益氣活血托毒法在肛瘺術(shù)后的臨床應(yīng)用研究

張愛(ài)明

江蘇省儀征市中醫(yī)院(儀征 211400)

肛瘺是肛腸科的一種常見(jiàn)病、多發(fā)病。在我國(guó)，其發(fā)病率接近 5%，國(guó)外則超過(guò) 10%[1]，而且，國(guó)內(nèi)外調(diào)查表明男性多于女性。多種因素可致肛瘺，如肛周膿腫、肛門(mén)裂反復(fù)感染、直腸肛門(mén)損傷等，會(huì)出現(xiàn)局部紅腫、疼痛、潰破流膿，淋漓不盡，甚至出現(xiàn)發(fā)熱、貧血等現(xiàn)象，反復(fù)發(fā)作易形成局部腔狀管道，甚者有惡變可能。通常其內(nèi)口多位于肛竇內(nèi)，瘺管穿過(guò)肛門(mén)直腸周?chē)M織，其外口位于肛周皮膚，膿性分泌物由外口流出。時(shí)常因外口閉合導(dǎo)致肛旁腫痛反復(fù)發(fā)作，破潰流膿血，經(jīng)久不愈。肛瘺是肛門(mén)直腸周?chē)g隙化膿性感染的慢性階段。手術(shù)是治療肛瘺最有效的治療方法，可祛除癥狀，達(dá)到根治，但由于個(gè)體差異、瘺管形成不同，手術(shù)方式多種多樣，但都有一定的局限性。特別是復(fù)雜性肛瘺，由于病變位置高，瘺管多且彎曲，常有深部死腔及支管存在，難以用單一的手術(shù)方式來(lái)解決，是肛腸科常見(jiàn)疑難病之一。且在術(shù)后受到腸內(nèi)外細(xì)菌污染，創(chuàng)面開(kāi)放，易出現(xiàn)創(chuàng)部感染、愈合緩慢甚至不愈合，肛門(mén)括約肌功能受損，嚴(yán)重影響患者的身體健康及生活質(zhì)量，增加患者痛苦[2-3]。特別是復(fù)雜性肛瘺，大多病程較長(zhǎng)，時(shí)間久，長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作潰破流膿或膿血，膿、血均為氣血化生，日久必耗傷氣血陰液，且加之手術(shù)，易致術(shù)后正氣不足，氣陰兩虛，血脈受損，局部創(chuàng)面紅腫疼痛，腐肉未清，滲出較多，愈合緩慢[4]。采用中藥內(nèi)服，辨證施治，對(duì)促進(jìn)創(chuàng)面愈合有著悠久的歷史，充分體現(xiàn)中醫(yī)中藥的特色和優(yōu)勢(shì)。因而對(duì)于肛瘺術(shù)后者，要積極采取措施促進(jìn)創(chuàng)面恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。我們?cè)诟丿浶g(shù)后常規(guī)西醫(yī)處理的基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)治療，如口服具有益氣活血托毒法的中藥，可縮短療程，加速創(chuàng)面愈合，減少感染發(fā)生率等。

