核電廠預(yù)防人因失誤淺談

賈雷，張立強

（大亞灣核電運營管理有限責(zé)任公司，廣東 深圳 518000）

1 引言

核電廠是龐大且復(fù)雜的人機系統(tǒng)，人的可靠性對于核電廠的正常運營和核安全至關(guān)重要，如何減少人因失誤及其后果已成為核電運營企業(yè)不得不面對的課題，核電廠需要從頂層設(shè)計預(yù)防人因失誤的策略，形成縱深防御體系才能達到理想效果。預(yù)防人因失誤策略包含人因失誤理念、預(yù)防人因失誤目標(biāo)、人因管理機制、重大操作防人因、嚴(yán)重事故防人因、敏感設(shè)備防人因、專業(yè)人員防人因、減少和避免人因誘發(fā)因素等，它的建立可以指導(dǎo)核電廠人因管理工作重點和方向，并為人因績效持續(xù)提升奠定管理基礎(chǔ)。

圖1 核電廠預(yù)防人因失誤總體思路

2 人因失誤理念

人因失誤是正常的——人類的自然組成部分。人因失誤還可能因管理和領(lǐng)導(dǎo)實踐的沖突以及電站組織、程序和文化中的弱點而激發(fā)，并且不論電站設(shè)備如何高效運行，培訓(xùn)、監(jiān)督和程序如何完善，不論履行其職責(zé)的工人、工程師或管理人員如何優(yōu)秀，人因失誤總是存在。因此，為了改善和維持電站對人因失誤以及相關(guān)事件的抵抗力，非常有必要對人為活動進行深度防御。而建立相應(yīng)的人因失誤防御體系，首先就是要正確理解人因失誤理念。正確的人因失誤理念能夠幫我們客觀認(rèn)識人因失誤，特別是系統(tǒng)復(fù)雜、操作頻繁、核安全敏感的核電廠更要重視人因失誤理念的宣貫，并在人因管理中落實，人因失誤理念主要有以下5個方面：①人是容易犯錯的，即便是最優(yōu)秀的人也會犯錯誤；②易出錯情形是可預(yù)測的、可管理的及可預(yù)防的；③個人行為受組織管理和價值觀影響；④人們主要根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)、同事和下屬的鼓勵和心理強化獲得高水平績效；⑤應(yīng)用過去所吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)可避免將來的事件。

人因失誤理念揭示了人因失誤是客觀存在的，嚴(yán)重的人因失誤是可避免的，人因績效也是可以提升的，它為核電廠成功預(yù)防人因失誤指明了方向。核電廠的管理者理解并運用人因失誤理論是非常重要的，因為企業(yè)文化和管理政策與管理者本身的理念是密切相關(guān)的，任何違背人因失誤理論的管理必將導(dǎo)致適得其反的不利后果。

3 預(yù)防人因失誤目標(biāo)

核電廠高層要制定清晰的預(yù)防人因失誤管理目標(biāo)，管理目標(biāo)應(yīng)適應(yīng)核電廠整體管理現(xiàn)狀和未來發(fā)展方向，各單位和全體員工根據(jù)管理目標(biāo)要求制定各自的分目標(biāo)，并積極主動地設(shè)法實現(xiàn)這些目標(biāo)。核電廠高層還應(yīng)根據(jù)管理目標(biāo)制定相應(yīng)的激勵與考核管理辦法，以調(diào)動全體員工的積極性完成分目標(biāo)和總目標(biāo)。

4 人因管理機制

人因管理機制是核電廠人因管理的具體方法和制度，規(guī)范電廠人因管理相關(guān)的工作，保證相關(guān)資源的投入，人因管理機制包括以下內(nèi)容：

①建立誠信透明文化，提倡人因事件透明、主動匯報人因異常；

②建立與預(yù)防人因失誤管理目標(biāo)相適應(yīng)的人因事件分級制度；

③建立低門檻的經(jīng)驗反饋制度；

④建立事件調(diào)查與分析制度；

⑤建立人員行為規(guī)范研究與訓(xùn)練制度；

⑥建立人員行為獎懲與人因績效制度；

⑦建立人因狀態(tài)監(jiān)督與趨勢分析制度。

人因管理機制應(yīng)符合人因失誤理論客觀規(guī)律，充分暴露已有的人因風(fēng)險和特點，持續(xù)跟蹤分析人因狀態(tài)趨勢，全面利用內(nèi)外部經(jīng)驗反饋信息，有針對性及時防范潛在的人因風(fēng)險。

5 重大操作防人因

核電廠預(yù)防人因失誤是分層級的，需要投入更多的力量去預(yù)防對核安全、重大設(shè)備等有重要影響操作的人因失誤，達到人因管理精準(zhǔn)和高效要求。對于這類操作要以嚴(yán)防死守的態(tài)度強化防人因管理，例如，必須要求工前會、監(jiān)護操作、使用程序、經(jīng)驗反饋、制定預(yù)案、工后會等，確保操作一次正確，而不至于造成無法逆轉(zhuǎn)的后果。

