消積止咳湯聯(lián)合推拿治療小兒食積咳嗽療效及對患兒血清炎性因子影響的研究*

李 欣，張 巍

河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院(鄭州450000)

小兒食積咳嗽是一種常見的肺系疾病，一般起病急，咳嗽以夜間、黎明加重為主，小兒正屬于生長發(fā)育，需求營養(yǎng)，但是消化吸收功能尚不完善，易導(dǎo)致飲食積滯，從而導(dǎo)致呼吸道感染等， 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為小兒食積咳嗽屬于上呼吸道感染，支氣管炎等，并伴有胃腸功能紊，對其治療主要為抗炎、抗感染、促進(jìn)胃腸動力等為主[1-2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為食積咳嗽屬于“咳嗽”范疇，其病因主要為小兒脾胃虛弱，喂食不當(dāng)，食積中脘，阻滯脾胃運(yùn)化日久化熱，受外感六淫邪氣，最終導(dǎo)致咳嗽的發(fā)生，現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)臨床表現(xiàn)主要分食積化熱、脾虛食積、陰虛火旺、氣陰兩虛等四種證型[3-4]，其中食積化熱主要以咳嗽、咳黃痰，不思飲食，口干舌燥喜飲涼水，脘腹脹滿且觸摸灼熱感，手足心熱，煩躁易怒，夜臥不安，大便酸臭、秘結(jié)難下，小便黃，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)或見食指紋紫等，筆者自擬消積止咳湯聯(lián)合中醫(yī)外治對小兒食積咳嗽、食積內(nèi)熱證取得具有良好的療效。

資料與方法

1 一般資料 選擇2016年2月至2018年2月在河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院兒科門診及住院就診患兒118例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組，治療組59例，對照組59例，入選年齡為2～11歲。對照組：男30例，女29例；平均年齡為(4.23±1.13)歲；病程為(2.93±0.95)d；咳嗽癥狀量表評分(4.13±1.65)分；中醫(yī)證候量表評分(23.07±7.67)分。治療組：男31例，女28例；平均年齡為(4.12±1.05)歲；病程(3.01±1.01)d；嗽癥狀量表評分(4.11±1.43)分；中醫(yī)證候量表評分(22.19±7.53)分。兩組在性別、年齡、咳嗽癥狀量表評分，中醫(yī)證候量表評分病程方面等基本方面未有統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。西醫(yī)診斷參考《實(shí)用兒科學(xué)》[5]中小兒急性支氣管炎以及消化功能紊亂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷參考《中醫(yī)兒科學(xué)》及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6-7]食積咳嗽食積內(nèi)熱證。納入者病程小于7 d；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于2～14歲；出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等嚴(yán)重不良反應(yīng)，不符合中醫(yī)食積內(nèi)熱型中醫(yī)辨證；病程大于7 d者；治療期間服用其他藥物或依從性差者。

2 治療方法 對照組給予自擬消積止咳湯口服，具體方藥山楂、萊菔子、神曲、半夏、陳皮、紫菀、百部、白前、桔梗各10 g，連翹、麻黃各6 g，生甘草3 g。若患者積滯較重，口氣臭穢，給予厚樸、大黃行氣導(dǎo)致，瀉熱通腑；若患者咳吐白痰較多，給予蒼術(shù)、白術(shù)燥濕健脾；若患者咳吐黃痰較多，給予瓜蔞、葦莖清熱化痰。

治療組在對照組基礎(chǔ)上給予消積化食止咳手法推拿聯(lián)合穴位敷貼治療，具體操作手法如下。①上肢(單側(cè))：清板門，施術(shù)者用手拇指撓側(cè)緣在大魚際平面往來推擦100次；清肺經(jīng)，自無名指掌面末節(jié)指紋起推至指尖100次；清大腸經(jīng)，施術(shù)者用手拇指撓側(cè)面沿患兒食指撓側(cè)緣自虎口直推至指尖100次；掐四橫紋，施術(shù)者以拇指重掐之四橫紋，然后揉捏稱為掐四橫紋5次；順運(yùn)內(nèi)八卦，施術(shù)者用拇指面自患兒手掌面的乾位向坎運(yùn)行至兌位100次；清天河水，施術(shù)者用食中二指指腹，沿前臂內(nèi)側(cè)正中由腕橫紋推至肘橫紋200次。②胸背部：分推擅中，施術(shù)者以兩拇指端自穴中向兩旁分推至乳頭，稱為分推膻中穴50次；分推肩腳骨，用兩拇指端分別自肩腳骨內(nèi)緣由上向下做分向推動，稱為分推肩腳骨50次；揉肺俞，施術(shù)者用兩拇指端揉之，稱揉肺俞100次；揉中院，用拇指或掌根按揉，稱揉中院50次；每次推拿時間約30 min，1次/d，連續(xù)7 d。并給予穴位敷貼，藥物組成：蒼術(shù)、清半夏各3 g，雞內(nèi)金5 g，白芥子、大黃、冰片各1 g，研為藥末，加麻油調(diào)成糊狀，敷貼于膻中、肺腧、脾腧、中脘四個穴位，時間2～4 h，1次/d，連續(xù)7 d。若觸摸患兒皮膚燒灼感可取下。