資料與方法

1 一般資料 選擇我院自2014年1月至2017年12月收治的76例行肛瘺術(shù)者，所有患者均參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《ZY/T001.7-94中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》確診。排除患有其他肛管直腸疾病、嚴(yán)重肝腎疾病、精神疾病、有體質(zhì)過(guò)敏者及孕婦或哺乳期患者。按隨機(jī)數(shù)表法，將其隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組和觀察組，每組38例,其中低位單純性肛瘺各21例，低位復(fù)雜性肛瘺各10例，高位復(fù)雜性肛瘺各7例。對(duì)照組：男26例，女12例；年齡為19～44歲，平均年齡為(33.82±6.49)歲；病程為4-21個(gè)月，平均病程為(5.74±3.78)個(gè)月。觀察組：男28例，女10例；年齡為21～47歲，平均年齡為(33.97±6.08)歲；病程為5-22個(gè)月，平均病程為(5.98±4.37)個(gè)月。這兩組患者在性別、年齡、工作環(huán)境及生活習(xí)慣等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2 治療方法 兩組患者根據(jù)不同病情分別采用不同的手術(shù)治療方法，低位單純性肛瘺采用肛瘺切除術(shù)，低位復(fù)雜性肛瘺采用切開(kāi)聯(lián)合對(duì)口引流術(shù)，高位肛瘺采用肛瘺切開(kāi)聯(lián)合掛線術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用抗生素3-4 d，積極處理并發(fā)癥，便后創(chuàng)部以高錳酸鉀溶液(1：5000)或金玄痔科薰洗散外洗，稀碘伏棉球消毒后，用甲硝唑注射液或生理鹽水沖洗主支管道，創(chuàng)部涂抹龍珠軟膏并放置錫類(lèi)散油紗布，外層使用無(wú)菌紗布包扎固定,每天1～2次。觀察組：術(shù)后第3天加用口服具有益氣活血托毒法的愈創(chuàng)湯，組方為：生黃芪30 g，潞黨參、紫丹參、淮山藥各15 g，當(dāng)歸12 g，茯苓、炒白術(shù)各10 g，皂角刺、蒲公英、谷麥芽各15 g，生甘草6 g，水煎服，每日1劑，早晚分服。如有便秘者加玄參20 g，生地黃15 g，火麻仁10 g。小便不暢者加澤瀉、車(chē)前草各10 g。用法：沸水煎煮2次，共取藥液400 ml，早晚各取200 ml空腹溫服。

3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]治愈：患者不再有局部癥狀，如流膿、瘙癢、腫痛等消失，創(chuàng)面愈合良好，無(wú)潰瘍發(fā)生；顯效：患者局部癥狀治療前明顯緩解，有25%的創(chuàng)面未愈合，有較為新鮮的肉芽組織；有效：患者局部癥狀有緩解，有50%的創(chuàng)面未愈合，有較為新鮮的肉芽組織；無(wú)效：患者未愈合創(chuàng)面在75%以上，少數(shù)肉芽組織，癥狀緩解不明顯。創(chuàng)面愈合時(shí)間、便血消失時(shí)間、膿腐脫落時(shí)間；肛門(mén)功能，依據(jù) Wexner 計(jì)分法評(píng)定[6]，有5個(gè)維量，如生活方式改變、氣體、稀便、干便及需要襯墊，得分越低，肛門(mén)功能越好。

結(jié) 果

1 臨床指標(biāo)對(duì)比 由表1知，觀察組與對(duì)照組便血消失時(shí)間、膿腐脫落時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間對(duì)比，前者均明顯低于后者，相對(duì)比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2 臨床療效對(duì)比 由表2知，觀察組臨床療效有效率為94.74%明顯高于對(duì)照組78.95%，相對(duì)比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.3090，P=0.0173)。

表1 兩組臨床指標(biāo)對(duì)比(d)

3 兩組肛門(mén)功能對(duì)比 觀察組肛門(mén)功能評(píng)分總分為(2.17±0.75)分明顯低于對(duì)照組(4.19±0.75)分，相對(duì)比(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組患者臨床療效對(duì)比[例(%)]

表3 兩組肛門(mén)功能評(píng)分對(duì)比(分)