6 嚴(yán)重事故防人因

縱觀核電發(fā)展史上幾次重大核事故，人因失誤總是起著推波助瀾的作用，因此核電廠嚴(yán)重事故下的防人因必須得到足夠重視。嚴(yán)重事故情景盡管在培訓(xùn)中有針對性訓(xùn)練，但實際情況可能比培訓(xùn)場景復(fù)雜的多，疊加的人因失誤可能會導(dǎo)致無法預(yù)知的后果。嚴(yán)重事故下至少應(yīng)當(dāng)考慮操縱員的干預(yù)操作、操縱員與外單位溝通協(xié)調(diào)、應(yīng)急響應(yīng)、放射性釋放控制、嚴(yán)重事故下的決策等這些方面的人因失誤預(yù)防，確保事故能夠得到有效控制與緩解。

7 敏感設(shè)備防人因

核電廠中存在一些重要敏感設(shè)備，包括其輔助設(shè)備（如蒸發(fā)器給水調(diào)節(jié)閥、主泵電源系統(tǒng)、汽輪機保護系統(tǒng)、反應(yīng)堆保護系統(tǒng)等），它們的狀態(tài)良好與否決定著機組能否正常運行，保持這些設(shè)備良好的運行狀態(tài)是核電廠日常運營管理中的重中之重，因此，針對這些設(shè)備需要專門建立相應(yīng)的預(yù)防人因失誤管理辦法，避免人員誤操作、誤碰或經(jīng)驗不足導(dǎo)致的人因失誤，從而威脅到核電廠的穩(wěn)定運行。

8 專業(yè)人員防人因

核電廠系統(tǒng)、設(shè)備繁多，系統(tǒng)關(guān)聯(lián)復(fù)雜，設(shè)備可靠性要求高，因此，核電廠配置了多種專業(yè)人員以維持核電廠長期正常運營，各專業(yè)由于從事工種的不同防人因失誤特點也不盡相同，因此需要針對不同專業(yè)制定不同的防人因失誤標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)人因失誤特點，核電廠可以重點關(guān)注運行人員、機械維修人員、儀控維修人員、電氣維修人員、服務(wù)人員、技術(shù)支持人員、工程改造人員的人因預(yù)防，并以這些專業(yè)人員工作特點開展相應(yīng)的人員行為偏差研究和訓(xùn)練，開發(fā)簡潔適用的防人因失誤工具卡，強化正確工作行為，提高工作質(zhì)量。

觀察指導(dǎo)是核電廠防人因失誤的良好實踐，通過觀察指導(dǎo)可以向工作人員傳達正確的行為標(biāo)準(zhǔn)，糾正現(xiàn)場不規(guī)范的行為，了解現(xiàn)場工作人員行為狀態(tài)，有利于防人因失誤各種措施的真正落實。專業(yè)人員防人因失誤應(yīng)與觀察指導(dǎo)結(jié)合開展，以提高規(guī)范人員行為成效。

9 減少和避免人因誘發(fā)因素

人的天然屬性決定著其可靠性不是完美的，以人為本是人因管理的重要理念，減少和避免人因誘發(fā)因素，讓工作人員處于良好的精神與情緒狀態(tài)，在適宜的現(xiàn)場環(huán)境下，能夠提高其工作質(zhì)量，減少人員行為偏差。核電廠人因失誤主要誘發(fā)因素有：節(jié)假日前后人員狀態(tài)不佳、嘈雜的工作現(xiàn)場、復(fù)雜的管理規(guī)定、變更管理控制不完善、中斷工作無標(biāo)準(zhǔn)的復(fù)檢、重復(fù)性操作導(dǎo)致注意力下降、設(shè)備布局不符合人機功效學(xué)、程序結(jié)構(gòu)及描述與注釋不清晰等。項目負(fù)責(zé)人安排工作時，應(yīng)關(guān)注人因誘發(fā)因素導(dǎo)致的可能人因失誤，并在工作之前應(yīng)設(shè)法避免或采取額外的預(yù)防措施。

10 結(jié)語

由于核電廠系統(tǒng)、設(shè)備復(fù)雜性，核安全的特殊性，核電廠預(yù)防人因失誤，不是某個人某個專業(yè)就能解決的，需要全體員工掌握相關(guān)技能和知識，并配以足夠的資源投入，才能取得理想結(jié)果。核電廠預(yù)防人因失誤應(yīng)從上層管理進行設(shè)計、規(guī)范方案和制定目標(biāo)，成立體系化、層次化的預(yù)防人因失誤立體管控網(wǎng)絡(luò)，形成員工主動預(yù)防人因失誤的氛圍和文化。保護核安全，應(yīng)遵循人因失誤理念，從防人因的角度建立縱深防御體系。