3 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 治療前后有效率：完全緩解(CR)：咳嗽、咳痰臨床癥狀、腹脹、腹痛體征基本消失；部分緩解(PR)：咳嗽、咳痰臨床癥狀、腹脹、腹痛體征部分消失；無效(NP)：咳嗽、咳痰臨床癥狀、腹脹、腹痛體征未消失甚至加重；CR加PR計算有效率。根據(jù)《中醫(yī)兒科學(xué)》與《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》制定中醫(yī)證候量表評分：分別統(tǒng)計治療前后咳嗽、咳痰、納差、便干、腹脹、嘔吐及苔厚膩分“無、輕度、中度、重度”四等級，分別記0、2、4、6分評價中醫(yī)證候量表評分；觀察兩組治療前后皮膚不良反應(yīng)。觀察治療前后血清炎性因子(TNF-α、IL-6、IL-10)與嗜酸性粒細(xì)胞(EOS)比值水平變化，在患兒治療前與治療后晨起抽取靜脈血進(jìn)行EOS檢測；用ELISA進(jìn)行血清TNF-α、IL-6、IL-10檢測。

結(jié) 果

1 兩組治療后緩解率比較 兩組治療后，治療組完全緩解率為57.6%，部分緩解率為33.9%；對照組完全緩解率為35.6%，部分緩解率為47.4%，兩組治療在緩解率經(jīng)秩和檢驗(yàn)(Z=-2.444，P<0.05)見表1。

表1 兩組治療后有效率比較[例(%)]

2 兩組治療后中醫(yī)證候量表咳嗽、咳痰、納差、便干、腹脹、嘔吐、苔厚膩積分對比 兩組治療后咳嗽癥狀、咳痰、納差、便干、腹脹、嘔吐、苔白膩癥狀對比(P<0.05)，表明自擬消積止咳湯聯(lián)合中醫(yī)外治比單純中藥口服治療小兒食積咳嗽食積內(nèi)熱證可明顯改善咳嗽癥狀及中醫(yī)證候量表積分，見表2。

3 兩組治療前后血清炎性因子 IL-6、IL-10、TNF-α與EOS水平變化，兩組治療后血清炎性因子(IL-6、IL-10、TNF-α)與EOS對比P<0.05，表明自擬消積止咳湯聯(lián)合中醫(yī)外治比單純中藥口服治療小兒食積咳嗽食積內(nèi)熱證可明顯降低血清炎性因子IL-6 、TNF-α，升高IL-10降低EOS比值，見表3。

表2 兩組治療后中醫(yī)癥候量表評分比較(分)

表3 兩組血清炎性因子與EOS比值水平變化

4 安全性 兩組在治療過程中口服中藥均未出現(xiàn)不適，治療組推拿未出現(xiàn)不適，穴位敷貼過程中5例患兒貼敷過程中出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、癢感，未做處理繼續(xù)給藥，屬二級安全，余54例患兒均未出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、灼熱、癢感、刺痛、水泡等不良反應(yīng)，屬一級安全。