討 論

肛瘺在肛門(mén)直腸疾病中的發(fā)病率僅次于痔，青壯年易發(fā)。肛瘺一旦形成就難以自行消失，臨床治療以手術(shù)為主，保守對(duì)癥治療效果不明顯，容易復(fù)發(fā)。術(shù)中根據(jù)肛瘺的范圍，瘺管的深淺、走向及支管的分布、多少等，應(yīng)先確定內(nèi)口的位置和主管道的方位，分別采取切除縫合、切開(kāi)掛線、曠置、多切口隧道式引流等手術(shù)方式治療，在以保護(hù)肛門(mén)功能的前提下，盡可能徹底切除病灶并使引流通暢，減少對(duì)肛周組織及括約肌的損傷，防止肛門(mén)鎖狀畸形、肛門(mén)閉合不全溢液等并發(fā)癥。盡量減少?gòu)?fù)發(fā)率高、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、肛門(mén)括約功能減退、痛苦大等常見(jiàn)問(wèn)題發(fā)生。術(shù)中應(yīng)準(zhǔn)確找到并處理內(nèi)口，將瘺管全部切除或清除，保護(hù)好肛門(mén)括約肌。術(shù)后留下來(lái)的創(chuàng)口多為開(kāi)放性創(chuàng)面，切口應(yīng)保持引流通暢，換藥徹底，以免假性愈合，減少術(shù)后肛瘺復(fù)發(fā)，避免進(jìn)行再次手術(shù)。肛瘺術(shù)后易出現(xiàn)感染是由于局部神經(jīng)末梢暴露，創(chuàng)面組織微循環(huán)毛細(xì)血管淤滯阻塞，壞死組織液化物的排出，容易被異物感染刺激，如糞便、直腸分泌物及填塞物等污染；創(chuàng)面愈合延遲與術(shù)后血液循壞障礙、引流不暢(由術(shù)后創(chuàng)面水腫、肛門(mén)括約肌痙攣所致)、疼痛等有關(guān)，加上排便、創(chuàng)口引流等因素，都會(huì)在一定程度上影響創(chuàng)面愈合。西醫(yī)認(rèn)為這是機(jī)體應(yīng)答皮膚損傷所表現(xiàn)的一個(gè)復(fù)雜的生物學(xué)過(guò)程，西藥主要是運(yùn)用抗感染及表皮生長(zhǎng)因子等進(jìn)行治療，但對(duì)加速創(chuàng)口愈合并未見(jiàn)行之有效的方法。

