的《臨江仙》：

“夜飲東坡醒復(fù)醉，歸來仿佛三更。家童鼻息已雷鳴，敲門都不應(yīng)，倚杖聽江聲。

長恨此身非我有，何時(shí)忘卻營營。夜闌風(fēng)靜縠紋平，小舟從此逝，江海寄余生。”