討 論

食積咳嗽是小兒肺系與消化系統(tǒng)常見的癥狀，根據(jù)食積咳嗽癥狀屬中醫(yī)學(xué)“咳嗽”“傷食”范疇[8]，其病名首見于隋代巢元方《諸病源候論》：“宿食不消乃成食積”，病因?yàn)樾褐申幹申栔w，脾胃未充，父母飲食喂養(yǎng)不當(dāng)，停滯脾胃，脾失健運(yùn)，水谷精微運(yùn)化失常，痰液內(nèi)生，受外感風(fēng)邪入侵傷肺，食積咳嗽形成。該病本質(zhì)屬脾胃虧虛，食積內(nèi)滯，標(biāo)屬外感風(fēng)邪傷衛(wèi)；因此治療食積咳嗽不僅要使邪氣從肺出，并且要補(bǔ)脾消積，采用消積止咳推拿手法與穴位敷貼治療取得良好的效果，其中根據(jù)食積咳嗽(食積內(nèi)熱)腹脹、便干、煩躁、苔黃膩的臨床表現(xiàn)，病機(jī)本質(zhì)脾胃虧虛，食積內(nèi)積，日久化熱采用清板門、重掐四橫紋、清天河水、脾腧、中脘、膻中的手法，其中清板門具有健脾和胃，消食導(dǎo)滯，暢理氣機(jī)的作用，聯(lián)合重掐四橫紋、清天河水清熱解毒，調(diào)暢中焦氣機(jī)，除煩散瘀結(jié)；根據(jù)咳嗽、咳痰，肺衛(wèi)不固的臨床表現(xiàn)采用清肺經(jīng)、清大場經(jīng)、揉肺腧的透肺祛邪、止咳清熱化痰，并聯(lián)合順運(yùn)內(nèi)八卦順理三焦之氣，寬胸豁痰，消積化痰，導(dǎo)滯通便，治療原則為采用推、清、瀉、揉的推拿手法方式達(dá)到消積止咳，導(dǎo)滯清熱的目的。穴位敷貼主要由蒼術(shù)、雞內(nèi)金、清半夏、白芥子、大黃、冰片構(gòu)成，其中蒼術(shù)、清半夏、雞內(nèi)金為君，具有健脾燥濕、消積降氣化痰的作用，白芥子為臣具有豁痰利氣、鎮(zhèn)咳祛痰的作用，根據(jù)肺與大腸相表里，聯(lián)合大黃導(dǎo)滯祛積，散瘀結(jié)使肺氣從下而降，選取膻中、肺腧，寬胸理氣，祛痰鎮(zhèn)咳，脾腧、中脘行氣導(dǎo)滯，運(yùn)脾利濕，諸藥合用共奏消積化痰，降逆止咳的功效?，F(xiàn)代研究[9-13]發(fā)現(xiàn)白芥子提取物炒芥子醇具有很好的鎮(zhèn)咳祛痰作用；蒼術(shù)提取物β-桉葉醇具有促進(jìn)胃腸運(yùn)動的作用，改善脾虛功能狀態(tài)的作用；雞內(nèi)金具有顯著增強(qiáng)胃液分泌，增強(qiáng)胃動力，延長胃動力期并促進(jìn)胃排空及改善消化不良的作用；冰片作為引經(jīng)藥具有鎮(zhèn)靜止咳、透皮作用，引導(dǎo)其他藥物直達(dá)病灶與臟腑，并且現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)冰片貼胸引導(dǎo)藥物透皮吸收具有緩釋、長效等特點(diǎn)。并且現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)冰片貼胸引導(dǎo)藥物透皮吸收具有緩釋、長效等特點(diǎn)。消積止咳湯主要由山楂、萊菔子、神曲、半夏、陳皮、連翹、紫菀、百部、白前、麻黃、桔梗、生甘草12味藥組成，其中山楂、萊菔子、神曲健脾開胃、消食化滯的作用為君，半夏、陳皮健脾和胃消痞為臣，紫菀、百部、白前，麻黃消痰下氣止咳為佐，甘草調(diào)和諸藥為使，諸藥相合，共奏消食化積，理氣消痰，止咳平喘功效。

小兒食積咳嗽屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)急性支氣管炎范疇[14]，發(fā)病機(jī)制主要為小兒脾胃發(fā)育不完全，喂食不當(dāng)導(dǎo)致飲食積于胃，從而導(dǎo)致反酸、惡心、嘔吐等癥狀，進(jìn)而對食管周圍臨近鼻、咽、喉、氣管等產(chǎn)生刺激從而引起咳嗽、喘息等癥狀；或小兒飲食不當(dāng)，腸道機(jī)體免疫力下降，受細(xì)菌病毒等感染從而導(dǎo)致咳嗽，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對其治療主要為抗炎、抗感染、鎮(zhèn)咳，促進(jìn)胃動力等治療，不僅效果較差，而且大多家長不能接受，因此中醫(yī)治療具有良好的療效，穴位敷貼為河南中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院10余年的敷貼藥物，現(xiàn)代藥理研究[15]穴位敷貼藥物通過皮膚表面與皮膚深層的藥物濃度差，以被動擴(kuò)散的方式透過角質(zhì)層、真皮層、毛細(xì)血管，通過體循環(huán)到達(dá)靶位而發(fā)揮藥理效應(yīng)，聯(lián)合消積化滯推拿手法不僅達(dá)到健運(yùn)脾胃、降逆止咳的目的，兩種方法聯(lián)合不僅具有對患兒無副作用、安全可靠，而且成本低廉、治療時間短，為家庭和社會減輕了經(jīng)濟(jì)與精神負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)咳喘病理機(jī)制主要EOS、IL-6因子等多種細(xì)胞因子參與氣道炎性反應(yīng)，并且在氣道炎癥發(fā)生、發(fā)展、氣流阻塞、氣道重塑起重要作用，而白介素-10屬于一種抗炎因子，具有很強(qiáng)的抑制炎性反應(yīng)與增強(qiáng)免疫功能，主要存在于單核細(xì)胞與巨噬細(xì)胞，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)提高IL-10可以明顯緩解支氣管哮喘，因此減輕EOS、IL-6的水平及增加IL-10對支氣管哮喘具有重要意義。

總之，根據(jù)治療結(jié)果及臨床經(jīng)驗(yàn)分析，自擬消積止咳湯聯(lián)合中醫(yī)外治比單純中藥口服治療小兒食積咳嗽食積內(nèi)熱證確有良好療效，并且在癥狀完全緩解率，可以作為小兒食積咳嗽食積內(nèi)熱證的治療方法之一。