《太平圣惠方》記載：“夫痔瘺者，由諸痔毒氣，結(jié)聚肛邊……穿穴之后，瘡口不合。時(shí)有膿血，腸頭腫疼，經(jīng)久不差，名痔瘺也”。本病多由肛癰潰后，余毒未盡，蘊(yùn)結(jié)不散，血行不暢，瘡口不合，日久成瘺。治當(dāng)清化濕毒，扶正祛邪，同時(shí)應(yīng)清除內(nèi)口，拔根塞源，水陸并進(jìn)，內(nèi)外兼治。中醫(yī)認(rèn)為肛瘺手術(shù)使經(jīng)脈、絡(luò)脈受損，阻滯局部經(jīng)絡(luò)之氣，影響血、氣運(yùn)行。由于手術(shù)中切開(kāi)瘺管，手術(shù)操作會(huì)對(duì)患者正常的肌肉組織產(chǎn)生不同程度的損害，術(shù)后疼痛劇烈，需要長(zhǎng)時(shí)間的恢復(fù)、愈合。因此尋找降低愈合時(shí)間、提高臨床療效的輔助治療方案具有十分重要的意義[7-8]。肛瘺術(shù)后難愈性創(chuàng)面已經(jīng)成為肛腸外科臨床難題之一[9]。因抗生素使用有嚴(yán)格的規(guī)范要求，且長(zhǎng)時(shí)間使用會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生較強(qiáng)的耐藥性，引起身體的菌群失調(diào)，對(duì)身體有百害而無(wú)一利，中藥調(diào)理已得到了越來(lái)越多人的認(rèn)可。中藥內(nèi)服根據(jù)外科"消、托、補(bǔ)"的原則，具體治療時(shí)應(yīng)在中醫(yī)辯證論治、整體觀的原則下，根據(jù)病程本階段應(yīng)以"補(bǔ)"為主要治療方法。因而要縮短創(chuàng)面恢復(fù)時(shí)間，需補(bǔ)氣托毒、活血化瘀，調(diào)理氣血運(yùn)行通暢，健脾和胃，使氣血生化有源，運(yùn)行有度。益氣活血托毒的愈創(chuàng)湯中，生黃芪、潞黨參、淮山藥、炒白術(shù)皆為益氣類(lèi)中藥，現(xiàn)代研究表明[10]此類(lèi)藥物可促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)，對(duì)創(chuàng)面微血管循環(huán)產(chǎn)生影響，加快新陳代謝，使創(chuàng)面愈合速度增快。其中黃芪甘溫，補(bǔ)氣升陽(yáng)，托毒生肌，能增強(qiáng)免疫功能，擴(kuò)張外周血管，改善微循環(huán)，抑制血小板聚集，具有抗菌作用。黨參補(bǔ)中益氣，生津養(yǎng)血，有調(diào)節(jié)胃腸功能，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，提高機(jī)體抗應(yīng)激能力?；瓷剿幰鏆怵B(yǎng)陰，生肌斂瘡，促進(jìn)瘡部愈合。白術(shù)健脾益氣，燥濕利水，有促進(jìn)造血功能，還有抗菌作用。現(xiàn)代藥理顯示[11]：白術(shù)可使機(jī)體對(duì)自由基的消除能力增加，使其對(duì)機(jī)體的損傷減少；還可保護(hù)細(xì)胞結(jié)構(gòu)、功能，使其免受損傷。當(dāng)歸、丹參有補(bǔ)血活血、祛瘀生新之功效，具有抗貧血、抗炎、改善微循環(huán)等作用。茯苓健脾滲濕，有增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，抗腫瘤、抗菌作用。皂角刺能通行經(jīng)絡(luò)，透膿潰堅(jiān)，拔毒外出。蒲公英清熱解毒，消癰散結(jié)。谷麥芽有消積健胃，促進(jìn)脾胃運(yùn)化功能。生甘草有補(bǔ)脾益氣、清熱解毒之功效。諸藥合用，共奏益氣活血，托毒生肌之功效。中藥內(nèi)服加坐浴與常規(guī)治療發(fā)揮協(xié)同作用，術(shù)后創(chuàng)口愈合更快，肛門(mén)局部功能改善效果更佳[12-14]。本組患者中，觀察組患者臨床有效率為94.74%明顯高于對(duì)照組78.95%。由此可知，肛瘺術(shù)后采用益氣活血托毒法者，術(shù)后大多數(shù)患者臨床癥狀減輕，在創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)功能恢復(fù)正常率等方面均明顯具有優(yōu)勢(shì)。在臨床治療中，臨床癥狀消失時(shí)間為判斷患者預(yù)后的重要指標(biāo)，大多數(shù)患者較為關(guān)注，本次研究中觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間為(11.39±4.09)d明顯短于對(duì)照組(19.84±5.17)d。暢立強(qiáng)在益氣活血托毒法對(duì)減少肛瘺術(shù)后創(chuàng)面瘢痕形成的臨床研究中顯示[15]，益氣活血托毒組創(chuàng)面愈合時(shí)間為(10.06±2.51)d，本次研究結(jié)果與之相符。由本次研究結(jié)果可知，益氣活血托毒法可縮短便血、膿腐脫落時(shí)間，還可縮小術(shù)后疤痕面積。肛門(mén)結(jié)構(gòu)功能影響排便、生活方式等，因而要盡可能對(duì)其進(jìn)行保護(hù)，本次研究中觀察組肛門(mén)結(jié)構(gòu)功能明顯優(yōu)于對(duì)照組，由此可知，肛瘺術(shù)后者采用益氣活血托毒法可有效減少對(duì)肛門(mén)結(jié)構(gòu)功能的損傷。

綜上所述，要有效的促進(jìn)肛瘺術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)，減少對(duì)肛門(mén)功能的損害，使患者恢復(fù)良好，不良反應(yīng)發(fā)生率低，且不易復(fù)發(fā)，在術(shù)后可給予益氣活血托毒法中藥口服，內(nèi)外兼治，收效甚堪，也值得我們?cè)谂R床上進(jìn)一步的推廣和研究。